雷麗杰

（沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院（沈陽市第十一人民醫(yī)院）護(hù)理部，遼寧 沈陽 110101）

重癥急性胰腺炎胰源性門脈高壓患者消化道出血的治療護(hù)理

雷麗杰

（沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院（沈陽市第十一人民醫(yī)院）護(hù)理部，遼寧 沈陽 110101）

目的探討重癥急性胰腺炎胰源性門脈高壓患者消化道出血的治療及護(hù)理方法。方法選取我院收治的13例重癥急性胰腺炎胰源性門脈高壓合并消化道出血患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床治療及護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果13例患者，3例經(jīng)MRA確診，10例經(jīng)動(dòng)脈造影檢查確診。所有患者在確診后，立即行脾動(dòng)脈栓塞+TAE，所有患者均立即止血，其中3例復(fù)發(fā)出血，再次行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，2例出血得到有效控制，1例死亡。有效止血率為92.31%，病死率為7.69%。結(jié)論胰源性門脈高壓消化道出血臨床治療以脾動(dòng)脈栓塞+TAE、脾切除術(shù)為主，治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，對(duì)于挽救患者生命，改善患者預(yù)后具有重大意義。

胰源性門脈高壓；重癥急性胰腺炎；消化道出血

胰源性門脈高壓，是因脾靜脈回流被阻斷而引起的一種區(qū)域性門脈高壓疾病。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者后期因胰源性門脈高壓并發(fā)消化道出血，在臨床上較為少見，同時(shí)也容易被忽視。胰源性門脈高壓合并消化道出血患者，若未得到正確、及時(shí)的處理，就很容易威脅到患者的生命安全[1]。本研究旨在探討重癥急性胰腺炎胰源性門脈高壓患者消化道出血的治療及護(hù)理方法，對(duì)13例胰源性門脈高壓合并消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院在2012年3月至2014年3月共收治了565例重癥急性胰腺炎患者，發(fā)生胰源性門脈高壓消化道出血者13例，占2.30%。將13例胰源性門脈高壓消化道出血患者作為本次研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)MRA（磁共振血管造影）或動(dòng)脈造影明確診斷為胰源性門脈高壓消化道出血。其中男性8例，女性5例，年齡在38～65歲，平均（46.2 ±3.3）歲。消化道出血在SAP發(fā)病后5～9周內(nèi)發(fā)生，平均（6.2±1.3）周，出血量在250～3050 mL，平均（1850±150）mL。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化：對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者的大便情況，發(fā)病后6～8周，要尤其注意。本組病例中有3例在應(yīng)用保護(hù)腎功能藥物后，發(fā)生消化道出血，因出血量小，患者未引起重視，在發(fā)病后第6周，護(hù)理人員才發(fā)現(xiàn)患者有慢性失血面容，后經(jīng)MRA檢查，確診為胰源性門脈高壓消化道出血，隨即行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)成功止血，未發(fā)生大出血。

1.2.2 消化道大出血護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理：重癥急性胰腺炎患者在發(fā)病后2周內(nèi)常常病情危重，患者不僅要在生理上承受極大的痛苦，更會(huì)在精神上背負(fù)沉重的負(fù)擔(dān)。在發(fā)病2周后，患者病情逐漸穩(wěn)定，然而在發(fā)病后4～6周又可能出現(xiàn)門脈高壓，如此一來，必然會(huì)讓患者的恐懼、緊張情緒加劇，以至于喪失治療信心。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的心理變化特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)?、患者能夠理解的語言，向其講述胰源性門脈高壓消化道出血的發(fā)生原因、治療方法，要向患者解釋該病是能夠治愈的，從而消除患者的緊張、恐懼心理，讓患者放心配合治療。在對(duì)患者進(jìn)行搶救時(shí)，護(hù)理人員要做到忙而不亂、有條不紊，給患者安全感，同時(shí)向患者家屬做好必要的解釋工作，穩(wěn)定家屬情緒，獲得患者家屬的信任。

