張睿，顧海

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是發(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，是老年期癡呆的最常見類型。臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失人、視空間能力損傷、抽象思維和計算力損害、人格和行為改變等［1］。隨著當今世界人口老齡化進程，AD的發(fā)病率成上升的趨勢，成為世界性危害人類健康最嚴重的疾病之一。

1 病因病機

阿爾茨海默病的主要病理特征為β-淀粉樣蛋白沉積于腦內(nèi)形成老年斑，以及大量神經(jīng)纖維纏結(jié)并伴隨著神經(jīng)元減少及軸索和突觸異常、顆粒空泡變性等［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AD的研究雖然已進入到基因、分子水平，但其病因迄今不明。一般認為AD是復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，多種因素(遺傳因素、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫因素、環(huán)境因素等)可能參與致病。現(xiàn)普遍認同的發(fā)病機制一般有:Aβ學(xué)說，Tau蛋白學(xué)說，載脂蛋白E基因，中樞膽堿能損傷，興奮性氨基酸毒性學(xué)說，胰島素信號傳導(dǎo)途徑，膽固醇代謝異常［3］等。

阿爾茨海默病在中醫(yī)屬于“呆病”的范疇。由于腦為元神之府，君主之官，神明出焉，統(tǒng)領(lǐng)諸神，故認為AD病位在腦，其發(fā)病與五臟六腑功能失調(diào)有密切聯(lián)系。并且與腎、心、肝、脾的關(guān)系尤為密切。崔德芝［4］等也通過中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，并結(jié)合現(xiàn)代流行病學(xué)，提出腎虛是老年性癡呆發(fā)病的病理基礎(chǔ)?！夺t(yī)方集解補養(yǎng)之劑》明確指出:“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《濟生方健忘論治》曰:“脾主意與思，心亦主思，思慮過度，意舍不精，使人健忘”。王玉壁［3］得出老年癡呆的主要特點為本虛標實，病因病機主要以腎虛精虧、氣血不足、心腎兩虛為基礎(chǔ)，以痰蒙清竅、瘀血阻絡(luò)、濁毒痹阻為標。

2 診斷

2.1 西醫(yī)診斷

周華東［6］等在研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外AD診斷的研究進展，提出以下診斷程序。

2.1.1 詢問相關(guān)病史

基礎(chǔ)疾病、既往病情等。

2.1.2 輔助檢查1)查頭顱CT、MRI;2)查血常規(guī)、生化、肝腎功、血糖、凝血功能;3)心電圖;4)腦電圖。

2.1.3 神經(jīng)心理檢測

1)焦慮抑郁檢查;2)簡易智力狀態(tài);3)物體記憶測驗;4)詞語流暢性測驗;5)數(shù)字記憶廣度測驗，積木測驗;6)Pfeffer功能活動調(diào)查表;7)生活能力評定;8)CDR量表:評定癡呆程度;9)Hachinski評分。

2.1.4 診斷標準

1)記憶障礙，包括學(xué)習(xí)新知識和回憶舊知識均有障礙;2)一個或多個下列認知功能障礙:失語、失用、失認，以及執(zhí)行功能包括計劃、組織、排序和抽象能力障礙;3)無意識障礙，可伴有精神、行為異常;4)Hachinski評分＜4分，排除血管性癡呆;5)漢密爾頓抑郁量表＜17分，排除抑郁癥。

2.1.5 排除標準

1)伴有影響認知功能的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;2)嚴重器質(zhì)性痰病;3)入院前持續(xù)存在言語障礙等影響對認知功能的評估的疾病;4)患者及家屬病史提供不可靠;5)嚴重的腦瘤或腦手術(shù)史及外地居住者。

2011年4月19日，阿爾茨海默病協(xié)會和國立衛(wèi)生院的國家老年病研究所為先鋒的三個專家工作組首次發(fā)布了診斷AD的新標準和指南。其將目標轉(zhuǎn)向AD的更早的診斷和治療。新的條目涉及AD隨著時間推移發(fā)展的三個階段:1)AD臨床前:可測量的生物標記物的變化，是在外部的癥狀可見之前表明疾病最早階段征象;2)AD導(dǎo)致的輕度認知障礙;3)AD導(dǎo)致的失憶癥。

