張新瓊戴喜欽

（1 廣東省廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州 510300；2 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 518021）

多潘立酮醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

張新瓊1戴喜欽2

（1 廣東省廣州新海醫(yī)院，廣東 廣州 510300；2 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 518021）

目的 了解某院多潘立酮的使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 回顧性調(diào)查并分析2013年1月至2014年6月某院病區(qū)所有使用多潘立酮的住院患者病歷266份。結(jié)果 266份病歷中，合理使用多潘立酮的病例212例，合格率為79.7%，其余54例在不同程度上存在不合理用藥。結(jié)論 臨床應(yīng)提高對(duì)多潘立酮的適應(yīng)證、藥物配伍、禁忌證、不良反應(yīng)等方面的認(rèn)識(shí)，關(guān)注并監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，做到安全、有效、合理地使用多潘立酮。

多潘立酮；醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；合理用藥；不良反應(yīng)

多潘立酮是外周性多巴胺受體拮抗藥，通過拮抗胃腸道的多巴胺D2受體，對(duì)食管和胃平滑肌有顯著促動(dòng)力作用，主要用于功能性消化不良、腹脹、噯氣等以及各種原因引起的惡心、嘔吐。多潘立酮對(duì)腦內(nèi)多巴胺受體幾乎無拮抗作用，不引起精神和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，常受臨床醫(yī)師的歡迎。多潘立酮雖被定位為非處方藥，但并非安全無不良反應(yīng)。近期歐洲藥品管理局因心臟毒性新發(fā)病例而啟動(dòng)對(duì)多潘立酮的審查，并建議QT間期延長(zhǎng)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂以及充血性心衰等潛在心臟病患者禁用多潘立酮。國(guó)外對(duì)多潘立酮的關(guān)注，也警示我國(guó)臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)多潘立酮認(rèn)識(shí)。為促進(jìn)多潘立酮的合理使用，筆者對(duì)多潘立酮臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和存在的問題進(jìn)行醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1　資料與方法

1.1資料來源：某院2013年1月至2014年6月所有使用多潘立酮片（以下簡(jiǎn)稱為“多潘立酮”）的住院患者病歷266份。

1.2方法

1.2.2設(shè)計(jì)多潘立酮醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表：醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)表主要內(nèi)容包括：①患者基本情況：姓名、病歷號(hào)、性別、年齡、住院科室、入出院時(shí)間、臨床診斷等；②用藥情況：用藥原因、給藥開始時(shí)間、停藥時(shí)間、用藥天數(shù)、用法用量、聯(lián)合用藥、禁忌證等；③不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄。依據(jù)上述指標(biāo)，逐一對(duì)每份病歷醫(yī)囑詳細(xì)記錄、統(tǒng)計(jì)，分析結(jié)果并匯總。

2　結(jié) 果

2.1基本情況：該院使用多潘立酮片的266例患者中，男126例，占47.37%，平均年齡71歲；女140例，占39.47%，平均年齡69歲。

2.2用藥科室分布和病歷合格率：全院15個(gè)臨床科室中，使用多潘立酮的患者主要分布于神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科等科室。依據(jù)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)指標(biāo)，對(duì)266份病歷的醫(yī)囑及病程記錄等逐一分析，合理使用多潘立酮的212例，合格率為79.7%，主要表現(xiàn)為有適應(yīng)證給藥；出現(xiàn)禁忌證者及時(shí)停藥；給藥頻次按說明書規(guī)定每天3次，每次10 mg。其余54例在不同程度上存在不合理用藥現(xiàn)象。

2.3不合理用藥情況

2.3.1無適應(yīng)證用藥：共計(jì)6例無適應(yīng)證用藥。這6例患者的診斷分別為：①肺部感染；②尿路感染、高血壓病3級(jí)（極高危組）；③癥狀性癲癇、高脂血癥；④腦梗死后遺癥期；⑤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、腦梗死后遺癥；⑥阿爾茨海默病、低蛋白血癥、濕疹樣皮炎。病歷中的病史、病程記錄等均未體現(xiàn)使用多潘立酮的依據(jù)。

