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子宮腺肌病治療現(xiàn)狀與展望

肖雁冰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 婦科，貴州 遵義563000)

[摘要]子宮腺肌病是婦科多發(fā)病，治療方法繁多。由于缺乏對(duì)病變程度分度和按分度選擇治療方案的思想，導(dǎo)致各種治療手段應(yīng)用的隨意性很大，沒(méi)有規(guī)范可循，如曼月樂(lè)、GnRH-a等的濫用。同時(shí)，也使子宮切除成為該病主要和最終治療手療手段。在腺肌病的治療中引入分度思想，結(jié)合各種方法的治療特點(diǎn)，就有可能實(shí)現(xiàn)子宮腺肌病分度治療和不切子宮的治療目的。

[關(guān)鍵詞]子宮腺肌??；分度；治療

子宮腺肌病是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率達(dá)女性人群的10%以上。該病以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為主要特點(diǎn)，伴有月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及不孕等，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，因而倍受業(yè)界關(guān)注。

1子宮腺肌病的概念及臨床類型

從病理的角度看，有活性的子宮內(nèi)膜(含子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì))進(jìn)入子宮肌層并生長(zhǎng)，多累及后壁，呈彌漫性，導(dǎo)致子宮均勻性增大，以前后徑增大明顯，故呈球形，此為彌漫性子宮腺肌病(adenomyosis,AMS)，腺肌病以此型最為常見(jiàn)；部分患者病灶呈局限性生長(zhǎng)，與子宮肌壁間肌瘤類似，但無(wú)明顯邊界，這種類型的腺肌病稱為子宮腺肌瘤(adenomyoma,AMA)。

2子宮腺肌病的治療現(xiàn)狀

2.1子宮腺肌病治療方法的類型由于腺肌病患者往往都存在經(jīng)量增多、痛經(jīng)明顯等癥狀[1-2]，故病人一般都會(huì)積極尋求治療。腺肌病的治療方法很多，歸納起來(lái)可分為兩類，一類是保守性治療，即保留子宮的各種治療方式，二類根治性治療，即手術(shù)切除子宮。

2.1.1保守性治療藥物治療、物理治療和保守性手術(shù)治療(局部病灶切除術(shù))是目前最常見(jiàn)的3種保守性治療方式。

2.1.1.1藥物治療臨床上治療腺肌病的常用藥物有促性腺激素釋放激素抑制劑(GnRH-a)、米非司酮、達(dá)那唑、孕三烯酮等，其中，以GnRH-a治療效果最好，其暫時(shí)的“化學(xué)性卵巢切除”作用，不但可明顯治療痛經(jīng)、經(jīng)量多等癥狀，而且可明顯降低CA125并縮小子宮體積[3-4]。但是，由于對(duì)性軸系統(tǒng)的強(qiáng)烈抑制，GnRH-a使用中病人常出現(xiàn)低雌激素癥狀，故不宜長(zhǎng)期使用；其次，停藥后復(fù)發(fā)一直是臨床未能解決的問(wèn)題；再者，GnRH-a價(jià)格過(guò)高，也影響了其在臨床的應(yīng)用。

2.1.1.2物理治療高強(qiáng)度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU)治療子宮腺肌病正逐漸展開(kāi)并取得了一定治療效果[5-6]。但是，由于技術(shù)本身的特點(diǎn)，HIFU治療也存在以下一些問(wèn)題：①治療的徹底性：由于多數(shù)患者病灶累及子宮肌壁全層(AMS)，且以后壁居多，當(dāng)對(duì)子宮后壁的病灶進(jìn)行HIFU輻照時(shí)，為了避免對(duì)直腸等鄰近器官可能造成的熱損傷，輻照時(shí)需要將HIFU焦點(diǎn)定位在子宮后壁漿膜層以內(nèi)約20 mm的位置，這就可能導(dǎo)致這個(gè)范圍內(nèi)的病灶組織被漏照而至治療不徹底。②病灶選擇性：對(duì)于子宮肌層厚度<30 mm的患者也不適于行HIUF治療，這是因?yàn)镠IFU的聲學(xué)焦域呈縱橢圓形，其縱徑長(zhǎng)約19 mm[7]，基于安全考慮，此部分病人不宜行HIFU輻照。同樣，對(duì)于病灶體積過(guò)大的患者，HIFU治療所需要的輻照能量會(huì)明顯增大、治療時(shí)間也相應(yīng)長(zhǎng)，容易導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，同時(shí)，由于治療時(shí)間長(zhǎng)，病人和治療大夫的依從性也會(huì)下降。③病人選擇：聲通道是指超聲波經(jīng)過(guò)的路徑，從下腹皮膚到子宮病灶的所有組織都可能對(duì)HIFU超聲波產(chǎn)生阻擋、吸收、散射等影響，因此，下腹瘢痕明顯者、過(guò)于肥胖者、子宮位置不佳者(極度后屈、左右偏移)、膀胱充盈不良者均不適于HIFU治療。故HIFU治療前需行定位，以明確病人是否適于HIFU治療。

