陳 偉 湯春波 齊 勇 周 永 周酉楓

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

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·臨床研究·

二期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石

陳 偉 湯春波*齊 勇 周 永 周酉楓

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

目的 探討二期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡處理鹿角形腎結石的效果。 方法 2012年1月～2014年12月對23例鹿角形結石行經皮腎鏡碎石取石術，采用F16～F24通道，使用鈥激光或EMS碎石清石系統(tǒng)碎石，將可及腎盂、腎盞內結石清除，順行置入雙J管并留置腎造瘺管，術后復查均有結石殘留，術后7～15 d先逆行輸尿管軟鏡碎石，再通過一期經皮腎通道將碎石沖出或采用EMS清石系統(tǒng)將結石吸出。 結果 23例一期采用單通道經皮腎鏡碎石取石術，均無胸膜、腸道損傷及大出血、感染性休克等并發(fā)癥，術后復查CT平掃或CTU均有結石殘留，測量殘留結石直徑0.7～2.8 cm，平均1.6 cm。術后7～15 d行二期輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡碎石取石術，結石清除率82.6%(19/23)，手術過程均順利，無嚴重感染、出血及輸尿穿孔等并發(fā)癥。3例術后行ESWL后結石減少；1例拒絕進一步治療，隨訪觀察。 結論 二期輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石安全、有效。

輸尿管軟鏡； 經皮腎鏡； 鹿角形腎結石

鹿角形結石是位于腎盂，其分支進入腎盞的結石，分支占據各個腎盞稱為完全性鹿角形結石，其余稱為部分性鹿角形結石。鹿角形結石具有結石復雜，取石困難，術中難以取凈結石和術后結石容易復發(fā)的特點。目前，鹿角形腎結石主要采用經皮腎取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療，但術后結石殘留是一常見問題，如何提高結石清除率，是泌尿外科醫(yī)生努力的方向。我科2012年1月～2014年12月采用二期逆行輸尿管軟鏡聯合PCNL治療鹿角形腎結石23例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡26～67歲，平均44.3歲。腰部脹痛不適8例，尿路感染5例，血尿3例，體檢發(fā)現7例。病程3 d～7年，中位時間4個月。左側10例，右側13例。完全性鹿角形結石3例，部分鹿角形結石20例。結石最大徑32～58 mm，平均42 mm。不伴積水5例，輕度積水10例，中度積水8例。

病例選擇標準：直徑>2 cm鹿角形結石；腎盂伴多個腎盞結石；腎積水程度在中度以下；無明顯手術禁忌，如嚴重心肺功能異常、凝血功能異常及過度肥胖等。

1.2 方法

氣管內插管全麻。先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下患側輸尿管留置F5～F6輸尿管導管，留置導尿管，并與輸尿管導管固定。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，根據結石情況選擇目標腎盞，第11肋間或12肋下腋后線和肩胛線之間區(qū)域作為穿刺點，從輸尿管導管用灌注泵注水形成人工腎積水。B超引導下使用18G穿刺針穿刺目標腎盞，確認進入目標盞后，置入斑馬導絲。沿導絲用筋膜或金屬擴張器擴張至F16～F24，留置相應腎鏡工作外鞘，建立經皮腎通道，置入F8.0/9.8輸尿管鏡或F20.8經皮腎鏡。使用鈥激光或EMS第3代氣壓彈道聯合超聲組合式碎石清石系統(tǒng)碎石。術中盡可能將可及腎盂、腎盞內結石清除，直視下順行置入雙J管并留置腎造瘺管。復查CT平掃或CTU有結石殘留，術后7～15 d行二期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡碎石取石術。采用氣管內插管全麻，先取截石位，輸尿管硬鏡進入膀胱，拔出一期手術留置雙J管，向輸尿管內置入導絲，沿導絲置入F14輸尿管擴張鞘，保留外鞘，置入Olympus輸尿管纖維軟鏡。進入腎盂，探查各腎盞，探及結石后，保持輸尿管軟鏡末端呈0°伸直狀態(tài)置入200 μm光纖。光纖連接美國科醫(yī)人公司鈥激光，設置功率10～20 W(能量：0.5～1 J，頻率：10～20 Hz)，控制輸尿管軟鏡粉碎結石。結石粉碎后用套石籃將結石套出腎盞或手動沖水將結石沖出腎盞至腎盂內。改俯臥位，重新消毒鋪巾，拔出腎造瘺管，通過經皮腎通道置入經皮腎鏡或輸尿管硬鏡，將碎石沖出或采用EMS清石系統(tǒng)將結石吸出。術后輸尿管內留置雙J管，經皮腎通道留置造瘺管。術后3～5 d內復查KUB或CT平掃了解有無殘留結石，必要時聯合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療。術后5～7 d拔出腎造瘺管，10～14 d拔出輸尿管內雙J管。

