張婷婷，吳曉玲，李小鵬，孫鴻鴻，李 牧

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

【生殖健康研究】

兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治進(jìn)展

張婷婷，吳曉玲，李小鵬，孫鴻鴻，李 牧

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

兇險(xiǎn)型前置胎盤是指有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，此次妊娠胎盤附著于原切口處。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)病率也日益增多。兇險(xiǎn)型前置胎盤及其嚴(yán)重的并發(fā)癥也備受人們關(guān)注。該文旨在通過文獻(xiàn)回顧，針對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的高危因素、發(fā)病機(jī)制、診斷和臨床并發(fā)癥，探討其預(yù)處理及治療方案的選擇。結(jié)果提示，對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤，子宮切除手術(shù)是最為有效的治療方法，多學(xué)科綜合治療可有效降低孕產(chǎn)婦及胎兒的死亡率。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；發(fā)病率；診斷；治療

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pernicious placenta praevia)常伴有高的胎盤植入率及產(chǎn)后大出血率為主要特征，病死率可高達(dá)10%[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率、孕產(chǎn)婦年齡、人工流產(chǎn)術(shù)、不孕癥治療史等的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。應(yīng)豪等(2007年)報(bào)道，多數(shù)現(xiàn)有治療兇險(xiǎn)型前置胎盤的策略均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后的不良后果，特別是較高的子宮切除率等。因此，現(xiàn)通過文獻(xiàn)回顧，探討兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病、診斷、臨床并發(fā)癥及處理措施的選擇，旨在為兇險(xiǎn)型前置胎盤的診療提供臨床前期證據(jù)。

1 定義

最初，Chattopadhyay等(1993年)對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義為：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為前置胎盤者。隨著研究的逐漸深入，目前定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處。

2 發(fā)病率情況

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率及孕婦年齡的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤及并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸升高[2-3]。首次妊娠前置胎盤的發(fā)生率為1/400，隨妊娠次數(shù)增加發(fā)病率升高[4]。如果胎盤附著子宮切口，發(fā)生胎盤植入的概率會(huì)進(jìn)一步升高，具有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率為1/50；2次后發(fā)生率為1/6；3次后為1/4，4次后為1/3，5次后則高達(dá)到1/2[5]。

3 高危因素及發(fā)病機(jī)制

高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、多胎妊娠和吸煙等因素與胎盤植入有關(guān)[6]。此外，手術(shù)所致子宮肌層的破壞，如：剖宮產(chǎn)、清宮術(shù)、人工胎盤剝離和子宮肌瘤切除等[7]位于胎盤部位的手術(shù)疤痕極易發(fā)生胎盤植入，從而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。

胎盤植入多發(fā)生在下段而非子宮體部至今尚未完全闡明原因?？赡艿脑虬ǎ孩僭谠袐D妊娠過程中胎盤組織明顯增多，缺氧導(dǎo)致胎盤組織過度增生；②前置胎盤通常與胎盤增生相關(guān)，子宮下段蛻膜化較差，基底層蛻膜較薄甚至缺如可能是下段較易發(fā)生胎盤前置的原因[8]。

兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論。Rao等[9]認(rèn)為，子宮內(nèi)膜的破壞與子宮瘢痕的形成對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生具有重要的預(yù)示作用。在子宮創(chuàng)面修復(fù)過程中，子宮下段基底層蛻膜化較差，使絨毛膜更容易侵入子宮肌層。絨毛膜的過度侵入也可導(dǎo)致胎盤粘連。在不同的兇險(xiǎn)型前置胎盤形成過程中，這兩種因素可能共同存在，只是發(fā)揮的作用不同。

4 診斷情況

兇險(xiǎn)型前置胎盤的早期診斷能夠最大限度地降低患者的死亡率。診斷的關(guān)鍵在于胎盤增生和植入的程度及位置的確認(rèn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及分子生物學(xué)手段等進(jìn)行綜合診斷。超聲檢查和核磁共振(MRI)技術(shù)是目前診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的主要輔助方法，其中經(jīng)腹盆腔超聲最為常用[10]。