2.1.1.3保留子宮的常見(jiàn)治療術(shù)式子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)(Uterine artery embolization, UAE)、宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)(transcervical resection of endometrium，TCRE)和子宮病灶切除術(shù)(resection of uterine lesion,RUL)為子宮肌腺肌病常見(jiàn)的保守治療術(shù)式。由于子宮的雙路供血特點(diǎn)，UAE的遠(yuǎn)期療效較差，加之UAE的費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大以及放射污染和重復(fù)性差等問(wèn)題[8-10]，限制了其在臨床的應(yīng)用。TCRE治療腺肌病的適應(yīng)性和治療效果均非常有限[11]，臨床極少采用。RUL一直被臨床用于治療AMA，一方面，由于腺肌病病灶通常難以切盡，尤其是病灶較大者，故復(fù)發(fā)不可避免；另一方面，由于腺肌病大部分為AMS，不適于傳統(tǒng)的RUL手術(shù)。

對(duì)于AMS，Nishida等描述了一種切除部分彌漫性病灶保留子宮的術(shù)式[12]，手術(shù)取得了一定的治療效果。但Nishida的方法仍只限于對(duì)肌壁部分病灶的切除，嚴(yán)格意義上講，是RUL在彌漫型腺肌病中的應(yīng)用。同時(shí)，由于缺乏有效的預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的措施，其遠(yuǎn)期療效并不理想，因而未被臨床認(rèn)可并推廣。

綜上所述，腺肌病的保守性治療均可能存在治療不徹底、易復(fù)發(fā)及依從性差等問(wèn)題，限制了保守性治療在臨床的應(yīng)用，從而使大部分腺肌病患者最終被迫行子宮切除。

2.1.2根治性治療 目前，對(duì)于病變嚴(yán)重的子宮腺肌病以及其他治療手段失敗的患者，全子宮或次全子宮切除術(shù)仍是最主要的治療方式。全子宮或次全子宮切除雖然可以徹底治療子宮腺肌病，但手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性[2，13]。同時(shí)，隨著婦女健康意識(shí)的增強(qiáng)、業(yè)界對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的完善和技術(shù)的進(jìn)步，治療疾病、保留子宮已成為該病患者的意愿和婦科臨床發(fā)展的需要。

研究表明，子宮是一個(gè)功能復(fù)雜的女性器官，概括起來(lái)，子宮具有以下幾方面的功能[14]：①形成月經(jīng)；②孕育胎兒及分娩；③維持盆底的正常解剖及功能；④內(nèi)分泌功能；⑤維持卵巢的正常血供及血液動(dòng)力學(xué)。研究表明，子宮切除可能破壞盆底的完整性，導(dǎo)致盆底功能障礙；同時(shí)，可能導(dǎo)致卵巢功能過(guò)早衰退，進(jìn)而引發(fā)情感及家庭方面的問(wèn)題[15-18]。此外，從腺肌病的本質(zhì)來(lái)看，該病是一種生育期特有的、呈良性經(jīng)過(guò)的激素依賴性疾病，只要能在這段時(shí)期通過(guò)某些技術(shù)手段，控制住疾病對(duì)病人造成的生理和心理創(chuàng)傷并防止疾病進(jìn)展，就可以保住子宮。

