袁 媛　李 樺　劉 晨　張敬亞

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，河南 鄭州 450052）

超高齡高危膽道手術(shù)護(hù)理規(guī)范流程的建立

袁 媛李 樺劉 晨張敬亞

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，河南 鄭州 450052）

目的 探討建立超高齡高危膽道手術(shù)患者規(guī)范化程序化的護(hù)理流程。方法 調(diào)查2010年至2014年行膽道手術(shù)的75歲以上患者122例，設(shè)立高危老年患者管理小組，制定護(hù)理流程，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，推廣學(xué)習(xí)。結(jié)果 分組規(guī)范化后本組122例中治愈116例，6例死亡，護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。結(jié)論 通過改進(jìn)護(hù)理措施，超高齡高?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)，住院時(shí)間，花費(fèi)，患者及家屬對(duì)于醫(yī)院的滿意度均有大幅度提高，護(hù)理效果滿意，臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

高齡；膽道；護(hù)理措施；手術(shù)

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的進(jìn)步，老齡群體的不斷增加。醫(yī)院接受老齡化患者越來越多，由于老年病理生理的特點(diǎn)，高齡患者手術(shù)的病死率明顯升高，尤其是高齡患者的處理，對(duì)醫(yī)師及護(hù)理都提出了新的要求和挑戰(zhàn)，特別是處于一線的護(hù)理工作，更是提出了更高的要求。我們近5年來，在臨床上展開針對(duì)高齡患者建立護(hù)理流程的規(guī)范程序化，取得了較好的效果，以下是鄭州大學(xué)一附院肝膽外科就診并入院治療的75歲以上高齡膽道外科患者的資料，進(jìn)行回顧性分析，探討該類患者的護(hù)理方法及體會(huì)。

1　一般資料

自2010年5月至2014年12月行膽道手術(shù)的患者122例，入選患者為75歲以上，其中男79例，女43例，年齡75～93歲，平均81.6歲。其中47例為急診膽道手術(shù)，125例為平診膽道手術(shù)。100%患者患有合并癥，并且部分患者同時(shí)具有兩種甚至兩種以上疾病，心腦血管系統(tǒng)疾（占34.1%），呼吸系統(tǒng)疾病（占26.8%）；糖尿病者（4.9%）；其他慢性疾病22例（占26.8%）。

2　護(hù)理方法

患者入院后根據(jù)病情實(shí)行分組化護(hù)理，我們?cè)O(shè)立高危老年患者管理小組，制定護(hù)理流程：

2.1建立護(hù)理小組：每小組設(shè)3～4名護(hù)士，分為術(shù)前準(zhǔn)備組，術(shù)后肺功能管理組，心功能管理組，營養(yǎng)護(hù)理組，心理護(hù)理組，明確分工進(jìn)行分組化護(hù)理。

2.2每小組設(shè)立護(hù)理梯隊(duì)：每小組設(shè)一名年資較高的為組長，下面配備1～2名護(hù)士，一名學(xué)生。

2.3針對(duì)病情設(shè)立護(hù)理流程：每組規(guī)范不同流程，如術(shù)前護(hù)理流程，肺功能護(hù)理流程，心功能護(hù)理流程，營養(yǎng)護(hù)理流程，心理護(hù)理流程。

2.4每半年各組輪換：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣學(xué)習(xí)。

3　結(jié) 果

采用分組規(guī)范化后本組122例中治愈116例，6例死亡，其中2例術(shù)后2、3 d死于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；2例術(shù)后第2天死于急性心肌梗死，1例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染死亡，1例大面積肺栓塞死亡。2例因經(jīng)濟(jì)問題轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院治療。護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率，墜床、跌倒壓瘡、墜積性肺炎、便秘、下肢靜脈血栓明顯減少。

4　討 論

4.1術(shù)前準(zhǔn)備流程：這類患者一旦入院，根據(jù)年齡立刻進(jìn)入規(guī)定區(qū)劃小組，參與術(shù)前討論，訪視患者，了解病史及病情［1］，根據(jù)病情急緩進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，特別是對(duì)于急診患者。通常沒有時(shí)間進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為這類患者進(jìn)行的各種檢查、檢驗(yàn)、送檢標(biāo)本、皮試、備血、置管等專人負(fù)責(zé)，以免延誤病情或出現(xiàn)因老年患者疾病或生理特點(diǎn)出現(xiàn)的意外，如老年患者血管硬化出現(xiàn)的扎不上針、置管等治療因患者溝通障礙進(jìn)行不暢等情況，事情雖小，影響卻大，特別是會(huì)造成患者的抵抗心理或不信任的感覺。此時(shí)設(shè)立綠色通道（入院-安排床位-術(shù)前檢查特別流程）。建立急、危重患者綠色通道從入院手續(xù)辦理、手術(shù)交接等體現(xiàn)迅速、有效、安全、暢通。

