梁德武，劉 紅，劉 鋒，杜蕓蕓，李 俠

(1.安康市婦幼保健院兒科，陜西 安康 725000；2.安康市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 安康 725000)

早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響及意義

梁德武1，劉 紅2，劉 鋒1，杜蕓蕓1，李 俠1

(1.安康市婦幼保健院兒科，陜西 安康 725000；2.安康市中心醫(yī)院新生兒科，陜西 安康 725000)

目的 探討并分析早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響及意義，為早產(chǎn)兒制定更為合理的營(yíng)養(yǎng)支持策略提供指導(dǎo)。方法 選取安康市婦幼保健院兒科2010年至2014年4月間收治的80例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，按時(shí)間順序?qū)?010年至2011年12月收治的40例患者作為對(duì)照組，將2012年至2014年4月收治的40例患者作為觀察組，對(duì)照組早產(chǎn)兒的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)采取保守方法，觀察組早產(chǎn)兒的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格按照24h內(nèi)開奶、微量喂養(yǎng)、提倡母乳喂養(yǎng)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、盡早進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)的原則進(jìn)行。觀察并計(jì)算兩組早產(chǎn)兒的生理性身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)下降的持續(xù)時(shí)間、生后BMI下降幅度、恢復(fù)出生BMI時(shí)間、達(dá)推薦者攝入量(RDIs)所需時(shí)間、達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間、BMI增長(zhǎng)速度和平均住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患者的生理性BMI下降持續(xù)時(shí)間(t=26.891)、生后BMI下降幅度(t=53.675)、恢復(fù)出生BMI時(shí)間(t=19.457)、達(dá)RDIs所需時(shí)間(t=37.327)、達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間(t=15.129)、BMI增長(zhǎng)速度(t=-30.925)及平均住院時(shí)間(t=21.096)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 對(duì)早產(chǎn)兒提供充足規(guī)范的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持有利于其生長(zhǎng)發(fā)育速度與胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)速度保持一致，盡可能早期積極開展規(guī)范的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，有利于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

早期腸外營(yíng)養(yǎng)；腸道營(yíng)養(yǎng)；嬰兒，早產(chǎn)；生長(zhǎng)發(fā)育

流行病學(xué)研究結(jié)果表明，隨著我國(guó)新生兒重癥病房(neonatal intensive care unit, NICU)監(jiān)護(hù)條件的改善以及醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，近幾年來(lái)我國(guó)早產(chǎn)兒存活率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。然而由于早產(chǎn)兒存在器官發(fā)育不成熟以及生命力低下等缺陷，因此經(jīng)常會(huì)伴有多方面的問(wèn)題出現(xiàn)，如喂養(yǎng)困難以及熱量不足等，因此需要提高早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)支持，保證其需求量，給早產(chǎn)兒提供早期的、充足的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持具有重要的臨床意義。研究結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于早產(chǎn)兒體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有著重要的影響作用[1]。本研究為了探討并分析早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響及意義，選取安康市婦幼保健院2010年1月至2014年4月間收治的80例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，按時(shí)間順序?qū)?010年至2011年收治的40例患者作為對(duì)照組，將2012年至2013年收治的40例患者作為觀察組，對(duì)照組早產(chǎn)兒的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)采取保守方法，觀察組早產(chǎn)兒的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格按照24h內(nèi)開奶、微量喂養(yǎng)、提倡母乳喂養(yǎng)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、盡早進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)的原則進(jìn)行，探討早產(chǎn)兒科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安康市婦幼保健院2010年1月至2014年4月間收治的80例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡小于35周；②出生體重小于1 700g；③生后24h內(nèi)入院；④無(wú)先天性畸形，無(wú)遺傳代謝病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡；②嚴(yán)重的先天性畸形如復(fù)雜型先天性心臟病、先天性十二指腸閉鎖等；③染色體疾病或遺傳代謝性疾病；④住院時(shí)間沒(méi)有超過(guò)2周；⑤出院時(shí)體重未超過(guò)2 000g，未達(dá)到足量喂養(yǎng)，生命體征不穩(wěn)定。出院標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)體重超過(guò)2 000g，經(jīng)口足量喂養(yǎng)，生命體征持續(xù)穩(wěn)定，無(wú)呼吸暫停及氧依賴，停止用藥。

