朱小朝 何繼龍 楊小冬 許 衛(wèi)

(江蘇省新沂市中醫(yī)院普外科，新沂 221400)

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·經(jīng)驗交流·

開腹輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽總管治療肝內(nèi)外膽管結石32例

朱小朝*①何繼龍 楊小冬 許 衛(wèi)

(江蘇省新沂市中醫(yī)院普外科，新沂 221400)

肝內(nèi)膽管結石(hepatolithiasis)是膽管結石的一種類型，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結石，可單獨存在，但臨床上多見于肝內(nèi)膽管結石合并肝外膽管結石。肝內(nèi)膽管結石的治療一直是膽道外科的困難問題，盡管手術方式多樣，但術后殘留結石率和復發(fā)率均較高。雖然纖維膽道鏡在肝內(nèi)外膽管結石的治療中應用已久，但存在操作比較費事、費時，且只能進入可彎曲的操作工具等缺點。輸尿管鏡是硬鏡，碎石、取石比較方便，可以任意調(diào)整方向，可匹配多種碎石、取石工具。我院2010年6月～2013年12月在開腹手術中采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽總管治療肝內(nèi)外膽管結石32例，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男17例，女15例。年齡42～76歲，平均58歲。均有上腹部疼痛或不適，病史2～37年，其中15例有發(fā)熱及黃疸史，8例有膽道手術史(其中7例開腹膽囊切除膽總管探查T管引流術，1例腹腔鏡膽囊切除膽總管探查T管引流術)。均行彩色超聲、CT或MRCP檢查確診，膽總管結石合并左右肝內(nèi)膽管結石8例(25%)，膽總管結石合并右肝內(nèi)膽管結石9例(28%)，膽總管結石合并左肝內(nèi)膽管結石7例(22%)，單純左肝管結石5例(16%)，單純右肝管結石3例(9%)，其中合并膽囊結石、慢性膽囊炎13例(41%)。所有肝內(nèi)膽管結石病例中，除8例獨立存在于一級膽管內(nèi)，其他均分布于二、三級膽管內(nèi)，或同時分布于一、二、三級膽管內(nèi)。肝內(nèi)膽管結石直徑4～14 mm；嵌頓型10例，鑄狀結石8例，游離型結石14例。膽總管直徑11～29 mm。肝外膽管結石為單發(fā)或多發(fā)，肝內(nèi)膽管結石均為多發(fā)。肝功能異常21例，總膽紅素36.7～293.5 μmol/L，直接膽紅素17.9～215.6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)59～283 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 79～261 U/L。肝功能Child A級27例，B級5例。

病例選擇標準：肝內(nèi)膽管結石或合并肝外膽管結石、膽囊結石，無肝內(nèi)膽管絕對狹窄，肝功能Child A、B級，無嚴重心、肺、腎功能損害等疾患，能耐受氣腹。

1.2 方法

1.2.1 設備及器械 鈥激光機(德國Lumenis公司，波長2.1 nm，最大平均輸出功率50 W，脈沖峰值功率6 kW，光導纖維直徑400 μm)。德國WOLF F9.8輸尿管鏡及電視監(jiān)視系統(tǒng)。另配備高壓泵沖洗系統(tǒng)。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻下行開腹手術。肋緣下斜切口。對于有膽道手術史、腹腔粘連者，自肝臟面電刀細致解剖，顯露膽囊及膽總管，先切除膽囊。切開膽總管，先取石鉗取石。自膽總管切口置入相應型號的薄皮塑料鞘管，輸尿管鏡沿薄皮鞘推進，先觀察膽總管下段及十二指腸乳頭開口，再觀察左右肝內(nèi)膽管，經(jīng)輸尿管鏡操作孔用取石網(wǎng)籃取出結石。對阻塞于肝內(nèi)膽管難以取出的結石，經(jīng)輸尿管鏡操作孔鈥激光碎石[輸出功率10 W，脈沖能量1.5 J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10 P/s(脈沖/秒)]，術中根據(jù)情況再調(diào)整參數(shù)，將結石擊碎后網(wǎng)籃取出或利用沖洗泵的壓力沖洗出碎石。輸尿管鏡可以達到并取出肝內(nèi)三級膽管內(nèi)的結石。術中發(fā)現(xiàn)1例左肝外葉纖維化、萎縮行左肝外葉切除術。結石較多難以取凈者，待術后經(jīng)T管再行取石。術后2～3個月拔除T管，拔管前行肝內(nèi)外膽管造影，有膽管殘石者經(jīng)T管瘺道以纖維膽道鏡或輸尿管鏡取石，對于難取結石再次利用鈥激光碎石后取出或沖洗出，仍難取凈者每隔3～5天可重復取石。