2 結果

23例均順利完成手術。一期均采用單通道PCNL，術中放置輸尿管雙J管，手術時間64～170 min，平均92 min；術中出血量100～500 ml，平均221.7 ml。術后復查CT平掃或CTU均有結石殘留，殘留結石直徑0.7～2.8 cm，術后7～15 d待引流液色轉清，行二期逆行輸尿管軟鏡聯合PCNL，手術時間38～96 min，平均62 min，術中視野清晰，無患者因出血影響視野而暫停手術。術后無嚴重感染、出血等并發(fā)癥，復查KUB或CT，結石清除率為82.6%(19/23)。4例結石殘留，1例位于腎中盞，3例位于腎下盞，最大直徑1.1 cm；3例術后行ESWL后結石減少,但仍有結石殘留，1例拒絕進一步治療。23例術后隨訪2～6個月，平均3.1月，未見結石復發(fā)或殘留結石增長。

3 討論

鹿角形腎結石因結石負荷大，應選取碎石取石效率高的手術方式，目前首選PCNL[1]。但因鹿角形腎結石結石分布復雜，單通道PCNL常難以取凈結石。Armitage 等[2]報道1028例PCNL術后結石清除率為68%。高寧等[3]報道無積水完全鹿角形腎結石一期PCNL結石清除率僅39.1%(18/46)。術中配合順行輸尿管軟鏡或膀胱軟鏡治療腎結石可提高結石清除率[4～7]，但軟鏡有一定彎曲弧度，常難以處理PCNL術后易殘留的通道鄰近腎盞結石。結石殘留主要原因包括：結石多發(fā)且分布復雜、腎盞分支多、腎盞頸狹小或腎盞憩室內結石、術中出血及穿刺角度、通道選擇錯誤、鏡體檢查范圍及穿刺通道位置的限制等因素[3，4]。

ESWL是治療PCNL后殘留腎結石的重要方法，但殘留結石通常為腎盞內結石，效果不僅與結石成份有關，更受腎盞頸長度及寬度影響。盞頸細長的腎盞內結石不僅易導致PCNL術后結石殘留，也大大降低ESWL的治療效果。殘留的腎盞內結石常生成時間較長，與腎盞黏膜粘連，甚至嵌頓于腎實質內，導致ESWL難以達到理想的治療效果[8]。由于術后殘留結石常位于與通道平行或成銳角的腎盞內，且部分盞頸較長，經原通道行二期PCNL時，硬鏡往往難以探及結石。高寧等[3]報道20例行二期PCNL術后結石完全清除僅10例。多通道經皮腎鏡取石在一定程度上提高了結石清除率，但增加穿刺通道數量會增加腎實質損傷和周圍臟器損傷的風險, 增加出血量[5，7]。

近年來，由于輸尿管軟鏡技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡越來越多地應用于腎結石的治療中。但由于輸尿管軟鏡下碎石，超細的鈥激光承載的功率有限，大體積結石,特別是質地硬的結石，碎石時間明顯延長，既增加器械的損耗，也增加術者的工作強度。Hussain等[9]認為由于手術時間明顯延長，且部分患者需要多次手術治療，逆行輸尿管軟鏡主要作為治療直徑<20 mm 腎結石的首選治療方法。Takazawa等[10]報道對20例>2 cm 腎結石采用輸尿管軟鏡碎石，直徑2～4 cm腎結石的結石清除率達100%，直徑>4 cm腎結石的結石清除率為67%。Aboumarzouk等[11]對455例2 cm以上腎結石采用輸尿管軟鏡碎石進行處理的臨床資料進行meta分析，結果顯示直徑2～3 cm 腎結石的結石清除率達95.7%，直徑>3 cm腎結石的結石清除率為84.6%。李武學等[12]認為對于>20 mm腎結石，PCNL清石率優(yōu)于輸尿管軟鏡，手術時間較輸尿管軟鏡明顯縮短。劉建河等[13]認為輸尿管軟鏡可以治療有選擇的>2 cm腎結石，但除外鹿角形結石。因此，對于結石直徑>2 cm的鹿角形結石不適宜單獨應用輸尿管軟鏡碎石。

