李朋仙 綜述 趙 艷 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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文獻綜述·

靶控輸注在鼻科等手術麻醉中的應用研究進展

李朋仙 綜述 趙 艷 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)是靜脈給藥新技術。本文對開放環(huán)路TCI在鼻科手術麻醉中的應用研究進展，閉合環(huán)路TCI在其他手術麻醉中的應用對鼻科手術麻醉的啟示，以及未來研究趨勢進行綜述。

靶控輸注； 鼻內(nèi)鏡； 耳鼻咽喉科手術； 麻醉

微創(chuàng)鼻內(nèi)鏡手術日益增多，如何應用新技術、新方法和新理念，優(yōu)化鼻科手術的麻醉管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性，減少不良反應并改善預后，實現(xiàn)麻醉管理的精細化和個體化，是麻醉學界面臨的熱點課題。靶控輸注(target-controlled infusion, TCI)是新的靜脈給藥技術，使靜脈麻醉或者鎮(zhèn)靜更精確、平穩(wěn)和可控，并在預防全麻術中知曉方面發(fā)揮一定的作用[1～8]。本文對TCI在鼻科等手術麻醉中的應用研究進展進行綜述，旨在為實現(xiàn)麻醉管理的精細化提供參考。

1 TCI的概念

TCI是應用藥代動力學和藥效動力學原理，根據(jù)患者的生理參數(shù)，通過計算機控制輸注泵的給藥劑量和速度，達到并維持預期目標(靶)，即藥物(血漿或效應部位)濃度或臨床效應，來調(diào)節(jié)適當?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床需求的一種靜脈給藥方法[1]。TCI包括開放環(huán)路(open-loop)TCI和閉合環(huán)路(closed-loop)TCI 2種形式，均不是完全的計算機控制麻醉，預期目標(藥物濃度或臨床效應)仍由臨床麻醉醫(yī)師決定。

2 開放環(huán)路TCI

開放環(huán)路TCI是基于藥代動力學模型的自動給藥系統(tǒng)，預期目標是臨床所需的血漿或效應部位濃度，即靶濃度。反饋信號不是來源于患者，而是來自于預計的藥物濃度(根據(jù)所采用的藥代動力學模型預計的血漿或效應部位濃度)[1]。麻醉醫(yī)師應根據(jù)臨床需要和患者情況，設定和調(diào)整靶濃度。

2.1 瑞芬太尼TCI可預防蘇醒期嗆咳，使循環(huán)功能平穩(wěn)

鼻內(nèi)鏡手術麻醉期間，維持正常范圍內(nèi)的適度低血壓對創(chuàng)造良好的手術條件、減少出血量和術后不良反應是十分重要的，特別是術畢麻醉蘇醒期，患者易出現(xiàn)血壓升高和心率增快，應積極采取防治措施。Choi等[9]研究24例瑞芬太尼與七氟烷配伍復合全麻下?lián)衿诒强剖中g的男性患者，應用Dixon’s序貫增減法，根據(jù)前1例的嗆咳反應，增加或減低瑞芬太尼的TCI效應室濃度(設定瑞芬太尼初始效應室靶濃度為1.5 μg/L，濃度增加或減少的梯度為0.5 μg/L)，蘇醒期嗆咳的患者平均動脈壓顯著增高、心率增快，而適宜濃度的瑞芬太尼TCI可以預防嗆咳。此研究表明，瑞芬太尼TCI預防嗆咳的50%患者有效效應部位濃度(effective effect-site concentration for 50% of patients, EC50)為2.35 μg/L， 95%患者有效效應部位濃度(EC95)為2.94 μg/L，但在應用高靶濃度瑞芬太尼TCI時，需要警惕個別患者可能出現(xiàn)可逆性的呼吸抑制。Nho等[10]隨機對照研究40例瑞芬太尼與丙泊酚配伍全憑靜脈麻醉下施行內(nèi)鏡鼻竇手術，患者隨機分為對照組和瑞芬太尼組(每組20例)。手術結束時，停止輸注丙泊酚，對照組同時停止輸注瑞芬太尼；瑞芬太尼組以1.5 μg/L靶濃度持續(xù)輸注瑞芬太尼直至拔除氣管導管。結果顯示在患者蘇醒和氣管拔管期間，對照組心率和平均動脈壓明顯高于瑞芬太尼組；僅對照組(8例)發(fā)生了中～重度嗆咳(P<0.001)。

2.2 丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI用于經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管

