李國(guó)偉 方海星 李桂芬 溫怡洪 何 靜 邵錦暉 夏群峰 唐曉明 袁年勇 姜正科 何佳聲 聞立平

(富陽(yáng)市人民醫(yī)院肝膽外科，富陽(yáng) 311400)

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臨床論著·

懸吊式非氣腹與氣腹經(jīng)臍單一部位切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比研究

李國(guó)偉 方海星 李桂芬 溫怡洪 何 靜 邵錦暉 夏群峰 唐曉明 袁年勇 姜正科 何佳聲 聞立平

(富陽(yáng)市人民醫(yī)院肝膽外科，富陽(yáng) 311400)

目的 探討懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年5月～2013年5月氣腹經(jīng)臍單一部位LC 32例(氣腹組)和懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位LC 32例(非氣腹組)的臨床資料，比較2組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)、氣道峰值壓力(PIP)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)和血?dú)夥治?，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后不適等并發(fā)癥。 結(jié)果 T1時(shí)點(diǎn)(麻醉后開始LC時(shí))2組MAP、CVP、SpO2均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05);氣腹組PIP(24.7±4.1)cm H2O，明顯高于非氣腹組(15.7±2.9)cm H2O(t=-10.138，P=0.000)。T2時(shí)點(diǎn)(完成LC時(shí))2組SpO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);氣腹組PIP(25.1±4.9) cm H2O,明顯高于非氣腹組(16.6±1.8) cm H2O (t=-9.211，P=0.000);氣腹組PaCO2(57.2±3.5)mm Hg，顯著高于非氣腹組(37.5±3.4)mm Hg(t=-22.838，P=0.000)。2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.005)；非氣腹組術(shù)后腸道功能恢復(fù)(肛門排氣)時(shí)間顯著早于氣腹組(t=-7.637，P=0.000)，術(shù)后腹脹、惡心嘔吐和肩背部疼痛的發(fā)生率顯著低于氣腹組(χ2=6.488，P=0.011；χ2= 5.317，P=0.021)。 結(jié)論 改良懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位LC對(duì)老年患者的呼吸、循環(huán)功能影響更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，手術(shù)安全性提高，值得推廣。

單一部位； 經(jīng)臍手術(shù)； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是腔鏡技術(shù)的再次飛躍，是目前普外科創(chuàng)傷最小，美容效果最好的腹部微創(chuàng)手術(shù)之一，但由于CO2氣腹會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，還可以引起一些特有的氣腹并發(fā)癥，如皮下氣腫、惡心嘔吐、肩背部疼痛、氣體栓塞、氣胸、縱隔氣腫等，故對(duì)于有心肺功能障礙的病人或年齡較大的病人容易成為醫(yī)生放棄手術(shù)的原因。非氣腹懸吊式經(jīng)臍單孔腹腔鏡操作技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，對(duì)有心肺疾病的老年膽囊良性病變患者行非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)，擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，增加手術(shù)的安全性，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合中國(guó)國(guó)情，尤其對(duì)心肺功能不全的老年患者，有不可取代的作用[1]?，F(xiàn)將我院2012年5月～2014年5月開展的32例懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位LC與同期32例氣腹經(jīng)臍單一部位LC進(jìn)行比較，旨在探討改良懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位LC的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

64例術(shù)前診斷明確，符合美國(guó)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、全身情況及個(gè)人意愿選擇氣腹或非氣腹手術(shù)，非氣腹組行改良懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位LC(n=32)，氣腹組行氣腹下經(jīng)臍單一部位LC(n=32)，2組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性疾病，結(jié)石明確，近期無(wú)急性炎癥發(fā)作。排除合并糖尿病血糖控制不佳；心功能Ⅲ級(jí)以上；慢性缺氧，阻塞性或限制性通氣障礙；運(yùn)動(dòng)耐力差，腎功能不全，維持性透析；肝硬化、門靜脈高壓、上消化道出血；有上腹部手術(shù)史；重度肥胖；身高≥185 cm。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

非氣腹組：于臍下做2～2.5 cm弧形切口，置入10 mm帶氣囊trocar，臨時(shí)低壓氣腹后于臍下trocar左右兩側(cè)同一切口內(nèi)皮下各置入5 mm trocar，檢查無(wú)腹腔內(nèi)出血，向10 mm trocar的氣囊充氣，懸吊系統(tǒng)懸吊牽拉10 mm trocar后使氣囊外頂腹壁層以利暴露手術(shù)空間。解除臨時(shí)氣腹，建立改良式單孔懸吊操作平臺(tái)，原懸吊系統(tǒng)的建立是分別在右上腹壁和臍上腹壁用克氏針于腹壁肌層深面穿刺固定于懸吊系統(tǒng)(圖1)，改良之處主要為利用帶氣囊的trocar牽拉腹壁，減少克氏針的腹壁損傷和對(duì)操作的干擾(圖2～4)，在非氣腹懸吊系統(tǒng)牽引下暴露膽囊行LC，如果暴露較差，炎癥較嚴(yán)重，經(jīng)臍孔放置膽囊窩引流(圖5)。使用常規(guī)腹腔鏡器械。