2.2IUS治療子宮腺肌病的機(jī)制“曼月樂(lè)”(左旋炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng),LNG-IUS, IUS)是一種新型長(zhǎng)效避孕用具，其研發(fā)的初始用途為女性避孕。近年來(lái)，有關(guān)IUS在非避孕領(lǐng)域應(yīng)用的相關(guān)研究正在興起并深入[19]。IUS置入子宮腔后，存放在垂直管中的左炔諾酮(52 mg/支)可定量釋放(20 μm/d)。研究表明，通過(guò)子宮腔內(nèi)放置IUS后，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)展以及復(fù)發(fā)有明顯的預(yù)防效果，同時(shí)，對(duì)病灶較小的子宮腺肌病患者具有一定的治療作用[20]。IUS的這些作用機(jī)制可能與其垂直管中所含左炔諾酮有關(guān)，左炔諾酮是很多種短效避孕藥的組成成分，是一種高效孕激素。當(dāng)IUS宮內(nèi)放置后，其內(nèi)所含的左炔諾酮可在子宮內(nèi)膜保持極高的濃度，并持續(xù)發(fā)揮作用，從而改變子宮內(nèi)膜的病理狀態(tài)[21]。根據(jù)郎景和院士的“在位子宮內(nèi)膜決定論”，這種已經(jīng)被改造過(guò)的子宮內(nèi)膜即使發(fā)生異位，也難以在異位處形成病變和引發(fā)相應(yīng)癥狀[22-23]?？赡苷沁@種機(jī)制，使IUS能有效預(yù)防子宮內(nèi)膜異癥的復(fù)發(fā)。

研究表明[24]，宮內(nèi)放置IUS能明顯縮小部分子宮腺肌病患者的病灶體積，其原因可能在于進(jìn)入子宮肌壁的內(nèi)膜組織在左炔諾酮作用下發(fā)生萎縮，進(jìn)而被機(jī)體吸收或子宮排除有關(guān)。但是，對(duì)于病變嚴(yán)重的腺肌病患者，IUS的這種效果并不明顯甚至無(wú)效[3-4]，究其原因，可能是由于宮內(nèi)放置IUS后，其有效成份(左炔諾酮)在內(nèi)膜與肌層存在一定的濃度差或濃度梯度所致，子宮肌層的濃度明顯低于內(nèi)膜[25]，這種現(xiàn)象提示，IUS治療子宮腺肌病可能存在病灶大小的選擇性。

進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)[26]，單純使用IUS宮內(nèi)放置治療子宮腺肌病時(shí)，當(dāng)肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑(maximum diameter, MD)為30～35 mm時(shí)，曼月樂(lè)能有效控制痛經(jīng)及減少經(jīng)量，但縮小子宮體積的效果不明顯；當(dāng)MD<30mm時(shí)，曼月樂(lè)對(duì)腺肌病有治療作用，即有效控制經(jīng)量、痛經(jīng)和病灶進(jìn)展；當(dāng)MD>35mm時(shí)，則無(wú)效，這個(gè)結(jié)果表明，IUS治療子宮腺肌病確實(shí)存在病灶大小的選擇性，無(wú)疑對(duì)曼月樂(lè)的臨床應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。

2.3GnRH-a治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀在腺肌病的保守性治療手段中，GnRH-a因用藥期間效果肯定一直倍受臨床青睞，但停藥后復(fù)發(fā)一直困擾并限制著其在臨床的應(yīng)用，GnRH-a的適應(yīng)癥人群、停藥后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等，都是臨床關(guān)注并需要解決的問(wèn)題。在一項(xiàng)GnRH-a聯(lián)合曼月樂(lè)治療子宮腺肌病的研究中，將腺肌病患者以MD大小分組，于月經(jīng)1～5日宮內(nèi)放置曼月樂(lè)，同時(shí)皮下注射GnRH-a(醋酸亮丙瑞林3.75 mg)，每28天注射1次，至MD降至30 mm后停藥，隨訪觀察疾病復(fù)發(fā)與MD值及患者年齡的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：GnRH-a聯(lián)合曼月樂(lè)治療子宮腺肌病是否復(fù)發(fā)與病變程度和患者年齡存在一定關(guān)系，易復(fù)發(fā)的因素為：MD值大于43.17±2.12 mm和患者年齡小于32.5±1.89歲[27]。