按時(shí)間順序?qū)?010年至2011年收治的40例早產(chǎn)患者作為對(duì)照組，其中男21例，女19例，出生胎齡(31.2±2.7)周，出生體重(1 640±291)g，極低出生體重兒12例；將2012年至2013年收治的40例患者作為觀察組，其中男20例，女20例，出生胎齡(32.1±3.4)周，出生體重(1 710±324)g，極低出生體重兒13例。兩組患兒出生體重、胎齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持原則

對(duì)照組在1～10d內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中有29例早產(chǎn)兒進(jìn)行部分或全腸外營(yíng)養(yǎng)，于4～11d日齡開始。觀察組嚴(yán)格遵從早開奶(24h內(nèi))、微量喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、必要時(shí)盡早開始積極的腸外營(yíng)養(yǎng)并在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后逐漸減少腸外營(yíng)養(yǎng)的原則，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間為1～3d。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持液以葡萄糖、氨基酸、脂肪乳為主，再加入微量電解質(zhì)、微量元素等配成全合一靜脈營(yíng)養(yǎng)液。具體劑量為葡萄糖4～8g·kg-1·d-1，血糖要隨時(shí)監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整；小兒氨基酸和脂肪乳剛開始給0.5～1g·kg-1·d-1，后面每天依次增加1.0g·kg-1·d-1，直至足量3.0g·kg-1·d-1，于24h內(nèi)緩慢輸液。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)計(jì)算方法為：體質(zhì)量(kg)/身高(m2)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

每天對(duì)兩組早產(chǎn)兒進(jìn)行熱卡和體重的計(jì)算，觀察并計(jì)算兩組早產(chǎn)兒的生理性BMI下降持續(xù)時(shí)間、生后BMI下降幅度、恢復(fù)BMI時(shí)間、達(dá)RDIs所需時(shí)間、達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間、BMI增長(zhǎng)速度和平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P>0.05表示差異無(wú)顯著性，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

觀察組的生理性BMI下降持續(xù)時(shí)間、生后BMI下降幅度、恢復(fù)出生時(shí)BMI時(shí)間、達(dá)RDIs所需時(shí)間、達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間、MBI增長(zhǎng)速率及平均住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)原則

本研究結(jié)果提示，應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則：①盡可能早開奶(通常情況下在24h內(nèi))；②提倡母乳喂養(yǎng)；③微量喂養(yǎng)；④進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性的吸吮；⑤在必要情況下應(yīng)該盡可能早的開始積極的腸外營(yíng)養(yǎng)；⑥在小兒對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后應(yīng)該逐漸將腸外營(yíng)養(yǎng)撤銷，在上述原則指導(dǎo)下的早產(chǎn)兒，其生長(zhǎng)發(fā)育情況明顯好于對(duì)照組。作為一個(gè)特殊的群體，早產(chǎn)兒與正常胎齡兒比較，不僅體重較低，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備較少，因此該人群對(duì)于外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的需要量更大。另一方面，早產(chǎn)兒消化功能未發(fā)育成熟和完全，通常情況下腸內(nèi)途徑攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不充足，致使腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給具有很大的必要性[2]。臨床研究結(jié)果顯示，必須嚴(yán)格遵守上述原則才能保證腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持策略，取得良好的治療效果，以更好的防止宮外發(fā)育遲緩情況的發(fā)生。