2.2 中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)認為阿爾茨海默病的發(fā)病是“虛與瘀”兩個不同又互相聯(lián)系的生理病理過程綜合導(dǎo)致的結(jié)果。老年多虛是多瘀的基礎(chǔ)，且病機多端。阿爾茨海默病可伴發(fā)于多種常見疾病的臨床癥狀之中。因此在AD的診治過程中，要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)檢查，對原發(fā)疾病進行診斷，抓住主癥，辨明病機，治病方能求本［7］。孫國珺［8］等通過研究運用多元統(tǒng)計分析方法探討320例阿爾茨海默病中醫(yī)證候分布規(guī)，歸納出五種主要中醫(yī)證候:腎精虧虛、腎精虧虛兼肝氣郁滯、腎精虧虛兼心脾兩虛、肝腎虧虛兼瘀血內(nèi)阻、腎精虧虛兼脾胃氣滯。指出腎精虧虛是AD基本證候。李素清［9］將阿爾茨海默病分為六型:髓海不足型、氣血兩虛型、肝腎陰虛型、心肝火盛型、痰濁阻竅型、氣血瘀滯型。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

目前，已有五種藥物獲批用于AD的治療，根據(jù)其作用機制可分為兩大類:第一類是膽堿酯酶抑制劑，包括他克林、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏、石杉堿甲;第二類是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑:美金是目前唯一用于AD治療的NMDA受體拮抗劑。其他應(yīng)用于臨床的藥物還有神經(jīng)保護劑、膽堿能加強劑、腦代謝復(fù)活劑、鈣通道阻滯劑、抗自由基藥物改善腦血流和腦循環(huán)藥物［10］。

同時也有研究表明阿司匹林、雌激素可能具有預(yù)防和部分治療AD的作用。孫小毛［11］等在對阿司匹林在AD防治機制研究進展中基于流行病學(xué)資料和實驗證實，阿司匹林對AD可能具有預(yù)防和部分治療作用。朱建華［12］在對雌激素防治阿爾茨海默病的作用機制的研究中發(fā)現(xiàn)，雌激素能通過對抗β淀粉蛋白的沉積和毒性作用、促進膽堿能神經(jīng)元的存活和突觸可塑性、減輕炎癥反應(yīng)、增加腦血流量等途徑，從而影響AD的發(fā)生、發(fā)展，從而得出雌激素替代治療對于防治AD具有重要作用。

陳陽［13］等探討阿爾茨海默病規(guī)范化治療對阿爾茨海默病患者認知功能和行為能力的治療作用。將臨床診斷為阿爾茨海默病的142例患者，隨機平分為規(guī)范化程序治療組與未應(yīng)用規(guī)范化程序治療組，每組各71例。兩組患者分別在治療前、治療3、6個月后進行MMSE評分、ADL評分的檢查結(jié)果顯示AD規(guī)范化治療后認知、行為能力均較治療前有明顯改善。治療3、6個月后，MMSE評分分別提高13.5%和22.8%，ADL評分分別降低11.7%和16.6%。而且與非標準化治療組相比，對學(xué)習(xí)記憶和認知行為的改善更顯著。

3.2 中醫(yī)治療

張沁園［14］認為脾腎兩虛是AD發(fā)生及發(fā)展的根本原因，而痰濁停聚和脈絡(luò)瘀阻所產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”則是發(fā)病過程的基本病理環(huán)節(jié)。治療上遂采用補脾益腎，化痰活血的方法，組方益智防呆沖劑(人參、龜板、蔓荊子等)。實驗顯示該藥能明顯改善患者記憶力，總有效率達70%。

張秀云［15］等用清心開竅法治療痰濁蒙竅型阿爾茨海默病取得了較好的療效。清心開竅基本方:黃連、梔子、石菖蒲、郁金、半夏、茯苓、蒼術(shù)、川芎、礞石、蘇合香。按照MMSE治療前后提高分率為判斷療效標準。采用上方治療60天后總有效率86.7%。

楊麗華［16］等利用中藥制劑還智膠囊治療髓海不足之阿爾茨海默病。實驗設(shè)計共100例，治療組60例，對照組40例，試驗進行24周。治療組給予還智膠囊，對照組給予腦復(fù)新。實驗通過MMSE檢查認知能力、韋氏成人智力表WAIS、日常生活能力表作為評估標準。MMSE在治療12周時，兩組患者評分開始增加，但無明顯差異，治療結(jié)束時治療組優(yōu)于對照組。WAIS治療后均有改善，治療組優(yōu)于對照組。ADL治療后兩組均有減低。綜合結(jié)果表明還智膠囊能改善髓海不足型阿爾茨海默病患者認知能力及生活能力。

方鴻［17］等認為阿爾茨海默病的發(fā)病機制在于肝失疏泄，心腎虧虛，心腎不交，用具有疏肝解郁、滋補心腎和交通心腎的通郁湯治療。并通過通郁湯(柴胡、白芍、茯苓、人參、熟地黃、郁金、遠志、當歸、石菖蒲、白芥子、柏子仁、白術(shù)等)對衰老癡呆大白鼠模型的影響設(shè)計試驗。設(shè)對照組、模型組、通郁湯組和腦復(fù)康組。結(jié)果顯示，通郁湯能明顯改善模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力、提高腦的重量、提高血紅蛋白超氧化物酶含量、血清睪酮含量、降低腦脂褐素含量等。說明通郁湯通過控制腦萎縮，而起防止阿爾茨海默病的作用。