Kwak等[11]將50例全麻按手術類型分為2組(每組25例)，一組施行耳鼻咽喉手術的患者經(jīng)口氣管插管，另一組施行口腔頜面手術的患者經(jīng)鼻氣管插管。麻醉誘導丙泊酚TCI效應部位靶濃度為5 mg/L，在不使用肌松藥的情況下，適于氣管插管的瑞芬太尼EC50和EC95分別為5.40、6.85 μg/L(經(jīng)口氣管插管)，以及5.75、7.43 μg/L(經(jīng)鼻氣管插管)。此研究表明：麻醉誘導丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI，在不使用肌松藥的情況下，用于經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，不同插管方式的患者所需的瑞芬太尼效應室靶濃度無顯著性差異，即在不使用肌松藥的情況下，進行麻醉誘導經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼TCI均能提供良好的插管條件。張熙哲等[12]研究丙泊酚TCI時瑞芬太尼抑制氣管插管反應的半數(shù)有效血漿靶濃度(effective target plasma concentration required to prevent tracheal intubation in 50% of patients, Cp50)，結果顯示復合TCI丙泊酚3 mg/L時，瑞芬太尼抑制氣管插管反應的Cp50為2.6 μg/L。以上2項研究結果的不同主要因為研究設計(麻醉誘導氣管插管前是否使用肌松藥)的差異，Kwak等[11]未使用肌松藥，而張熙哲等[12]使用了肌松藥(靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg)。2項研究對比說明氣管插管時使用肌松藥可以降低所需TCI丙泊酚靶濃度和瑞芬太尼EC50(或者Cp50)。

2.3 瑞芬太尼TCI配伍丙泊酚TCI或吸入麻醉藥的麻醉效果比較

Mahli等[13]觀察40例全麻耳鼻咽喉手術，將患者分為2組(每組20例)，分別采用瑞芬太尼TCI配伍丙泊酚TCI或瑞芬太尼TCI配伍地氟烷吸入麻醉，2組均在BIS監(jiān)測指導下麻醉(術中維持BIS = 50±10)。結果表明，瑞芬太尼TCI配伍丙泊酚TCI組患者的平均動脈壓和平均心率分別為89.3 mm Hg 和72.4 次/min，高于瑞芬太尼TCI配伍地氟烷吸入麻醉組(分別為77.1 mm Hg 和69.5次/min)。2組蘇醒時間無顯著差異，2組患者Aldrete評分(Aldrete score, ARS)均在15 min內(nèi)達到10分(離開麻醉恢復室的標準)。由此可見，2種麻醉配伍方案均適用于耳鼻咽喉手術的全麻；結合手術特點，瑞芬太尼TCI配伍地氟烷吸入麻醉維持適宜的低血壓在此類手術中更具優(yōu)勢。石嵩等[14]研究80例擇期鼻內(nèi)鏡手術，隨機分為2組(每組40例)。TCI組：瑞芬太尼血漿靶濃度3～4 μg/L，丙泊酚血漿靶濃度4～6 mg/L；異氟醚吸入組：吸入異氟醚0.7 ～ 1.3 最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)。研究結果表明，TCI瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚吸入麻醉，均可達到滿意的麻醉效果；TCI瑞芬太尼和丙泊酚，蘇醒更迅速完全。

2.4 手術應激指數(shù)(surgical stress index, SSI)指導下的瑞芬太尼TCI

全身麻醉中外科手術傷害刺激與麻醉藥物相互作用的監(jiān)測具有重要臨床意義[15～17]。由于尚缺乏鎮(zhèn)痛適當?shù)目陀^監(jiān)測指標，Huiku等[15]建立了一個旨在以簡潔數(shù)字參數(shù)作為監(jiān)測全麻患者手術應激水平的指標，即SSI，以評估傷害感受和抗傷害感受的平衡情況。SSI由標準化的心臟搏動間期和體積描記的脈搏波幅整合而成[15～17]。SSI將手術傷害性刺激與麻醉藥物效應線性結合，即當傷害性刺激增強或鎮(zhèn)痛藥物相對不足時，SSI值升高；反之，當傷害性刺激減弱或鎮(zhèn)痛藥物相對量大時，SSI降低，形成一個評估傷害性刺激和抗傷害性刺激平衡的尺度，并以此作為手術應激水平的評分[16]。Chen等[18]將80例全麻下實施耳鼻咽喉手術的患者隨機分為2組(每組40例)，分別為SSI指導鎮(zhèn)痛組和對照組。2組麻醉維持均采用丙泊酚TCI，術中調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度使BIS維持在40～60。SSI指導鎮(zhèn)痛組術中根據(jù)SSI(維持在20～50)調(diào)節(jié)瑞芬太尼效應部位靶濃度；對照組根據(jù)傳統(tǒng)臨床麻醉標準調(diào)整瑞芬太尼靶濃度。結果顯示，與對照組相比，SSI指導鎮(zhèn)痛組瑞芬太尼用量減少，血液動力學更平穩(wěn)，不良反應更少，2組蘇醒時間相似。該研究組[19]在隨后的工作中證實，外科血氧容積波指數(shù)(surgical pleth index, SPI)，又稱SSI,與全麻過程中應激激素的變化有一定的相關性(r= 0.2873～0.7515)。進一步提示SPI可能是較理想的術中應激反應或傷害性刺激的監(jiān)測指標。