2.3.2藥物相互作用：有6例患者同時(shí)使用CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑，分別是氟康唑3例，伏立康唑1例，克拉霉素2例；有5例患者同時(shí)使用抗膽堿藥氫溴酸山莨菪堿；有29例患者同時(shí)使用一種或多種藥物，如助消化藥復(fù)方消化酶，胃黏膜保護(hù)藥如鋁碳酸鎂、瑞巴派特等，抑酸藥如H2受體拮抗藥法莫替丁、質(zhì)子泵抑制劑蘭索拉唑等。

2.3.3禁忌證：有2例患者住院期間出現(xiàn)上消化道出血，未及時(shí)停用多潘立酮；有5例中重度肝功能不全患者使用多潘立酮，分別是3例肝硬化患者，2例肝癌患者；有1例乳腺癌患者使用多潘立酮。

2.3.4不良反應(yīng)：266例病歷中沒有關(guān)于多潘立酮不良反應(yīng)的記錄。

3　討 論

多潘立酮的使用以消化科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科多見，主要治療慢性胃炎及反流性食管炎等引起的消化不良癥狀、偏頭痛及腦梗死后遺癥等原因引起的惡心嘔吐、糖尿病性胃輕癱引起的胃排空延遲等。其余使用較多的是使用細(xì)胞毒性藥物的腫瘤患者。

3.1無適應(yīng)證用藥：多潘立酮適應(yīng)于消化不良，腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、腹部脹痛的癥狀。266例病歷有6例未體現(xiàn)使用多潘立酮的適應(yīng)證，達(dá)2.26%，可能與病歷書寫基本規(guī)范、藥品說明書未引起臨床足夠的關(guān)注有關(guān)。在我國(guó)，病歷與藥品說明書一樣具有重要的法律意義，可作為藥品管理領(lǐng)域一系列法律事實(shí)的認(rèn)定依據(jù)，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。病歷是關(guān)于患者病情的系統(tǒng)記錄，藥品說明書是醫(yī)護(hù)人員治療用藥的科學(xué)依據(jù)。因此，病歷中患者的臨床診斷或病情應(yīng)與醫(yī)囑開具藥品的適應(yīng)證相符合。

3.2藥物相互作用：多潘立酮與其他藥物的不適宜聯(lián)用情況分析如下：①與CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑聯(lián)用：多潘立酮經(jīng)CYP3A4代謝，氟康唑、伏立康唑、克拉霉素為CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑，多潘立酮的血藥濃度增加可因使用CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑而增加，不良反應(yīng)增加，尤其是心臟不良反應(yīng)，可致QT間期延長(zhǎng)，因此多潘立酮禁止與CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑聯(lián)用。②與抗膽堿藥聯(lián)用：山莨菪堿通過拮抗胃腸道的M膽堿受體，抑制胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，降低胃動(dòng)力，可減弱多潘立酮的作用，臨床應(yīng)避免聯(lián)用。③與助消化藥、胃黏膜保護(hù)藥、抑酸藥聯(lián)用：這三類藥物的療效與其在胃內(nèi)的潴留時(shí)間密切相關(guān)。助消化藥復(fù)方消化酶在胃內(nèi)酸性環(huán)境中作用較強(qiáng)，到達(dá)堿性的腸腔環(huán)境則作用較弱；鋁碳酸鎂、瑞巴派特等作為胃黏膜保護(hù)劑，在胃內(nèi)形成保護(hù)膜；抑酸藥如H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑分別作用于胃壁細(xì)胞上的H2受體及質(zhì)子泵而產(chǎn)生抑酸作用。由于多潘立酮加速胃排空，縮短上述藥物在胃內(nèi)的滯留時(shí)間，降低其療效，同時(shí)多潘立酮也因抑酸藥導(dǎo)致胃內(nèi)pH值的改變而生物利用度降低。臨床應(yīng)避免多潘立酮與助消化藥、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸藥同時(shí)服用，多潘立酮于飯前服用，后者應(yīng)于飯后服用［1］。