氣腹組32例行腹腔鏡下經(jīng)臍單一部位LC，氣腹壓力：14～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，為防止術(shù)中意外，備有常規(guī)四孔腹腔鏡和開腹手術(shù)器械。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者T1(麻醉后開始LC時(shí))、T2(完成LC時(shí))時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、氣道峰值壓力(peak insufflation pressure,PIP)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)，術(shù)中出血量，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐和肩背部疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組循環(huán)呼吸方面的比較

T1時(shí)點(diǎn)2組MAP、CVP、SpO2均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，氣腹組PIP值明顯高于非氣腹組(P<0.05)，見表2；T2時(shí)點(diǎn)2組SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組間MAP、CVP、PIP有顯著性差異(P值均<0.05)，見表3。2組T1、T2時(shí)點(diǎn)心率雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但無(wú)實(shí)際臨床意義。

圖1 原懸吊系統(tǒng) 圖2 改良后的懸吊系統(tǒng) 圖3 未充氣的trocar圖4 充氣后的trocar 圖5 術(shù)后切口

組別MAP(mmHg)CVP(cmH2O)心率(次/min)SpO2(%)PIP(cmH2O)非氣腹組(n=32)91．9±7．910．4±1．875．7±2．999．1±0．615．7±2．9氣腹組(n=32)94．7±7．49．9±2．177．3±3．399．1±0．524．7±4．1t值-1．4631．023-2．0600．000-10．138P值0．1480．3100．0441．0000．000

表3 2組T2時(shí)點(diǎn)循環(huán)呼吸參數(shù)的比較

2.2 2組術(shù)中血?dú)夥治龅谋容^

T1時(shí)點(diǎn)2組患者pH值和PaO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，氣腹組PaCO2顯著高于非氣腹組(P<0.05)，見表4。T2時(shí)點(diǎn)2組患者pH值和PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)， 氣腹組PaCO2顯著高于非氣腹組(P<0.05)，見表5。

表4 2組T1時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治霰容^

表5 2組T2時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治霰容^

2.3 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非氣腹組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著早于氣腹組，術(shù)后腹脹、惡心嘔吐和肩背部疼痛發(fā)生率顯著低于氣腹組，見表6。

表6 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

腹腔鏡技術(shù)用于外科疾病的臨床治療已有20多年的歷史，目前已成為較成熟的治療技術(shù)[2]，如今腹腔鏡技術(shù)已進(jìn)入單孔時(shí)代，除創(chuàng)傷更小化，切口更美觀，患者的需求也更加不受年齡限制，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多以CO2為氣腹介質(zhì)，對(duì)患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生明顯的影響，影響程度與腹腔壓力(intra-abdominal pressure，IAP)、充氣時(shí)間、患者情況和手術(shù)體位密切相關(guān)[3～5]，這些因素在老年患者手術(shù)中影響更明顯，手術(shù)過(guò)程中持續(xù)輸入腹腔的CO2可能造成一些特殊并發(fā)癥，如高碳酸血癥與酸中毒、心率紊亂等[6]。同時(shí)，腹腔內(nèi)注入的CO2氣體越多，暴露視野越開闊，但腹內(nèi)壓的增高使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，腹腔內(nèi)大血管所受壓力增大，通過(guò)腹膜吸收CO2入血的量也就越大，對(duì)機(jī)體的呼吸循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)更不利的影響[7]。老年患者的胸廓運(yùn)動(dòng)和順應(yīng)性減弱，肺泡的交換能力降低，CO2氣腹的壓力改變使患者的膈肌被動(dòng)上抬，胸廓運(yùn)動(dòng)減小，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低，從而導(dǎo)致氣/血比例中的CO2比例更加失調(diào)，甚至引發(fā)危及生命的高碳酸血癥。此外，腹腔內(nèi)壓力升高引起的腹腔內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)變化，包括氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔內(nèi)臟發(fā)生的低血流量損傷[8]，對(duì)高位年齡患者的潛在威脅更大[9]。