4.1 利用超聲學(xué)診斷

彩色超聲檢查胎盤植入的常見異常情況包括：胎盤后子宮肌壁層低回聲區(qū)消失、子宮和膀胱交接處高回聲區(qū)變薄或消失[11]。

在灰階超聲成像(grey-scale ultrasound imaging)診斷中，Shih等[12]認(rèn)為具備以下特征者提示胎盤植入：①胎盤后低回聲區(qū)的完全消失；②不規(guī)則的胎盤后低回聲區(qū)；③子宮和膀胱界處高回聲區(qū)變薄或破壞；④局部外生性贅生物侵及膀胱；⑤異常胎盤缺損，相似的結(jié)果在彩超中出現(xiàn)也提示胎盤植入：①局限或彌散的彩色血流信號(hào)；②超聲表現(xiàn)高速和低阻血流信號(hào)(收縮期峰值流速415cm/s)；③在子宮和膀胱界面出現(xiàn)連接子宮和膀胱的異常血管；④在胎盤后區(qū)域出現(xiàn)異常粗大的血管。同時(shí)，Shih等對(duì)胎盤增生的3D多普勒超聲(3D power Doppler)診斷標(biāo)準(zhǔn)闡述為：①胎盤內(nèi)血管增生；②無分支的絨毛間及絨毛葉間循環(huán)；③扭曲的血管及混亂的血管分支。"混亂的血管分支"是指血管以不規(guī)則的方式生長(zhǎng)，行程紊亂，管徑變化，分布錯(cuò)雜。3D多普勒超聲目前被認(rèn)為是最好的影像診斷檢測(cè)技術(shù)，敏感度為97%，特異性為92%。在超聲學(xué)診斷方法陽性預(yù)測(cè)值率中，3D多普勒超聲最高(76%)，灰階超聲次之(51%)，彩色超聲多普勒最低(47%)。

雖然超聲檢查在胎盤異常增生及植入的診斷中發(fā)揮著重要作用，但也存在不足。如診斷子宮后壁胎盤植入的精確度不高[13]，缺少超聲精確評(píng)估胎盤侵入深度的文獻(xiàn)報(bào)道，而超聲評(píng)估胎盤植入面積常見[14]。

4.2 利用核磁共振診斷

隨著最新一代MRI掃描儀的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步(強(qiáng)大梯度、同步成像和三維成像及實(shí)時(shí)序列等)，MRI被認(rèn)為是胎盤植入分期和解剖評(píng)估的有力工具。盡管超聲仍然是診斷前置胎盤的“金方法”，MRI具有超聲所不具備的高分辨率、高軟組織對(duì)比度和大視野圖像的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)使MRI在胎盤異常增生和植入的診斷上更具優(yōu)勢(shì)[15-16]。MRI圖像顯示局部子宮肌層變薄、不規(guī)則或破壞，胎盤外部異常隆起，胎盤內(nèi)部的異常信號(hào)強(qiáng)度和在T2加權(quán)像明顯的黑色胎盤內(nèi)信號(hào)帶等均提示可能胎盤植入[15]。子宮肌層內(nèi)增強(qiáng)的結(jié)節(jié)、子宮壁異常強(qiáng)化信號(hào)和/或膀胱壁異常強(qiáng)化信號(hào)提示極可能胎盤植入。

由于操作方便及費(fèi)用較低，超聲仍然是胎盤植入檢查最常用的方法，但超聲檢查無法確診或者臨床上存在難以解釋的現(xiàn)象時(shí)，MRI則發(fā)揮重要作用。原因是MRI能提供更好的軟組織分辨率和更為清晰和大視野圖像。一些研究也評(píng)估了MRI在胎盤植入診斷中的實(shí)用性，認(rèn)為子宮后壁胎盤植入和特殊患者M(jìn)RI具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。Ueno等[17]認(rèn)為產(chǎn)前胎盤凸起征象是MRI診斷產(chǎn)前前置胎盤的有力證據(jù)；而MRI的敏感度和特異性分別是88%和100%。因此，對(duì)胎盤異常增生的評(píng)估應(yīng)分為兩個(gè)階段，第一階段以超聲檢查為主，在超聲檢查存在爭(zhēng)議或者難以確定時(shí)，再進(jìn)行MRI檢查，這樣既能降低醫(yī)療成本，避免不必要的浪費(fèi)，又能增加診斷的可靠性。