3.3禁忌證：抽查病歷中，多潘立酮使用禁忌證的情況分析如下：①多潘立酮的促胃動(dòng)力作用可使胃腸道出血患者的危險(xiǎn)性增加，出現(xiàn)上消化道出血的患者應(yīng)予及時(shí)停用。②多潘立酮幾乎全部肝內(nèi)代謝，中重度肝功能不全的患者禁用［2］。3例肝硬化患者及2例肝癌患者在不同程度上存在腹水、血清白蛋白低下、門靜脈高壓、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等肝功能異常表現(xiàn)，按Child-Pugh分級(jí)評(píng)估為中重度肝功能不全［3］，應(yīng)禁止使用多潘立酮，臨床使用多潘立酮應(yīng)考慮患者肝臟的代償功能。③多潘立酮作用于外周多巴胺受體，可提高血清催乳素水平引起乳房脹痛，不能用于乳腺癌患者［4］。

3.4不良反應(yīng)：抽查病歷中沒有關(guān)于多潘立酮不良反應(yīng)（ADR）的記錄，可能與臨床對(duì)多潘立酮的關(guān)注不足有關(guān)?？诜┬偷牟涣挤磻?yīng)在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。黃曉虹等［3］對(duì)多潘立酮的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，表明多潘立酮致ADR的類型以內(nèi)分泌系統(tǒng)損害（占52.24%）和神經(jīng)系統(tǒng)損害（30.60%）為主，其中尤以女性乳房泌乳和錐體外系反應(yīng)多見。而在國(guó)外，對(duì)多潘立酮所致的心臟不良反應(yīng)的報(bào)道更突出。Drolet等［5］研究表明，多潘立酮可引起QT間期延長(zhǎng)、心臟停博、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)等心臟不良反應(yīng)，與其影響心室肌細(xì)胞膜上快速激活的延遲整流鉀電流（IKr）有關(guān)，使心肌復(fù)極時(shí)間及動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)。臨床應(yīng)密切關(guān)注國(guó)內(nèi)外對(duì)多潘立酮不良反應(yīng)的研究進(jìn)展，主動(dòng)監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。

4　小 結(jié)

通過多潘立酮醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，可見多潘立酮的使用存在不合理用藥情況。多潘立酮不是一個(gè)安全無不良反應(yīng)的藥物，其不良反應(yīng)不容忽視。臨床應(yīng)提高對(duì)多潘立酮的適應(yīng)證、藥物配伍、禁忌證、不良反應(yīng)等藥物性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，密切關(guān)注多潘立酮的合理使用。臨床工作中要重視病歷與藥品說明書的法律意義，將患者病情、藥品信息、使用療效及不良反應(yīng)等綜合分析評(píng)估，做到安全、有效、合理地使用多潘立酮。

［1］趙建平.多潘立酮的臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（3）：148-149.

［2］吳詩(shī)聰.多潘立酮的的藥物性質(zhì)及臨床應(yīng)用研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（3）：67-69.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：452-453.

［4］黃曉紅，梁增冰.多潘立酮不良反應(yīng)134例分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（9）：1240-1241.

［5］Drolet B，Rousseau G，Daleau P，et al.Domperidone Should Not Be Considered a No-Risk.Domperidone should not be considered a no-risk alternative to cisapride in the treatment of gastrointestinal motility disorders［J］.Circulation，2000，102（16）：1883-1885.

R969.3

B

1671-8194（2015）27-0132-02

??立酮醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的依據(jù)及指標(biāo)：參照多潘立酮片的藥品說明書（

2012年10月1日）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國(guó)藥典》2010版、《中國(guó)國(guó)家處方集》2010版、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》等，將醫(yī)囑的藥品名稱、規(guī)格、用法用量、藥物相互作用（禁止與延長(zhǎng)QT間期的CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑合用；不宜與胃腸解痙藥、助消化藥、胃黏膜保護(hù)藥等聯(lián)用）、適應(yīng)證、禁忌證（該藥過敏史、嗜鉻細(xì)胞瘤、乳癌、機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血疾病、中重度肝功能不全、催乳素瘤）等作為醫(yī)囑評(píng)價(jià)指標(biāo)。