氣腹下單孔腹腔鏡術(shù)中術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變已成為影響單孔腹腔鏡安全的最重要因素之一，尤其是合并心肺功能不全的老年患者，我們經(jīng)常因?yàn)楹粑蚱仁剐g(shù)者中途暫?；蚋淖兦荤R操作方式，甚至改為開腹手術(shù)或迫使我們放棄手術(shù)。非氣腹腹腔鏡可以在這方面減少更多的風(fēng)險(xiǎn)，能使更多的老年患者享受單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)和便利。

一般建立非氣腹依靠懸吊法，我們改良懸吊法的優(yōu)勢(shì)在于避免腹壁肌層的穿刺引起的副損傷，同時(shí)利用手術(shù)前的短時(shí)低壓氣腹，便于我們安裝懸吊系統(tǒng)時(shí)避免對(duì)腹壁和腹腔內(nèi)臟器的意外損失，尤其是比較瘦的病人和比較胖的病人。我們使用懸吊系統(tǒng)時(shí)，發(fā)生過(guò)穿刺損傷腹腔腸管而不得不更改手術(shù)方式，損傷腹壁肌層大血管造成巨大血腫。因此，對(duì)懸吊系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和建立方式進(jìn)行改進(jìn)非常有必要。雖然我們的改良系統(tǒng)依舊存在暴露差的問(wèn)題，但非氣腹組中手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的2例并不完全是因?yàn)楦牧紤业跸到y(tǒng)暴露較差而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，而是膽囊床出血和炎癥粘連等病情因素造成的，針對(duì)這些問(wèn)題，我們除常規(guī)在膽囊床背后墊高外，對(duì)于某些暴露特差的病人，我們也使用穿刺牽拉膽囊的方法，以利操作。

Kamolpornwijit等[10]研究認(rèn)為常規(guī)氣腹腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹時(shí)腹腔壓力升高，將腹腔靜脈血擠壓至胸腔，從而增加回心血量，加上受胸內(nèi)壓升高的影響，導(dǎo)致CVP升高，2組T2時(shí)點(diǎn)SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CVP、PIP有顯著性差異(P<0.05)。非氣腹組PaCO2明顯低于氣腹組，提示長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹的壓力明顯影響靜脈循環(huán)和麻醉呼吸安全，尤其是高碳酸血癥對(duì)老年患者的危害更大，可產(chǎn)生心肌急性損害，主要表現(xiàn)為降低心肌收縮力、血管舒張力，也可增加交感神經(jīng)的活性，引起心律失常，同時(shí)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞氧代謝的變化產(chǎn)生較大影響，故對(duì)某些心肺功能不全的老年患者增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在某些無(wú)法氣管插管而改用喉罩通氣的患者中，非氣腹的技術(shù)優(yōu)勢(shì)得到了麻醉醫(yī)師的大力肯定。

因傳統(tǒng)懸吊系統(tǒng)的克氏針對(duì)腹壁肌層的損傷較大，有時(shí)可能會(huì)有血管神經(jīng)的損傷，并將對(duì)病人造成更為嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，我們的改良裝置可以避免出現(xiàn)此類副損傷，但腔鏡器械操作的靈活性明顯受限，氣囊與操作鉗經(jīng)常會(huì)碰撞，甚至擠破氣囊，牽拉力過(guò)強(qiáng)的時(shí)候經(jīng)常導(dǎo)致trocar滑出腹壁截孔，尤其是腹壁較厚的病人，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。目前，我們正在建立一套適應(yīng)不同腹壁厚度的帶氣囊trocar，對(duì)氣囊的堅(jiān)韌度也進(jìn)行工藝改進(jìn)，盡量減少懸吊trocar的滑脫和氣囊破裂。

雖然2組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但非氣腹組手術(shù)時(shí)間還是略有增加，除暴露差的原因，更重要的是氣囊的存在影響單孔操作鉗的操作靈活性，同時(shí)，因?yàn)闅饽业闹圃熨|(zhì)量和設(shè)計(jì)工藝問(wèn)題，經(jīng)常有氣囊因?yàn)闋坷^(guò)度導(dǎo)致破裂漏氣而不得不更換帶氣囊的trocar。表6顯示非氣腹組腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于氣腹組(t=-7.637，P=0.000)，我們認(rèn)為主要是改良式懸吊系統(tǒng)避免克氏針對(duì)腹壁皮下或肌肉穿刺的損傷疼痛，使病人能更早下床活動(dòng)，同時(shí)也促進(jìn)了病人的腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可以更早進(jìn)食，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)干擾減少到最小。另外，非氣腹組術(shù)后惡心嘔吐和肩部疼痛發(fā)生率明顯低于氣腹組(χ2=6.488，P=0.011；χ2=5.317,P=0.021)，可能是由于CO2氣腹引起IAP升高和高碳酸血癥刺激胃腸道機(jī)械感受器和化學(xué)感受器，使迷走神經(jīng)興奮性升高,嘔吐中樞興奮，導(dǎo)致術(shù)后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)明顯增加；另一方面，CO2氣腹使膈神經(jīng)受到牽拉和刺激，高壓力的氣腹?fàn)坷跫±w維也是導(dǎo)致術(shù)后肩部疼痛加劇的原因。

綜上，改良懸吊式非氣腹經(jīng)臍單一部位LC相對(duì)于氣腹經(jīng)臍單一部位LC，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)功能影響更小，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少，手術(shù)安全性提高，值得推廣。

1 夏 征，阮景德，張曉波.自制腹腔提升器在老年人免氣腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(3):57-58.

