趙 嫄 胡婉麗 張連生

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730030）

嵌合抗原受體（CAR）技術(shù)在血液腫瘤免疫治療中的應(yīng)用及策略

趙 嫄 胡婉麗 張連生

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血液科，甘肅 蘭州 730030）

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）技術(shù)作為一種重新定向T淋巴細(xì)胞到靶抗原的一種新興免疫治療策略，已經(jīng)從涉及基因工程多個(gè)領(lǐng)域的復(fù)雜技術(shù)轉(zhuǎn)變成為治療病毒感染性疾病、惡性腫瘤一種新型免疫治療策略。CAR技術(shù)具有使得T細(xì)胞突破了HLA-1類(lèi)分子的限制，增加了T細(xì)胞識(shí)別腫瘤抗原的特異性和靶點(diǎn)范圍，同時(shí)增加了過(guò)繼輸注T細(xì)胞治療的安全性。本文主要回顧C(jī)AR技術(shù)在血液腫瘤免疫治療中的應(yīng)用以及應(yīng)用中獲得的改善CAR技術(shù)的策略。

嵌合抗原受體技術(shù)；血液系統(tǒng)腫瘤；免疫治療；T淋巴細(xì)胞

盡管傳統(tǒng)腫瘤治療方法已經(jīng)在血液腫瘤中取得很多突破性進(jìn)展，但是很多類(lèi)型的血液腫瘤仍是復(fù)發(fā)、難治甚至是耐藥的，急需尋找低毒、高效的抗腫瘤治療方法。免疫治療以其低毒、高效、個(gè)體化的特點(diǎn)，將開(kāi)啟綠色抗癌的新時(shí)代。過(guò)繼輸注抗原特異性T細(xì)胞是腫瘤免疫治療領(lǐng)域一個(gè)新的治療方式，但輸注后觀(guān)察到的GVHD說(shuō)明其靶向性差，Eshhar研究小組首先提出了克服這一缺陷的方法，就CAR技術(shù)是通過(guò)基因工程改造并使得T細(xì)胞表達(dá)特異性的CAR，重新定向免疫反應(yīng)，以非HLA限制性的方式識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面相應(yīng)的抗原，增強(qiáng)T抗腫瘤的效應(yīng)的技術(shù)。

1 CAR技術(shù)的發(fā)展

CAR由胞外結(jié)合區(qū)、跨膜區(qū)域和信號(hào)內(nèi)域組成。目前CAR結(jié)構(gòu)進(jìn)化經(jīng)歷了三代：第1代CAR，也是CAR的基本結(jié)構(gòu)，胞內(nèi)信號(hào)域只嵌合TCR/CD3的ζ鏈或免疫球蛋白Fc受體FcεRI的γ鏈；第2代CAR胞內(nèi)段添加一個(gè)協(xié)同刺激分子；第3代CAR胞內(nèi)段兩個(gè)以上協(xié)同刺激分子。目前可供選擇的協(xié)調(diào)刺激信號(hào)有CD28、CD137、CD134以及誘導(dǎo)共刺激分子等，隨著CAR技術(shù)的發(fā)展更多與T細(xì)胞活化、抗腫瘤相關(guān)的分子將被引入CAR的設(shè)計(jì)，如趨化因子受體相信不久的將來(lái)將會(huì)有作用更強(qiáng)大、不良反應(yīng)更小的四代CAR誕生[1]。

2 CAR技術(shù)在血液腫瘤中的研究與應(yīng)用

2.1 CAR治療ALL：Brentjens等報(bào)道了5例復(fù)發(fā)難治的成人ALL患者在接受了抗CD19CAR修飾的T細(xì)胞治療后獲得了完全緩解；盡管這些患者最終預(yù)后不同，但是為臨床研究提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。首先CAR-T可能成為復(fù)發(fā)難治患者與移植之間的橋梁；CD19CAR-T治療ALL的臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的高熱、意識(shí)不清、抽搐等不良反應(yīng)可以通過(guò)大劑量的類(lèi)固醇控制，較嚴(yán)重的不良反應(yīng)主要與細(xì)胞因子的大量釋放有關(guān)，細(xì)胞因子釋放的量與輸注時(shí)的腫瘤負(fù)荷呈正相關(guān)，而大量細(xì)胞因子的釋放也可以通過(guò)抗細(xì)胞因子治療控制；產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞發(fā)育不全更嚴(yán)重，并且不易使用抗體或丙種球蛋白逆轉(zhuǎn)緩解[2]。