3 閉合環(huán)路TCI

閉合環(huán)路TCI是以藥效動力學為基礎，根據(jù)實時監(jiān)測的藥效，即患者的臨床反應，例如血壓、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)、聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potential, AEP)或肌松監(jiān)測指標等作為反饋信號，調(diào)節(jié)藥物的輸注劑量和速度以維持適宜的藥效或麻醉深度[1，20～22]。因此，連續(xù)、準確的藥效或麻醉深度監(jiān)測指標對閉合環(huán)路TCI至關重要。

雖然目前鼻科手術麻醉采用閉合環(huán)路TCI這種新技術的臨床應用研究尚少，但是我們可以學習和借鑒其他外科手術麻醉應用閉合環(huán)路TCI的經(jīng)驗獲得啟示，再針對鼻科手術麻醉的特點，例如根據(jù)手術需要和患者情況，選擇適宜的預期臨床目標即反饋靶點，優(yōu)化和改進閉合環(huán)路TCI，從而使這一技術更好地應用于鼻科手術麻醉，提高麻醉質(zhì)量。例如對于無控制性降壓禁忌證的手術患者，設定平均動脈壓65 mm Hg(年齡<65歲患者)或70 mm Hg(年齡≥65歲的老年患者)為靶點，可減少失血量并創(chuàng)造良好的手術條件。

3.1 閉合環(huán)路TCI與開放環(huán)路TCI的比較

Liu等[23]在多中心、隨機、對照研究中，以BIS(術中維持在40～60)作為丙泊酚和瑞芬太尼閉合環(huán)路TCI全麻的反饋參數(shù)，以開放環(huán)路TCI作為對照組。結果顯示，閉合環(huán)路TCI能更好地維持適當?shù)穆樽砩疃?BIS維持在40～60所占時間百分比高于對照組：82% vs. 71%，P<0.0001)，手術麻醉過程中較少發(fā)生麻醉過深(BIS<40)或麻醉偏淺(BIS>60)。雖然閉合環(huán)路TCI組瑞芬太尼用量略大，但術畢拔除氣管導管更早，表明閉合環(huán)路TCI全麻不僅安全、有效，而且比開放環(huán)路TCI更具優(yōu)勢。黃煥森等[24]以BIS作為反饋控制變量，研究丙泊酚閉合環(huán)路TCI復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉應用于顱腦手術的可行性。隨機分為閉環(huán)TCI組(反饋值為BIS=50)和開環(huán)TCI組，每組22例，2組丙泊酚血漿靶濃度均設定為2 mg/L，舒芬太尼恒速持續(xù)靜脈輸注。研究表明，以BIS為反饋值，丙泊酚閉合環(huán)路TCI復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉是可行的，術中麻醉深度易于維持，血流動力學平穩(wěn)，而且丙泊酚用量減少。這些研究提示，在應用TCI實施鼻科等手術全麻時，BIS可以作為閉合環(huán)路TCI的反饋參數(shù)；閉合環(huán)路TCI與開放環(huán)路TCI均是安全和可行的，通過合理應用，閉合環(huán)路TCI比開放環(huán)路TCI可能更具優(yōu)勢。