3.2 早期腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

本研究結(jié)果同樣也顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)開展的越早，早產(chǎn)兒BMI下降后越能更快的恢復(fù)，說(shuō)明腸外營(yíng)養(yǎng)支持較早實(shí)施有利于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，但同時(shí)也應(yīng)該對(duì)實(shí)施過(guò)程中的安全性給予高度重視，有資料顯示，在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，早產(chǎn)兒的總膽汁酸和總膽紅素的含量要顯著高于未進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)的新生兒，在某些情況下可能會(huì)發(fā)生與靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積，不利于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育[3]。也有文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，早產(chǎn)兒在24小時(shí)內(nèi)以靜脈途徑接受氨基酸，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有顯著的促進(jìn)作用。另外，盡早改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性，有利于負(fù)氮平衡，從而使患兒高鉀血癥發(fā)生率降低，但對(duì)極低出生BMI早產(chǎn)兒卻會(huì)增加血氨增高和血尿素增高的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅具有直接的營(yíng)養(yǎng)作用，同時(shí)也有利于胃腸功能的成熟。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，完全腸外營(yíng)養(yǎng)的小鼠如果禁食3天，則會(huì)出現(xiàn)腸絨毛變平、腸黏膜萎縮和乳糖酶發(fā)育受到限制[5]。研究表明，越早期開奶越可縮短達(dá)到足量喂養(yǎng)的時(shí)間，同時(shí)也不會(huì)增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)的發(fā)生，也能減少嚴(yán)重感染的發(fā)生[6]。近幾年，國(guó)內(nèi)外婦產(chǎn)科提倡在NICU進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，目的是為了減少嬰兒早產(chǎn)相關(guān)疾病的發(fā)生，如醫(yī)院內(nèi)感染、喂養(yǎng)不耐受、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育遲緩、慢性肺疾病等。母乳中含有可消化蛋白質(zhì)、多不飽和脂肪酸、多種寡聚糖等，這些物質(zhì)都具有保護(hù)消化道黏膜、抗感染、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用，而其他哺乳類動(dòng)物乳汁中是沒(méi)有的。有研究發(fā)現(xiàn)，極低出生BMI兒生后早期經(jīng)口滴入母親的初乳，母乳中的活性成分可以通過(guò)口咽淋巴組織吸收，從而調(diào)節(jié)嬰兒的免疫功能，阻斷細(xì)菌感染，初乳作為早產(chǎn)兒的第一口奶有重要的保護(hù)作用[7]。因此，母乳是最好的喂養(yǎng)方式[8]。

如果32周以上的早產(chǎn)兒存在喂養(yǎng)不耐受時(shí)，則應(yīng)給予其小劑量紅霉素，以使患兒胃動(dòng)力得到提高，改善經(jīng)口喂養(yǎng)的耐受性，有利于胃腸道功能的成熟。相對(duì)于BMI變化而言，早產(chǎn)兒的頭圍變化比較緩慢，因此在短期內(nèi)很難得出相關(guān)方面有意義的結(jié)論。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

Effect and significance of early enteral and parenteral nutrition on physical development of premature infants

LIANG De-wu1，LIU Hong2，LIU Feng1，DU Yun-yun1，LI Xia1

(1.PediatricsDepartment,AnkangMaternalandChildHealthHospital,ShaanxiAnkang, 725000,China;2.DepartmentofNeonatology,AnkangCentralHospital,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To investigate and analyze the effect and significance of early enteral and parenternal nutrition on physical development of premature infants, so as to provide guidance for establishing more reasonable nutrition support strategy for premature infants. Methods Eighty cases of premature infants admitted from January 2010 to April 2014 were selected in Ankang Maternal and Child Health Hospital, including 40 cases admitted from January 2010 to December 2011 in control group and another 40 premature infants admitted from January 2012 to April 2014 in observation group. The control group was given conservative nutrition support, and the observation group strictly followed principles including feeding as early as possible (within 24h), minimal feeding, breast feeding, no-nutritive sucking, early parenteral nutrition, and gradual removal of parenteral nutrition after having tolerance of enteral nutrition. Two groups were compared in terms of the duration of body mass index (BMI) decreasing, decreasing margin of BMI, time for recovering BMI, time to reach RDIs, time to reach sufficient feeding, speed of BMI increasing and average hospitalization time. Results There were significant differences in the aspects of the duration of BMI decreasing, decreasing margin of BMI, time for recovering BMI, time to reach RDIs, time to reach sufficient feeding, speed of BMI increasing and average hospitalization time between two groups (tvalue was 26.891, 53.675, 19.457, 37.327, 15.129, -30.925 and 21.096, respectively, allP<0.05). Conclusion Providing enteral and parenteral nutritional support is beneficial to keep consistant growth speed with fetal growth rate. Standard enteral and parenteral nutritional support as early as possible is conducive to the growth and development of premature infants.

enteral nutrition; parenteral nutrition; infant; premature; growth and development

2015-03-28

梁德武(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事新生兒臨床及兒童保健工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.061

R722.6

A

1673-5293(2015)04-0830-02