除上述中藥方劑在阿爾茨海默病治療上的優(yōu)勢外。中藥活性成分在AD治療上也有較好的防治作用。馬宏達［18］等認為中藥活性成分治療AD有多方式、多靶點的作用優(yōu)勢，生物堿類、黃酮類、香豆素類、酚酸類、木質(zhì)素等成分有較好防治作用。

除中藥治療外，黃琴峰［19］總結(jié)針灸治療癡呆的用穴和治療方法規(guī)律，結(jié)果顯示:應(yīng)用頻次以百會和足三里應(yīng)用頻次為最，治療方法主要為針刺。建議以百會、四神聰作為針灸治療癡呆的基礎(chǔ)穴，并隨癥選穴。周友龍［20］等在針灸治療AD研究中，認為體針和電針療法仍占重要地位，體針取穴以督脈、心經(jīng)、心包經(jīng)、腎經(jīng)經(jīng)穴為主，補瀉手法明確，電針刺激強度等有明確參數(shù)范圍。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

熊靜芳［21］等采用還少益智湯聯(lián)合西藥安理申治療阿爾茨海默病，取得較好療效，并設(shè)計對照試驗。AD患者隨機分為治療組、對照組各30例。對照組單用西藥安理申(通用名:多奈哌齊)。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服自擬還少益智湯(黃芪、黃精、熟地黃、山茱萸、葛根、浙貝母、石菖蒲、肉蓯蓉、菟絲子、蜂膠、茯苓、淮山藥)。依據(jù)MMSE評分標準，治療組總有效率(73.3%)明顯高于對照組(60%)。

董克禮［22］用多奈哌齊聯(lián)合益智健腦顆粒治療阿爾茨海默病。方法將40例AD患者隨機分為治療組、對照組各20例，兩組均以多奈哌齊5mg/d治療。治療組加用益智健腦顆粒治療。連續(xù)服藥12周，采用MMSE、ADL、GDS評定療效。結(jié)果顯示兩組經(jīng)治療后MMSE、ADL、GDS評分均有顯著改善(P＜0.05)。兩組治療前后相關(guān)量表總分差值有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著改善患者的認知功能、日常生活能力和癡呆程度，減輕服藥后的頭暈和失眠等不良反應(yīng)，療效優(yōu)于單純西藥治療。

胡海燕［23］等運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療阿爾茨海默病患者，并觀察患者治療前后血清β-淀粉樣蛋白含量的變化，療效滿意。她認為單純的西醫(yī)治療有一定的局限性，并效果不理想。中醫(yī)治療具有副作用小，多靶點，多方位的優(yōu)勢。設(shè)計對照試驗，入組96例AD患者，對照組46例，治療組50例。對照組服用多奈哌齊片;治療組患者依據(jù)其AD不同證型，髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛、心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀6型，分別選擇用七福飲、知柏地黃丸、還少丹、服蠻煎、洗心湯及通竅活血湯加減治療。兩組患者均配合心理疏導(dǎo)和智力訓(xùn)練，治療期間停用其他血管擴張藥和增智藥。治療12周后采用MMSE進行治療評估。治療組有效率(92.00%)高于對照組(67.39%)。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)在阿爾茨海默病的臨床治療、實驗研究中均取得了較好的作用。中醫(yī)治療阿爾茨海默病具有廣闊的前景和優(yōu)勢。同時亦不可忽視西藥的應(yīng)用。中醫(yī)從整體出發(fā)，強調(diào)辨證論治，標本兼顧，具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢。中醫(yī)不僅使用復(fù)方中藥、活性成分研究，還可采用針灸療法，能多環(huán)節(jié)、多靶點作用于AD，應(yīng)用前景廣闊［24］。目前，中醫(yī)在治療AD中顯示了獨特的優(yōu)勢，但仍存在一些不足之處。需要將臨床治療與實驗研究相結(jié)合，篩選臨床有效方劑、明確診斷標準和療效評價標準。中藥劑型、毒副作用等亦有待進一步提高認識;需要進一步加強對療效機制及作用途徑的探索，加強定量分析及各指標間相互關(guān)系的研究。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:217.

［2］賈建平，劉江紅.阿爾茨海默病發(fā)病機制及治療進展［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010，10(1):43-48.

［3］唐紅梅，白雪.阿爾茨海默病發(fā)病機制及治療研究進展［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，33(12):1455-1457.

［4］崔德芝，張恭新，朱振鐸.老年性癡呆的中醫(yī)理論探討［J］.山東中醫(yī)雜志，2006，25(10):655-657.