1.2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理：①患者在發(fā)生胰源性門脈高壓消化道大出血后，要立即囑患者絕對(duì)臥床休息，非必要情況下不得搬動(dòng)患者，以免導(dǎo)致出血加重。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、心率、脈搏等生命體征變化，并記錄好出入量。②建立靜脈通路，進(jìn)行血容量補(bǔ)充（最好做鎖骨下靜脈穿刺），隨時(shí)查看靜脈通路是否暢通，并對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便于調(diào)整液體輸注速度及輸注量。本組患者均做鎖骨下靜脈穿刺，在經(jīng)過積極的輸血、抗休克治療后，休克癥狀得以及時(shí)糾正。③確?；颊吆粑罆惩?。在發(fā)生大出血時(shí)，部分病例可能出血迅猛，大量鮮血自鼻腔、口腔涌出，再加上患者處于休克狀態(tài)，無清醒意識(shí)，血液就容易阻塞呼吸道。此時(shí)應(yīng)取平臥位，將其頭部偏向一側(cè)，將鼻腔、口腔中的血液吸出，在專人看護(hù)下予以氧氣吸入，以免發(fā)生吸入性肺炎、窒息。④對(duì)于有嘔血癥狀者，要禁食，以免食物對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激而加重出血，待出血得到控制后，可進(jìn)食易消化的、無渣的流食，注意食物溫度不得過高，少量多餐。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后：①一般護(hù)理。患者在被送回病房后，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察其病情變化，制動(dòng)右下肢24 h，每隔15～30 min巡視1次，注意觀察穿刺點(diǎn)是否有滲血、紅腫現(xiàn)象，并查看足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、下肢皮膚溫度及顏色變化。另外，還要做好局部皮膚護(hù)理，以免排泄物污染穿刺部位，引發(fā)感染。②發(fā)熱護(hù)理。在術(shù)后12～36 h，容易發(fā)生體溫升高現(xiàn)象，體溫波動(dòng)在38.0～39.5 ℃，持續(xù)時(shí)間在1～2周。針對(duì)發(fā)熱患者，首先應(yīng)采取物理降溫措施，如冰鹽水灌腸、酒精擦浴等，在物理降溫?zé)o效時(shí)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物退熱，如復(fù)方氨基比林、雙氯芬酸鈉等。在降溫過程中，會(huì)有大量汗液排除體外，護(hù)理人員要對(duì)患者被褥勤加更換，讓患者的衣物隨時(shí)保持清潔、干燥，同時(shí)做好補(bǔ)液、抗感染治療。③疼痛護(hù)理。脾栓塞術(shù)后，因脾包膜緊張及部分梗死，會(huì)出現(xiàn)左上腹疼痛，甚至還會(huì)累及左肩部疼痛。疼痛會(huì)在5～7 d后緩解。護(hù)理人員要耐心地向患者解釋術(shù)后疼痛的原因、疼痛持續(xù)時(shí)間，以消除其緊張、恐懼心理，同時(shí)密切觀察患者的疼痛部位、持續(xù)時(shí)間，幫助患者選擇舒適的體位，若疼痛劇烈，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。④脾膿腫護(hù)理。脾膿腫發(fā)生率與栓塞面積呈正相關(guān)，即栓塞面積越大，脾膿腫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎球菌感染是脾膿腫的主要病因。在手術(shù)過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，對(duì)于術(shù)后持續(xù)高熱者，要及時(shí)行B超檢查，觀察有無脾膿腫發(fā)生，對(duì)于膿腫直徑超過4 cm者，需在B超引導(dǎo)下行引流術(shù)。

1.2.3.2 脾切除術(shù)后：脾切除術(shù)是治療胰源性門脈高壓的有效手段。脾切除術(shù)后，會(huì)減少側(cè)支循環(huán)血量，降低曲張靜脈壓力，切斷冠狀靜脈側(cè)支循環(huán)及胃短靜脈，從而阻斷胃底靜脈曲張血流，有效避免再次出血。術(shù)后，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察切口情況及生命體征變化，4～6 d后將引流管拔除。術(shù)后3 d內(nèi)，每天都要進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，注意觀察血小板變化，3 d后，可隔天做1次血常規(guī)檢查，通常在術(shù)后第7天，血小板達(dá)到峰值，術(shù)后要注意觀察患者有無腹痛、頭痛、肢體腫脹等癥狀，以免形成靜脈血栓，導(dǎo)致血管栓塞。

