薛丕良，蔣鵬娜，王新偉，李麗琦，鞏昭勇，王丹丹，伊世華，徐梅秀，黃芳，隋淑梅

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腎性血尿中醫(yī)臨床常分為陰虛火旺證，下焦?jié)駸嶙C，脾腎虧虛證。但根據(jù)此辨證論治臨床往往收效甚微。西醫(yī)對(duì)血尿又無較好的治療方法，臨床上單純的腎性血尿?qū)ξ魉幖に?，免疫抑制劑不敏感。隋淑梅主任醫(yī)師從事腎病工作幾十年，深感血尿患者的痛苦，刻苦專研，經(jīng)過幾十年臨床實(shí)踐總結(jié)出腎性血尿五臟辨證論治法，取得了較好的療效，并提出“五臟病變皆可尿血，非獨(dú)由腎”的思想。從五臟六腑功能整體分析，明確病位，切中病機(jī)，選藥準(zhǔn)確。既從整體出發(fā)辨證論治，統(tǒng)籌兼顧;又從微觀出發(fā)明確臟腑病位、病機(jī)，用藥精準(zhǔn)。并指出“中醫(yī)治病必需遵循辨證論治，但不能囿于辨證論治”，明確五臟六腑的生理功能，病理變化，診治疾病時(shí)綜合分析處理五臟六腑經(jīng)絡(luò)的功能變化，把辨證論治與五臟六腑辨證結(jié)合起來。對(duì)疾病既有宏觀立體的認(rèn)識(shí)，又對(duì)具體臟腑功能有清晰的認(rèn)識(shí)，這樣選方用藥才有明確的目標(biāo)，治療才能取得良好的效果。下面主要論述隋淑梅老中醫(yī)五臟辨證論治血尿法的核心思想。

1 五臟辨證病機(jī)分析

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為出血病因不外三條:氣不攝血;血熱迫血妄行;瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)。血尿病因不外乎以上三條因素導(dǎo)致腎絡(luò)損傷，血溢脈外所致。

1.1 氣不攝血

脾腎氣虛，脾主統(tǒng)血，脾血不能攝血，經(jīng)血不循常道而下泄?jié)B入尿道;腎屬陰，主閉藏，腎氣不足，血不能閉藏必滲入尿路中而尿血。

1.2 血熱迫血妄行

1)膀胱濕熱:感受濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱傷血絡(luò)。2)腎陰虛火旺:腎陰虧虛，虛火灼傷腎絡(luò)。3)肝郁化火:情志劇烈變動(dòng);或嗜好煙酒，多食肥甘，蘊(yùn)熱化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝膽郁而化火，肝火過勝，疏泄失司，陰血妄行，血由尿道而出，發(fā)生尿血?！夺t(yī)學(xué)心悟》曰:“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遙散主之?！?)心火亢盛:心火亢盛移熱小腸。5)風(fēng)熱犯肺，移傷腎絡(luò):腎足少陰之脈，其直者:從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者:從肺出，絡(luò)心，注肺中，循喉嚨，挾舌本。肺熱可通過經(jīng)絡(luò)下傳于腎，損傷腎絡(luò)導(dǎo)致尿血。在臨床中發(fā)現(xiàn)很多血尿患者病情的發(fā)作與上呼吸道感染，咽炎，扁桃體炎的發(fā)作密切相關(guān)。

1.3 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)

慢性腎病，久病入絡(luò)，血行不暢，瘀血內(nèi)阻，損傷脈絡(luò)形成血尿。

以上明確了五臟病變對(duì)血尿的影響。在臨床中，血尿證型復(fù)雜，往往數(shù)證合參，病變累及多個(gè)臟腑，分析主要原因，掌握病機(jī)演變，把握主要證型，避免癥狀多樣性導(dǎo)致證型的誤判，影響治療效果。

2 五臟辨證選方

1)心火亢盛:主要表現(xiàn)為心煩少寐，小便短赤，舌尖紅。以導(dǎo)赤散加減。2)肝郁化火:主要表現(xiàn)為胸脅脹滿，心煩易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。以丹梔逍遙散加減。3)脾不統(tǒng)血:主要表現(xiàn)為食少納呆，倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)弱。以補(bǔ)中益氣湯加減。4)風(fēng)熱犯肺，移傷腎絡(luò):主要表現(xiàn)為咽痛，咽干，咽部充血，扁桃體腫大。以銀翹散和甘草桔梗湯加減。5)腎氣不固:主要表現(xiàn)為腰膝酸軟，遺精滑泄，尿后余瀝不盡，小便頻數(shù)，尺脈弱。以無比山藥丸加減。6)腎陰虛火旺:主要表現(xiàn)為腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)。以知柏地黃湯加減。