4.3 利用生物學(xué)技術(shù)

胎盤的異常增生和植入必然會(huì)導(dǎo)致外周血中某些分子的表達(dá)水平發(fā)生改變。一些生物學(xué)因子的表達(dá)水平明顯升高，例如肌酸激酶和甲胎蛋白。這些因子的異常表達(dá)可能與胎盤的異常增生及侵入相關(guān)，但這些假設(shè)至今未得到證實(shí)。近年來學(xué)者們發(fā)現(xiàn)胎兒游離DNA、胎盤mRNA和DNA微陣列技術(shù)在胎盤異常增生檢測(cè)中具有潛在的應(yīng)用前景[18-19]。此外，母體外周血中的一些生物分子也可用來監(jiān)測(cè)保守治療的效果[20]。

5 臨床并發(fā)癥的危害

前置胎盤近年來發(fā)病率較高且易導(dǎo)致母嬰死亡。前置胎盤伴宮縮乏力易反復(fù)產(chǎn)前出血，產(chǎn)婦頻繁住院治療可能導(dǎo)致精神抑郁[21]。兇險(xiǎn)型前置胎盤可出現(xiàn)多種并發(fā)癥危害，包括大量的產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、子宮切除、緊急手術(shù)時(shí)輸尿管、膀胱和其他周圍器官損傷、成人呼吸窘迫綜合征、輸血相關(guān)并發(fā)癥、腎衰竭、敗血癥，甚至孕婦死亡等[22]。此外胎盤的異常增生和植入可增加早產(chǎn)率以及圍產(chǎn)期母嬰死亡率。

6 治療情況

兇險(xiǎn)型前置胎盤是現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)，是母嬰死亡的重要原因。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療，其中以產(chǎn)科醫(yī)師為主導(dǎo)，同時(shí)包括麻醉科、介入科、血液科、泌尿外科、婦科、血管外科和新生兒科的醫(yī)師。早期診斷并制定積極的預(yù)治療方案是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[7,23]。至今為止兇險(xiǎn)型前置胎盤的治療尚無統(tǒng)一方案。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者在第一次出血前應(yīng)首選門診治療，隨后處理則根據(jù)情況而定，如孕婦年齡、出血的嚴(yán)重程度和患者距離醫(yī)院的遠(yuǎn)近而選擇治療措施[22]。確診為兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者如果無產(chǎn)前出血，38周進(jìn)行剖宮產(chǎn)較為可行；如果患者出現(xiàn)陰道出血癥狀，36周即可進(jìn)行剖宮產(chǎn)以防止出現(xiàn)急診意外情況[5,23]，這些處理不會(huì)增加新生兒發(fā)病率。

對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)治療可分為子宮切除手術(shù)和子宮保留手術(shù)。

6.1 關(guān)于子宮切除手術(shù)

由于兇險(xiǎn)型前置胎盤易發(fā)生嚴(yán)重出血，兇險(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)較高，很多病例分娩前診斷較為困難，因而提前準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急狀況更為重要[23]。為防止大量產(chǎn)后出血應(yīng)常規(guī)儲(chǔ)備血制品，手術(shù)中也應(yīng)對(duì)術(shù)中失血回輸。自體血液回輸具有較多優(yōu)勢(shì)，可避免輸血相關(guān)傳染病，減少酸中毒，鉀離子較低等，對(duì)于拒絕異體輸血的患者也是重要的選擇手段之一[24]。由于擔(dān)心羊水栓塞，自體輸血在臨床上應(yīng)用受到了限制，而白血球耗盡過濾器的出現(xiàn)改變了這一狀況，經(jīng)過濾器處理后的自體血與孕婦靜脈血中成分相同，至今尚無自體輸血導(dǎo)致羊水栓塞的文獻(xiàn)報(bào)道[25]。