2 吳志明，婁建平，代明盛，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4)：334-335.

3 Nesky-Adam V, Mrsic V, Smljanic A, et al. Pathophysiologic effects of CO2-pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Acta Med Cratica,2007,61(2):165-170.

4 Meininger D, Zwissler B, Byhahn C, et al. Impact of overweight and pneumoperitoneum on hemodynamics and oxygenation during prolonged laparoscopic surgery. World J Surg,2006.30(4):520-526.

5 Uzunkoy A,Ozgonul A, Ceylan E, et al. The effects of isothermic and hypothermic carbon dioxide pneumoperitoneum on respiratory function test results. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(6):567-570.

6 盧繼周，高 鵬.低壓輔助懸吊式腹腔鏡膽囊切除術(shù)在合并心血管疾病患者中的應(yīng)用.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(7):771-772.

7 劉 南，張光永，胡三元.懸吊式經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究.腹腔鏡外科雜志,2011,16(2):95-79.

8 Rivas H, Varela E, Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy initial evaluation of large series of patients. Surg Endosc,2010,24(6):1403-1412.

9 戈佳云，李 曉，張小文，等.經(jīng)臍單切口三通道腹腔鏡膽囊切除術(shù)58例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(11):964-966.

10 Kamolpornwijit W, Iamtrirat P, Phupong V. Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in Rajavithi Hospital. J Med Assoc Thai,2008,91(5):606-607.

(修回日期：2015-05-18)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Comparison Between Suspended Gasless and Traditional Transumbilical Single-site Laparoscopic Cholecystectomy

LiGuowei,FangHaixing,LiGuifen,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,People’sHospitalofFuyang,Fuyang311400,China

Correspondingauthor:LiGuowei,E-mail:l-g-w@yeah.net

Objective To study the clinical application of suspended gasless transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy(LC). Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 32 cases of traditional transumbilical single port LC (traditional group) and 32 cases of suspended gasless transumbilical single port LC (gasless group) between May 2012 and May 2013. The intraoperative mean arterial pressure (MAP), peak airway pressure (PIP), pulse (P), oxygen saturation degree (SpO2), central venous pressure (CVP), intraoperative blood gas analysis, operative time, blood loss, postoperative flatus after surgery, and postoperative discomfort were compared between the two groups.Results At the T1 timepoint (from anesthesia to beginning of cholecystectomy), differences in MAP, CVP, heart rate, and oxygen saturation had no statistical significance between the two groups (P>0.05), while the PIP was significantly higher in the traditional group (24.7±4.1 cm H2O) than that in the gasless group (15.7±2.9 cm H2O) (t=-10.138,P=0.000). At the T2 timepoint (time to complete the laparoscopic cholecystectomy), SpO2was not statistically significant between the two groups (P>0.05), while the PIP was significantly higher in the traditional group (25.1±4.9 cm H2O) than that in the gasless group (16.6±1.8 cm H2O) with significant difference (t=-9.211,P=0.000) and the PaCO2was significantly higher in the traditional group (57.2±3.5 mm Hg) than that in the gasless group (37.5±3.4 mm Hg) with significant difference (t=-22.838,P=0.000). The two groups had no significant differences in blood loss and operation time(P>0.05). Compared with the traditional group, the gasless group had significantly earlier recovery of bowel functions (t=-7.637,P=0.000) and significantly lower incidence of postoperative abdominal distention, nausea and vomiting, and shoulder back pain (χ2=6.488,P=0.011;χ2=5.317,P=0.021). Conclusion Suspended gasless transumbilical single port LC has smaller disturbance to respiratory and circulatory systems, faster postoperative bowel function recovery, and lower incidence of nausea and vomiting and shoulder pain, which is safer and worth being widely used.

Single-site; Transumbilical operation; Laparoscopic cholecystectomy

2013年浙江省杭州市科技發(fā)展引導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目

，E-mail: l-g-w@yeah.net

R657.4

A

1009-6604(2015)09-0793-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.007

2015-03-05)