2 結(jié) 果

13例患者，3例經(jīng)MRA確診，10例經(jīng)動(dòng)脈造影檢查確診。所有患者在確診后，立即行脾動(dòng)脈栓塞+TAE（經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)），所有患者均立即止血，其中3例經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈和脾動(dòng)脈栓塞后復(fù)發(fā)出血，再次行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，2例出血得到有效控制，1例術(shù)后仍無法有效控制出血，最終死亡。有效止血率為92.31%，病死率為7.69%。待患者出血控制穩(wěn)定后，均行脾切除術(shù)，12例患者均痊愈出院。

3 討 論

急性胰腺炎在臨床上較為常見，其具有并發(fā)癥多、病情復(fù)雜的特點(diǎn)。SAP患者因胰源性門脈高壓并發(fā)消化道出血，在臨床上較為少見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，SAP患者發(fā)生消化道出血的概率在9.1%左右，而胰源性門脈高壓消化道出血的發(fā)病率在1%～3%。本次研究中，565例重癥急性胰腺炎患者中有13例發(fā)生胰源性門脈高壓消化道出血，占2.30%。這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。因脾靜脈位于胰腺后方，所以在胰腺發(fā)生囊腫、炎癥時(shí)，就會(huì)對(duì)脾靜脈造成直接的炎性損害，使脾靜脈管壁變厚，管腔狹窄，尤其是在重癥急性胰腺炎早期，全身毛細(xì)血管滲漏綜合征會(huì)引起液體正平衡，濃縮血液，增加血液黏稠度，從而更易造成脾靜脈回流受阻和血管栓塞。脾靜脈回流被阻斷，就會(huì)增加脾臟內(nèi)壓力，形成脾門靜脈側(cè)支，增大胃網(wǎng)膜靜脈和胃斷經(jīng)脈回流量，從而出現(xiàn)血管擴(kuò)張迂曲，引發(fā)胃底靜脈曲張[3]。

重癥急性胰腺炎胰源性門脈高壓消化道出血，通常具有以下特征[4]：胰腺體尾部可見假性囊腫或炎性病變；食管下端或胃底出現(xiàn)靜脈曲張，患者有反復(fù)黑便或嘔血表現(xiàn)，采用三腔二囊管壓迫法難以獲得理想的止血效果；脾腫大；肝功正常。本組病例中，13例發(fā)生胰源性門脈高壓消化道出血的患者均有上述臨床表現(xiàn)。胰源性門脈高壓是唯一一種能夠治愈的門脈高壓癥。對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，尤其是發(fā)病后的6～8周，要特別注意消化道出血的發(fā)生，護(hù)理人員每天都要詢問、了解患者的大便情況。一旦發(fā)現(xiàn)有大出血，要立即囑患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，做好出入量記錄，建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量，并予以抗休克治療[5-6]。在進(jìn)行常規(guī)處理的同時(shí)，還要盡快行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理，在患者病情穩(wěn)定后，行脾切除術(shù)。本組患者在行脾動(dòng)脈栓塞+TAE后，均立即止血，其中3例術(shù)后復(fù)發(fā)出血，再次行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，2例出血得到有效控制，1例因出血無法控制而最終死亡。待患者出血控制穩(wěn)定后，均行脾切除術(shù)，12例患者均痊愈出院。

綜上所述，胰源性門脈高壓消化道出血是重癥急性胰腺炎的少見并發(fā)癥，臨床治療以脾動(dòng)脈栓塞+TAE、脾切除術(shù)為主，治療期間嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，對(duì)于挽救患者生命，改善患者預(yù)后具有重大意義。

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1671-8194（2015）02-0266-02