在確定外科手術(shù)后，盆腔血管介入栓塞能有效降低子宮血供，減少術(shù)中出血量。選擇球囊導(dǎo)管阻塞時(shí)，將球囊預(yù)先植入髂內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)時(shí)充氣，胎兒娩出后放氣，使手術(shù)在可控的血液循環(huán)下進(jìn)行。此外根據(jù)情況也可髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞[26]。

子宮下段異常擴(kuò)張并血管化的胎盤異常增生并不少見。該種情況下，很有可能切口與異常增生的胎盤組織界限不清，導(dǎo)致產(chǎn)婦大量出血與胎兒娩出困難。所以確定手術(shù)切口位置時(shí)，應(yīng)提前仔細(xì)檢查子宮下段，以最大限度減少該種情況發(fā)生[6]。

如果胎盤異常增生侵及膀胱，通常難以將膀胱和子宮下段完全分離。在切除子宮時(shí)，可能被動(dòng)行包括膀胱三角、遠(yuǎn)端輸尿管等在內(nèi)的部分膀胱切除術(shù)。需尿路重建時(shí)，應(yīng)將所有組織器官中的增生病灶徹底清除。尿路重建的方式取決于膀胱和尿道所累及的范圍。若遠(yuǎn)端輸尿管、膀胱三角完整，則膀胱缺損需常規(guī)雙層縫合，但應(yīng)在膀胱后壁縫線處與陰道殘端間用帶蒂網(wǎng)膜隔斷。如果遠(yuǎn)端輸尿管和膀胱三角已切除，膀胱修補(bǔ)術(shù)后輸尿管膀胱再吻合是常見的手術(shù)方式。其他的術(shù)式選擇有輸尿管-輸尿管吻合術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)等。所有吻合口縫合應(yīng)無張力且嚴(yán)密。一些極少見情況下，為達(dá)到止血目的需行膀胱全部或部分切除術(shù)。后續(xù)治療還包括輸尿管皮膚造口術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、尿流改道和膀胱擴(kuò)大術(shù)等。

胎盤植入上方縱切口有利于胎兒娩出，可減少對(duì)胎盤的干擾[27-28]。當(dāng)胎兒取出后，禁止試探性胎盤剝離，否則會(huì)產(chǎn)后大出血。出血的嚴(yán)重程度與胎盤植入范圍、肌層侵犯深度和周圍器官侵犯密切相關(guān)。首先將子宮切口縫合，后行全子宮切除術(shù)，因?yàn)閷m頸是大量出血的主要來源。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎達(dá)不到預(yù)期的止血目的是因?yàn)樾g(shù)后傷口血管代償很快，子宮下段主要血供來源于宮頸動(dòng)脈以及上、中、下陰道動(dòng)脈，即使栓塞子宮動(dòng)脈也難以達(dá)到良好的止血目的[29-30]。其他常見減少血液丟失的方法包括宮腔填塞、胎盤床縫合和氬激光燒灼等。在子宮切除術(shù)過程中，使用血管加壓素可減少出血。此外，盆腔血管栓塞是控制產(chǎn)后出血，挽救患者生命并保存患者生育能力的有效手段。血管加壓素作為小動(dòng)脈的收縮劑，能夠通過血管加壓素V1受體升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平而快速發(fā)揮作用。陰道殘端的充分止血非常重要，陰道放置引流管也非常必要，如出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，可早發(fā)現(xiàn)、早處理。

6.2 關(guān)于子宮保留手術(shù)

子宮切除術(shù)會(huì)使患者終身不育，引起一些并發(fā)癥，甚至有一定的死亡率。為避免這些并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生并保留患者的生育能力，子宮保留手術(shù)治療成為選擇之一。子宮保留手術(shù)的對(duì)象應(yīng)具有強(qiáng)烈的保留生育能力的愿望并謹(jǐn)慎選擇。接受保守手術(shù)的患者應(yīng)入住具有相應(yīng)設(shè)備的醫(yī)院，特別需要提及的是，這些醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的介入設(shè)備及人力資源。