4.2術(shù)后肺功能護(hù)理流程：根據(jù)本組病例分析，術(shù)后并發(fā)癥首先還是影響住院時(shí)間的第一因素為肺部并發(fā)癥，術(shù)前評(píng)估，術(shù)后的管理至關(guān)重要。老年患者的排痰能力下降，除了術(shù)前盡量控制感染，排痰，改善肺功能外。我們建立專人老年患者術(shù)后管理小組，根據(jù)觀察不同情況，定時(shí)吸痰，控制手術(shù)疼痛，教會(huì)患者咳嗽咳痰，鍛煉肺部功能以及早期下床［2］，早期拔除各種管道，早期進(jìn)食等護(hù)理措施的干預(yù)，減少墜積性肺炎的發(fā)生。我們的做法是：

4.2.1術(shù)前評(píng)估，從患者肺通氣功能檢查和肺部胸片等檢查了解患者肺功能情況，以便術(shù)后提供及時(shí)、有效的護(hù)理措施。如術(shù)前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病或其他疾病導(dǎo)致的肺功能下降可提前給予糾正，并為患者進(jìn)行肺功能鍛煉

4.2.2術(shù)后及時(shí)改變體位活動(dòng)指導(dǎo)患者體位過渡，由（全麻清醒前）平躺→半臥位→端坐位→根據(jù)患者耐受能力，術(shù)后第1～2天起開始站立→床旁活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)量。我們?cè)诖参矌突颊咦灾屏艘还潭ɡh(huán)，使患者坐位舒適從而可久坐，達(dá)到每次鍛煉3～5 min效果，防止墜積性肺炎。

4.2.3排痰、鍛煉肺功能每日2～3次霧化吸入應(yīng)用化痰、減輕組織水腫、消炎藥物，預(yù)防感染。霧化后指導(dǎo)患者叩背鼓勵(lì)咳痰（自下而上、自外向內(nèi)）；指導(dǎo)患者吹氣球，每日3～5次，每次約5～10次，鍛煉肺部功能。特別是由于外科急癥往往沒有時(shí)間進(jìn)行術(shù)前肺部功能鍛煉，所以術(shù)后鼓勵(lì)患者多咳嗽，早期下床活動(dòng)，不能下床活動(dòng)或咳嗽無力者要及早霧化吸入及被動(dòng)護(hù)理，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4.2.4術(shù)后液體的管理老年患者對(duì)于體內(nèi)液體的調(diào)解能力下降，準(zhǔn)確總量的計(jì)算，勻速的給予，均可以關(guān)系到患者肺水腫的是否出現(xiàn)。我們每日2次聽診肺部呼吸音，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師給予排除。

4.3術(shù)后心功能護(hù)理流程：老年患者最易并發(fā)心功能異常，據(jù)統(tǒng)計(jì)，合并心血管疾病患者的手術(shù)病死率比無心血管疾病患者高25%～50%［3］，所以我們積極和醫(yī)師溝通，充分了解患者的心血管疾病情況，做好預(yù)防心臟并發(fā)癥出現(xiàn)的各種工作。我們的做法是：

4.3.1保證患者充足氧供，導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧，和醫(yī)師溝通去除增加心臟氧耗的不利因素如體溫增高、心率增快、血壓不穩(wěn)、血液滯緩、情緒激動(dòng)、疼痛刺激等。

4.3.2精確計(jì)算出入水量，做到出入量平衡，入水量的速度均勻一致，避免液體量大幅度的波動(dòng)。定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓以及進(jìn)行床旁胸片。

4.3.3保證患者良好的休息與止疼。

4.3.4老年患者合并便秘者多見，加上術(shù)后長時(shí)間臥床，胃腸功能受限，疼痛等因素，極易發(fā)生便秘，護(hù)理應(yīng)著重指導(dǎo)患者及時(shí)床上排便鍛煉，肛門通氣排便后，鼓勵(lì)患者飲水，進(jìn)食（粗纖維食物），促進(jìn)腸蠕動(dòng)。還可以進(jìn)行腹部按摩以及應(yīng)用一些口服促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)藥物，促進(jìn)排便［4］。一旦發(fā)現(xiàn)腹脹便秘時(shí)酌情使用開塞露或適量應(yīng)用緩瀉劑灌腸，必要時(shí)人工用手清除硬結(jié)的糞便，可有效避免患者排便時(shí)用力過度誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。