3 五臟辨證選藥

1)心:生地黃，淡竹葉。2)肝:丹皮，梔子。3)脾:生黃芪;淮山藥，芡實(shí)。4)肺:金銀花，連翹，白茅根。5)腎:陰虛火旺:女貞子，旱蓮草，龜板。6)腎氣不固:山茱萸，淮山藥，五味子，桑螵蛸，沙苑蒺藜，芡實(shí)。

4 隋淑梅老中醫(yī)辨證常用止血藥

4.1 涼血止血

小薊:善治尿血。茜草:生用涼血止血;炒用活血止血。白茅根:入肺、胃、膀胱經(jīng)，治血熱妄行所致尿血。側(cè)柏葉:涼血止血。

4.2 收斂止血

白及:微寒，有較強(qiáng)的的止血作用，為止血要藥，主要用于肺胃出血。仙鶴草:性平，止血作用佳，廣泛用于各種出血之證。棕櫚炭:性平，出血無瘀滯者。

4.3 化瘀止血

三七粉:性溫?；ㄈ锸?性平。

4.4 收斂化瘀止血

血余炭:性平。蒲黃:生用化瘀止血;炒用收斂止血。

5 驗(yàn)案舉隅

張某某，女，45歲，2013年6月15日初診。主訴:反復(fù)血尿3年。病史:該患者3年前感冒后出現(xiàn)肉眼血尿，腰痛，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):尿蛋白1+，尿紅細(xì)胞50以上/HPF。給予抗炎治療2周后肉眼血尿消失，腰痛緩解，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):尿蛋白陰性，尿紅細(xì)胞15～20個(gè)/HPF。之后間斷口服中藥湯劑治療，尿紅細(xì)胞始終未恢復(fù)正常。于2013年6月就診時(shí)癥見:腰酸痛，周身乏力，口干眼干，手足心熱，眼瞼四肢輕度浮腫，飲食正常，不喜飲冷，睡眠正常，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，苔白，尺脈細(xì)數(shù)。輔助檢查:尿常規(guī):尿蛋白陰性，尿隱血3+，尿紅細(xì)胞20～25個(gè)/HPF。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:慢腎風(fēng)(腰痛)氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證。治療原則:益氣養(yǎng)陰，化瘀止血。處方:黃芪30g，黨參15g，熟地黃20g，山茱萸20g，生山藥20g，茯苓15g，澤瀉15g，女貞子15g，旱蓮草15g，芡實(shí)15g，益母草30g，白茅根30g，仙鶴草30g。每日1劑，7劑。

2013年6月24日二診?；颊哐嵬?，乏力好轉(zhuǎn)，眼瞼四肢浮腫消退，查尿常規(guī):尿隱血2+，尿紅細(xì)胞10～15個(gè)/HPF。原方繼續(xù)服用15劑，水煎服。

2013年7月15日三診?；颊呷杂X腰酸痛，雙下肢浮腫，無手足心熱，無口干眼干，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):隱血1+，尿紅細(xì)胞4～6個(gè)/HPF。該患者尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)，仍腰酸痛，下肢浮腫考慮患者腎陽不足，不能蒸騰氣化，水濕泛溢肌膚所致;脾腎氣虛不能攝血故尿隱血陽性。原方改為:黃芪30g，黨參15g，熟地黃20g，山茱萸20g，生山藥20g，茯苓15g，澤瀉15，補(bǔ)骨脂20g，巴戟天20g，杜仲20g，炮附子6g，芡實(shí)15g益母草30g白茅根30g仙鶴草30g。每日1劑，水煎服，10劑。

2013年8月1日四診?；颊哐嵬疵黠@好轉(zhuǎn)，雙下肢無浮腫，尿常規(guī):尿隱血2+，尿紅細(xì)胞15～20個(gè)/HPF。該患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但患者尿化驗(yàn)較前加重，考慮附子辛熱動(dòng)火損傷血絡(luò)，上方停附子，其余同前繼服15劑。

2013年9月15日五診?；颊咦栽V上方服用15劑后腰酸痛消失，無下肢浮腫，尿化驗(yàn):尿隱血1+，尿紅細(xì)胞3～5個(gè)/HPF，8月1日方前后自行共服45劑。今日門診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):尿隱血陰性，尿紅細(xì)胞正常。囑患者繼服此方15劑。

2014年4月15日患者六診，無不良主訴，尿化驗(yàn)正常，患者自訴9月15就診后自服此方3月，多次化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常。該患者病機(jī)復(fù)雜，血尿之病機(jī)有二:其一，脾腎兩虛，氣不攝血;其二，陰虛火旺灼傷血絡(luò)。累及脾腎兩臟，虛實(shí)夾雜。治療貴在平和，調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能，偏熱偏寒均會(huì)加重病情，故此病反復(fù)纏綿難愈。