2 結果

32例均順利完成手術，膽總管內(nèi)無殘留結石，其中27例(84%)一次取凈肝內(nèi)外膽管結石，2例(6%)二級膽管殘留結石，3例(9%)三級膽管殘留結石。5例殘留結石者于拔除T管后經(jīng)瘺道以輸尿管鏡配合鈥激光取石，其中3例一次取凈，1例2次取凈，1例3次取凈。圍手術期均未發(fā)生膽道出血、膽漏等并發(fā)癥，住院時間9～16 d，平均13.2 d。術后隨防3～18個月，平均10.6月，彩超、CT或MRI檢查提示未發(fā)現(xiàn)結石殘留和復發(fā)，無膽管狹窄。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石以其高患病率、高殘余結石率和復發(fā)率、高再手術率成為肝膽外科經(jīng)常遇到的復雜問題之一。黃志強院士[1]指出肝內(nèi)膽管結石的治療原則是：早期取凈結石，去除病灶，矯正膽道狹窄，解除膽汁淤積，恢復膽道正常生理功能，治愈疾病。我國膽石病患病率為0.2%～10%，雖然手術治療能夠明顯改善癥狀并清除結石，但術后肝內(nèi)膽管結石殘留率仍高達50%以上[2]。內(nèi)鏡外科和微創(chuàng)技術的發(fā)展，為肝內(nèi)膽管結石的治療提供了新的技術與手段，一定程度上提高了肝內(nèi)膽管結石治療的成功率，如覃文等[3]用膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽道結石，王敏等[4]利用膽道鏡聯(lián)合U-100雙頻激光碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性殘余結石，蔡吉亮等[5]用鈥激光聯(lián)合膽道鏡成功治療難取性肝內(nèi)膽管結石20例(18例一次性清除結石，2例二次取盡結石)，閻玉礦等[6]在腹腔鏡下應用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)膽管結石20例。多路微創(chuàng)技術與碎石技術的聯(lián)合應用，降低了肝內(nèi)膽管結石的殘石率。

纖維膽道鏡可彎曲，便于進入角度較大的膽管系統(tǒng)，但操作比較費事、費時，且只能進入可彎曲的操作工具，另外也比較昂貴，且容易受損而發(fā)生故障。我們借鑒經(jīng)皮腎鏡的操作方法[7]，用與硬性腎鏡結構相似的輸尿管鏡加用鞘管，可以克服纖維膽道鏡的弊病，同時手術后結石殘留率低。使用鞘管作為工作通道，可以順著鞘管內(nèi)快速進出硬鏡，避免沒有鞘管時每次進鏡都必須仔細尋找方向的問題，取石退鏡時亦不必擔心結石中途脫落，即使結石脫落也在鞘管內(nèi)，很容易再次套住或鉗夾取出。事實上，很多小于鞘管直徑的結石及其碎片在鞘管內(nèi)經(jīng)過微電腦脈沖式液壓灌注泵的作用，可以隨著水流經(jīng)鞘管排出[8]。另外，一定要高度重視碎石取石術中出血的問題，一旦發(fā)生應立即止血。出血多發(fā)生于鈥激光碎石時誤傷膽管壁，網(wǎng)籃取石中強行拖拉較大結石也可造成膽管壁損傷出血。一旦發(fā)生出血，用去甲腎上腺素稀釋液(2 mg加100 ml生理鹽水)沖洗膽道[9]。本組1例術中膽道出血，按上述方法止血成功，術后未繼續(xù)出血。

總之，該項操作簡便，手術時間短，術中出血少，取石速度快，避免進出鏡的盲目性，結石殘留率低，是一項有益的探索。

1 黃志強.新世紀的膽道外科.臨床外科雜志，2004，12(1)：12-14.

2 陳積圣．肝膽管結石的微創(chuàng)治療進展．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):93-94．

3 覃 文，程德志，曾凡志，等.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性膽道結石的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(8):726-728.

4 王 敏,文 衛(wèi),范志寧.電子膽道鏡下U-100雙頻激光碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性殘余結石.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(9):801-802.

5 蔡吉亮，王功錦，申 宏，等.鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療難取性肝膽管結石.肝膽外科雜志，2010，18(2)：114-116.

6 閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)膽管結石.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(3)：272-274.

7 黃 健，李 遜．微創(chuàng)泌尿外科學．武漢：湖北科學技術出版社，2005.194．

8 張文生，吳啟菁，陳孝安，等．輸尿管腎鏡在膽道結石治療中的應用體會．中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(7)：74．

9 時 鑫，劉衍民，文輝清，等.經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(5)：393-395.

(修回日期：2014-10-23)

(責任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)03-0278-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.025

2014-05-25)

*通訊作者,E-mail：zhuxc05206@126.com

① 現(xiàn)工作單位：江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院普外科，宿遷 223800