3.2 頻譜M-熵(spectral M-entropy)作為TCI反饋靶點的應用

Liu等[25]將全麻手術(包括：肺部手術、血管手術、骨科矯形手術、婦產(chǎn)科手術、泌尿外科手術和耳鼻喉科手術)患者隨機分為2組，分別采用丙泊酚和瑞芬太尼閉合環(huán)路TCI(30例)和手動即開放環(huán)路TCI(31例)。2組麻醉誘導均以狀態(tài)熵(state entropy)50為靶目標，術中熵值維持40～60，結果提示閉合環(huán)路TCI能更好地維持狀態(tài)熵于40～60，2組丙泊酚和瑞芬太尼用藥量以及不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。說明熵監(jiān)測指導下的閉合環(huán)路TCI是可行的，而且比開放環(huán)路TCI能更精確地調(diào)控麻醉。由此預測，在鼻科等手術麻醉中，以頻譜M-熵作為靶控輸注系統(tǒng)的反饋靶點時，閉合環(huán)路TCI比開放環(huán)路TCI仍占優(yōu)勢，需要進一步臨床研究驗證。

3.3 肌松藥的閉合環(huán)路TCI

Illman等[26，27]研究70例擇期全麻手術(手術時間至少90 min)，采用丙泊酚和瑞芬太尼開放環(huán)路TCI，吸入氧化亞氮-氧氣混合氣體(氧化亞氮組)或空氣-氧氣(靜脈麻醉組)。肌松藥順式阿曲庫銨采用閉合環(huán)路TCI，預期臨床目標(設定點)是90%神經(jīng)肌肉阻滯。結果表明，術中2組均能維持穩(wěn)定的設定點水平的神經(jīng)肌肉阻滯，而氧化亞氮不影響順式阿曲庫銨的輸注用量。以上研究提示：在實施非短小鼻科等手術(手術時間至少90 min)全麻時，肌松藥應用閉合環(huán)路TCI是可行的，但是對于短小手術(手術時間<90 min)應慎用。

3.4 高海拔地區(qū)應用閉合環(huán)路TCI

Puri等[28]報道在高海拔地區(qū)成功應用閉合環(huán)路TCI的臨床研究。20例擇期全麻行腹部或骨科矯形手術，麻醉過程中，丙泊酚閉合環(huán)路TCI的反饋靶點是BIS為50，復合氧化亞氮、芬太尼和肌松藥，術中循環(huán)功能穩(wěn)定，術畢蘇醒迅速，無不良反應或術中知曉。Puri等[29]探討了丙泊酚閉合環(huán)路TCI(以BIS為反饋靶點)復合芬太尼和氧化亞氮全麻，并比較高海拔地區(qū)和低海拔地區(qū)麻醉的差異。與低海拔地區(qū)相比，高海拔地區(qū)居住的患者，在全麻中需要更多的靜脈麻醉藥丙泊酚，而且靜息狀態(tài)下心率和對傷害性刺激(例如直接喉鏡檢查和手術切皮)反應的心率均比低海拔地區(qū)患者慢。這2項研究提示，在高海拔地區(qū)行鼻科等手術麻醉時，閉合環(huán)路TCI亦是可行的，由于高海拔地區(qū)與低海拔地區(qū)患者的特點有所不同，在實施麻醉過程中應考慮到這些差異，從而進行個體化的麻醉管理。

4 總結與展望

鼻科手術麻醉的主要目標除包括一般麻醉的綜合目標之外，關鍵目標是患者無體動，控制性低血壓(使術野清晰并減少失血)和麻醉蘇醒平穩(wěn)等[30]?，F(xiàn)有的臨床研究證實，TCI已經(jīng)顯示出在此方面調(diào)控麻醉的優(yōu)勢。怎樣進一步改進和優(yōu)化TCI，使之在鼻科手術麻醉中更好地發(fā)揮作用，精準實現(xiàn)鼻科手術麻醉的關鍵目標，尚待深入研究和探索。

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(修回日期：2015-07-10)

(責任編輯：李賀瓊)

Progress of Application Research of Target-Controlled Infusion in Anesthesia for Nasal and Other Surgeries

LiPengxian,ZhaoYan.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:ZhaoYan,E-mail:zhaoyan2004@263.net

【Summary】 Target-controlled infusion (TCI) is a new technology of intravenous drug delivery. This review summarized the progress of application research of open-loop TCI during anesthesia of nasal surgery, as well as close-loop TCI in anesthesia of other surgery and its enlightenment for nasal surgery anesthesia, and future trends of investigation.

Target-controlled infusion; Nasal endoscope; Otorhinolaryngologic surgery; Anesthesia

, E-mail:zhaoyan2004@263.net

R614.2

A

1009-6604(2015)09-0836-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.020

2015-05-15)