4.3.5術(shù)前有心臟疾患的患者，注意術(shù)后按時(shí)給藥，不能口服時(shí)應(yīng)當(dāng)和醫(yī)師溝通換成靜脈用藥，如降壓藥或者控制心律失常的藥物等。

4.4術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理流程：我們的經(jīng)驗(yàn)，一旦患者過渡到經(jīng)口進(jìn)食，各種并發(fā)癥的概率就會(huì)大大降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，營養(yǎng)不良患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不良者，并且住院時(shí)間長，費(fèi)用多，病死率亦高［5］。我們的根據(jù)手術(shù)及患者胃腸功能恢復(fù)的情況盡量鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，如果有進(jìn)食困難但胃腸功能可以利用，我們幫助患者置入空腸營養(yǎng)管，或者考慮靜脈營養(yǎng)，保證患者的代謝需要。應(yīng)用時(shí)需注意患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)、神志、排便及進(jìn)食情況，每日評(píng)估，及時(shí)調(diào)整。

4.5術(shù)后心理護(hù)理流程：患者入院后，進(jìn)入新的環(huán)境，受家庭、經(jīng)濟(jì)、文化水平等影響，親人是否關(guān)懷，疾病的痛苦與恐懼使其極其敏感，周圍人群的一言一行，特別是醫(yī)師護(hù)士的言談舉止可能嚴(yán)重影響到這些老年患者的心理感受。老年人的心理特點(diǎn)是遇事易激動(dòng)，又較為固執(zhí)己見，特別容易產(chǎn)生恐懼悲觀的情緒，從而拒絕配合醫(yī)療與護(hù)理。另一方面，他們又希望得到醫(yī)師和護(hù)士的“特別”關(guān)心與照顧，同時(shí)又想得到周圍人群的尊重，希望與病友關(guān)系融洽，這都是希望得到尊重與愛的需要［6］。在治療上老年患者術(shù)前對(duì)麻醉與手術(shù)有很大恐懼，對(duì)于手術(shù)的治療效果缺乏信心，術(shù)后又擔(dān)心疼痛，休息，進(jìn)食，傷口愈合等是否能夠順利出院等。

護(hù)理的要點(diǎn)要針對(duì)不同的時(shí)期，采取不同的方法與策略，分為入院，術(shù)前，術(shù)后三個(gè)時(shí)期。入院時(shí)護(hù)士要和患者從分溝通消除患者對(duì)于醫(yī)院各流程的陌生與恐懼，增強(qiáng)與醫(yī)師護(hù)士之間的信任感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，消除患者悲觀情緒。術(shù)前心理護(hù)理主要是讓有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士與患者溝通有關(guān)麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)的有關(guān)事宜，可通過一些動(dòng)畫演示，病友講解等不同形式克服患者恐懼心理。術(shù)后心理護(hù)理主要針對(duì)臥床，疼痛，休息，排便，切口愈合，出院后注意事項(xiàng)，預(yù)后等溝通交流。

通過以上護(hù)理措施，超高齡高?；颊叩男g(shù)后恢復(fù)，住院時(shí)間，花費(fèi)，患者及家屬對(duì)于醫(yī)院的滿意度均有大幅度提高護(hù)理效果滿意，臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

［1］張金鳳，李媛.高齡患者手術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（5）: 431-432.

［2］王秋春.腹部手術(shù)高齡患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（20）:35-36.

［3］沙毓清，邢海濤.13例高齡患者術(shù)后心臟并發(fā)癥原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（6）:112-113.

［4］李建榮.便秘病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19（7）:1227-1228.

［5］Klidjian Am，Archer TJ，F(xiàn)oster KJ，et al.Detection of dangerous malnutrition［J］.JPEN，1982，6（1）:119-121.

［6］董桂愛.老年患者的心理護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（6）:2394-2395.

The Establishment of Normative Care Processes towards Super-aged and High-risk Patients with Operation on Biliary

YUAN Yuan， LI Hua， LIU Chen， ZHANG Jing-ya
（Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery， the Fist Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Objective To explore the establishment of normative care processes towards super-aged and high-risk patients with operation on biliary. Methods 122 patients who were over 75 years old and had been carried out operations on biliary were investigated to summarize experience from normative care processes. Results All the 122 cases of patients， 116 cases had been cured and only 6 cases died， the rate of side effects cased by caring process decreased distinctly. Conclusion After we improved the nursing process， the postoperative recovery process， the time in hospital， the cost， the satisfaction degree of super-aged and high-risk patients had been greatly improved， the effect of nursing process was obvious， and it's worth promoting clinically.

Advanced Age； Biliary； Nursing measures； Operation

R473.6

B

1671-8194（2015）20-0246-02