曼月樂(lè)、GnRH-a或兩者聯(lián)合治療腺肌病都存在病灶大小的選擇性，對(duì)于病灶(MD)大于45 mm的腺肌病患者，以曼月樂(lè)和GnRH-a為代表的臨床常用的保守性手段顯然難以達(dá)到治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，因而使這部分病人面臨子宮切除的可能，對(duì)這部分患者，肌壁大部切除-子宮重建術(shù)(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)聯(lián)合曼月樂(lè)已被證明是保留子宮、預(yù)防復(fù)發(fā)的可選方法，研究表明[28-29]，MURU適于沒(méi)有生育要求的所有腺肌病患者保留子宮的治療，MURU切除了子宮峽部以上、漿肌層以內(nèi)0.5～1 cm、粘膜層以外0.5～1 cm的肌層組織，肌壁厚度(MD)被縮小至30 mm以下，可使曼月樂(lè)有效發(fā)揮其預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，經(jīng)數(shù)百例患者的臨床驗(yàn)證，MURU是安全和有效的，迄今無(wú)復(fù)發(fā)病例。該方案尤其適用于GnRH-a/曼月樂(lè)難以奏效或其他治療方法失敗者，可以成為腺肌病患者保留子宮的最后屏障。但MURU畢竟是一種手術(shù)方式，且術(shù)后患者失去生育能力，建議僅用于重癥和無(wú)生育要求的患者。

3展望

子宮腺肌病的病變程度有輕有重，各種保守性治療的手段都存在一定的局限性，在治療時(shí)應(yīng)充分考慮到病變程度的輕重、病人的治療意愿和各種方法的特點(diǎn)選擇治療方案，才能達(dá)到治療疾病、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。因此，在子宮腺肌病的治療中，有必要像其它婦科疾病的治療一樣，引入分度或分期治療的思想，即根據(jù)病變程度的輕重選擇相應(yīng)的治療方案或措施，防止出現(xiàn)沒(méi)有病情輕重區(qū)別的非差異化治療。對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行分度和按分度選擇治療方案的意義在于：①避免沒(méi)有病變程度輕、重判斷標(biāo)準(zhǔn)的治療上的隨意性，進(jìn)而規(guī)范腺肌病的臨床治療；②避免某些方法如曼月樂(lè)、GnRH-a等使用不當(dāng)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或貽誤治療；③有利于客觀評(píng)價(jià)某種藥物或方法的治療效果；④有利于學(xué)術(shù)交流。

“珍愛(ài)器官，保護(hù)功能”已為越來(lái)越多的臨床大夫所認(rèn)知。子宮是婦女生活質(zhì)量得以保障的重要器官，子宮腺肌病是一種高發(fā)于女性生育期的、呈良性經(jīng)過(guò)的激素依賴性疾病，可以相信，隨著技術(shù)的進(jìn)步和認(rèn)識(shí)的提高，根據(jù)患者病變程度劃分輕重、差異化選擇治療方案、治療與預(yù)防復(fù)發(fā)并重的原則，就一定可以實(shí)現(xiàn)子宮腺肌病分度治療和不切子宮的治療目的，規(guī)范腺肌病的臨床治療，造福廣大腺肌病患者。

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[收稿2015-04-12;修回2015-05-18]

(編輯：譚秀榮)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究

Uterine adenomyosis treatment:current situation and prospect

XiaoYanbing

(Department of Gynaecology, Affiliate Hospital of Maternal and Child Health Care of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563000, China)

[Abstract]Uterine adenomyosis is a kind of frequently-occurring diseases in gynaecology, treatment method are various. However,due to lack of the idea for lesion severity and therapeutic schedule according to the grading for the disease, the applications of treatment method were randomness, and no standard to be followed in clinic, leading to the abuse of LNG-IUS and GnRH-a. Meanwhile, the hysterectomy becomes the main and final treatment method for this disease. Therefore, adopt the grading idea in the treatment of adenomyosis and combination with the characteristics of various treatment methods, could accomplish the purpose of treatment adenomyosis according to its grading and avoid to cut uterus.

[Key words]adenomyosis; grading; treatment

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中圖法分類號(hào)] R271.9 A

[文章編號(hào)]1000-2715(2015)03-0215-04

[通信作者]肖雁冰，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。貴州省遵義市婦幼保健院婦科主任、婦產(chǎn)科主任、婦產(chǎn)科教研室主任。貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常委；貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)常委；貴州省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家?guī)斐蓡T；《遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》編委；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無(wú)創(chuàng)醫(yī)學(xué)專委會(huì)委員。在國(guó)家級(jí)及省級(jí)刊物上發(fā)表論文60余篇。主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，科技部橫向課題1項(xiàng)，省市級(jí)6項(xiàng)。參編教材2部。獲國(guó)家發(fā)明專利4項(xiàng)。