對(duì)于接受子宮保留手術(shù)的女性，應(yīng)告知患者保守治療效果的不肯定性，且可能帶來嚴(yán)重后果，甚至死亡。保守治療的基本原則是保留胎盤于原位，等待其自然吸收和排出。兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮保留手術(shù)的個(gè)案報(bào)道中也采用了髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，結(jié)合內(nèi)(Bakri球囊)外(B-Lynch縫合)加壓[21，31-32]，預(yù)防性子宮動(dòng)脈結(jié)扎和子宮填塞等方法。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可抑制快速分裂的滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖，可縮小胎盤體積和血管化程度，加速胎盤分解[31-33]。甲氨蝶呤治療兇險(xiǎn)型前置胎盤的優(yōu)勢(shì)至今未見文獻(xiàn)報(bào)道[21]，可能因?yàn)槠渥饔迷錾M織明顯而對(duì)退化的胎盤組織作用不明顯。甲氨蝶呤也有較多副作用，包括貧血、中性粒細(xì)胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、皮炎、腹瀉、肝炎和肺纖維化，同時(shí)甲氨蝶呤也影響母乳喂養(yǎng)。此外，米非司酮、縮宮素和米索前列醇等藥物也用于保守治療兇險(xiǎn)型前置胎盤，目的為促進(jìn)子宮收縮、胎盤排出。有學(xué)者認(rèn)為子宮下段肌層較薄，且部分已被胎盤組織破壞，這些藥物作用非常有限，相反由于肌層較薄，新形成的血管在受到擠壓后很可能出現(xiàn)大量出血。同時(shí)，保守治療還可發(fā)生子宮壞死、子宮破裂和子宮內(nèi)膜炎等，其中20%的保守治療失敗后不得不再次切除子宮，產(chǎn)后出血及其它并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增高[34]。

7 結(jié)語

兇險(xiǎn)型前置胎盤是現(xiàn)代產(chǎn)科面臨的重大難題。近年來，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率不斷上升，產(chǎn)前診斷較為困難且難以確診。應(yīng)及早充分地為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后可能遇到的意外做好準(zhǔn)備，在處理過程中采取及時(shí)、合理的決策。同時(shí)推薦患者最好在具有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件的醫(yī)院就診，放射介入、血制品配備及自體血液回輸?shù)仍谥委熯^程中扮演著重要角色。兇險(xiǎn)型前置胎盤最根本的治療方法仍然是子宮切除手術(shù)，一些特殊病例需子宮保留手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。總之，降低兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的高危因素，多學(xué)科緊密協(xié)作是解決這一重大難題的關(guān)鍵。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：王 懿]

Advance in diagnosis and treatment of pernicious placenta praevia

ZHANG Ting-ting, WU Xiao-ling, LI Xiao-peng, SUN Hong-hong, LI Mu

(SecondAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Pernicious placenta praevia is an obstetric complication that placenta attaches to the original incision of parturient with cesarean section. In recent years, with the increasing rate of cesarean delivery, annual incidence of pernicious placenta praevia is also rising. Pernicious placenta praevia and its severe complications have attracted much attention. Pretreatment and treatment therapy are discussed by retrospective analysis of literatures in terms of high risk factors, pathogenesis, diagnosis and clinical complications. Results show that hysterectomy is the most effective treatment for pernicious placenta praevia, and multidisciplinary treatment may effectively reduce maternal and fetal mortality.

pernicious placenta praevia; morbidity; diagnosis; treatment

2014-01-12

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014K11-01-01-18)；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院臨床新技術(shù)項(xiàng)目(No.20140506-20)

張婷婷(1984-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制及分子靶向治療的基礎(chǔ)及臨床前期研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.089

R714.56

A

1673-5293(2015)04-0902-04

[通訊簡(jiǎn)介]李 牧，副教授。