2.2 CAR治療B系惰性腫瘤：抗CD19CAR-T細(xì)胞最早被用于B-系惰性腫瘤的研究，主要是CLL和NHL，臨床數(shù)據(jù)也肯定了這種療法的效果。但試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)抗CD19CAR修飾的T細(xì)胞在CLL體內(nèi)維持的時(shí)間與ALL患者相比較短，主要是由于CLL患者的腫瘤免疫抑制微環(huán)境作用較強(qiáng)，同時(shí)在接受CAR-T治療時(shí)腫瘤負(fù)荷較重。為了更好的活化T細(xì)胞，很多試驗(yàn)開(kāi)始研究三代CAR，尋找最佳的信號(hào)組合[3-4]。雖然以CD19、CD20為靶點(diǎn)的CAR-T在B系腫瘤治療中日趨成熟，但是不可避免的會(huì)損失到正常的B細(xì)胞，引起不必要的不良反應(yīng)，很多新的靶點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)入實(shí)驗(yàn)，如CD23、免疫球蛋白κ鏈等。這些靶點(diǎn)是否更有效、更安全仍需要實(shí)驗(yàn)檢測(cè)[5-6]。

2.3 CAR治療MM：MM是血液系統(tǒng)中第二大常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前仍是異基因造血干細(xì)胞移植范圍之外的不治之癥。可以供選擇的潛在靶點(diǎn)有CD138、CD38、CD56。針對(duì)抗CD38、CD56的CAR-T的前臨床數(shù)據(jù)已被Mihara等人報(bào)道，并證實(shí)其對(duì)的人MM細(xì)胞有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性[7]。一些新的靶點(diǎn)，如κ輕鏈、胞腫瘤抗原單個(gè)表位，在體外對(duì)MM有強(qiáng)大的殺傷作用。這項(xiàng)研究不僅為CAR治療找到了新的靶點(diǎn)，同時(shí)也可以用于其他B細(xì)胞腫瘤的CAR療法[8]。

2.4 CAR治療AML：一些前臨床試驗(yàn)證明CAR修飾的T細(xì)胞將有根治AML的潛力，最早被選作CAR治療AML的靶點(diǎn)是LeY寡糖抗原，并已進(jìn)入臨床試驗(yàn)，患者在治療后獲得了部分緩解和病情穩(wěn)定，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的毒性。CD33、CD123也被選作 治療AML的靶點(diǎn)。CD33會(huì)造成較強(qiáng)的骨髓抑制效應(yīng)，而CD123過(guò)表達(dá)于AML細(xì)胞但限制表達(dá)于部分造血祖細(xì)胞，試驗(yàn)證明抗CD123CAR修飾的CIK與T細(xì)胞相比增強(qiáng)了抗白血病效應(yīng)，降低了對(duì)于造血干細(xì)胞的毒性。不管在臨床是試驗(yàn)?zāi)莻€(gè)更有優(yōu)勢(shì)，這兩個(gè)靶點(diǎn)產(chǎn)生脫靶效應(yīng)以及毒性的風(fēng)險(xiǎn)均較大，所以在臨床試驗(yàn)前，先要試驗(yàn)一些安全機(jī)制，如劑量遞增、自殺基因等來(lái)保障治療的安全性。

3 總 結(jié)

CAR技術(shù)應(yīng)用于臨床研究超過(guò)15年，總體上CAR在白血病、淋巴瘤的臨床效果較實(shí)體瘤好，一個(gè)原因是血液系統(tǒng)腫瘤的很多腫瘤抗原研究較清楚，為CAR的應(yīng)用提供了良好的靶點(diǎn)，另一個(gè)原因是與實(shí)體瘤相比，CAR修飾的T細(xì)胞更容易到達(dá)腫瘤組織。除了CAR本身的設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響外，應(yīng)用時(shí)機(jī)、患者的基本狀況、輸注的劑量等，都會(huì)對(duì)臨床效果產(chǎn)生重大的影響。最佳的用藥時(shí)機(jī)、最佳的劑量仍需要繼續(xù)探索，但可以肯定的是這項(xiàng)治療技術(shù)應(yīng)該是個(gè)體化的，相信這項(xiàng)技術(shù)以其在血液腫瘤中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將會(huì)成為徹底血液腫瘤做出巨大貢獻(xiàn)。

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