隨著輸尿管軟鏡及經皮腎鏡技術日益成熟，輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡等多鏡聯合治療復雜性腎結石應用于臨床并取得良好效果。我們認為逆行輸尿管軟鏡聯合PCNL治療鹿角形腎結石的優(yōu)點如下：①PCNL具有碎石取石效率高,術后殘留結石通常負荷小,適宜于逆行輸尿管軟鏡處理。②逆行輸尿管軟鏡可觀察腎盂、腎盞范圍廣、盲區(qū)少，易于處理分支細長的腎盞內結石及與經皮腎通道鄰近或平行盞內結石,而PCNL術后殘留的腎盞結石多為上述腎盞內結石。③鹿角形結石通常輕度腎積水或不伴腎積水，利于逆行輸尿管軟鏡手術操作。本組輕、中度積水占78.3%(18/23)，不伴腎積水占21.7%(5/23)。 ④PCNL術后留置腎造瘺管, 逆行輸尿管軟鏡處理后碎石可從經皮腎通道中取出,術后無須進一步排石治療。⑤一期PCNL術后留置雙J管，起到被動擴張輸尿管作用，1周后F14輸尿管軟鏡鞘均可順利留置，為輸尿管軟鏡操作創(chuàng)造良好的條件。⑥二期輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡取石，通過生理通道及原經皮腎通道進行操作，出血少，視野清晰，可減少再次穿刺帶來的損傷及出血風險，安全性高。

我們總結逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石經驗如下。①術前完善CTU檢查，了解腎盂、腎盞的空間結構、結石的數目和分布情況。對于預計經皮腎鏡術后仍需聯合輸尿管軟鏡治療者，一期經皮腎鏡選擇入路應盡可能有利于取凈輸尿管軟鏡難以探及的腎盞內結石，如腎下盞，便于輸尿管軟鏡處理殘留結石。②PCNL術中各種原因所致出血，影響輸尿管軟鏡的視野，增加尋找結石的難度。同時術者為使視野清晰，加大沖洗液速度，可能引起結石漂移，增加手術難度及時間。對于年齡較大，合并基礎疾病，以及腎功能不全或孤立腎患者，采用分期手術有利于降低手術風險。③輸尿管軟鏡操作時應將腎造瘺管夾閉，使腎盂腎盞保持擴張狀態(tài)，便于尋找殘留結石腎盞口并保持一定操作空間。④PCNL術后復查建議行CT平掃或CTU，以CTU最佳，有助于明確殘留結石的具體分布，盞頸的大小、長度情況，及其與經皮腎通道的角度、毗鄰等情況。⑤輸尿管軟鏡不過于追求“蠶食法碎石”或將結石“粉末化”，殘留結石粉碎后可沖出腎盞或經套石籃套取出腎盞即可，通過經皮腎通道清除碎石，有利于提高清石效率。

綜上所述，我們認為二期逆行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡治療鹿角形腎結石損傷小、安全、有效，充分完善術前評估及注意手術技巧有助于進一步提高結石清除率。

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2 Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom: results of a prospective data registry. Eur Urol, 2012,61(6):1188-1193.

3 高 寧，陳合群，齊 琳，等. 經皮腎鏡取石術治療無積水完全鹿角形腎結石. 中南大學學報(醫(yī)學版)，2007，32(4):718-722.

4 劉建河，齊 雋，陳建華，等．復雜腎結石經皮腎鏡取石術后結石殘留的原因與處理．臨床泌尿外科雜志，2007，22(4)：248-250．

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8 齊 勇，湯春波，周 永，等. 輸尿管軟鏡取石術治療經皮腎鏡術殘留腎結石12例報告.臨床泌尿外科雜志，2014，29(12)：1073-1074.

9 Hussain M，Archer P，Penev B，et al．Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy．J Endourol，2011，25(1)：45-49．

10 Takazawa R，Kitayama S，Tsujii T．Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater.Int J Urol，2012，19(3)：264-267．

11 Aboumarzouk OM，Monga M，Kata SG，et al．Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones > 2 cm: a systematic review and meta-analysis．J Endourol,2012,26(10)：1257-1263．

12 李武學，趙興華，許長寶，等．輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療腎結石療效比較．山東醫(yī)藥，2014，54(6)：92-93．

13 劉建河，潘春武，李瑞鵬，等．輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理直徑>2 cm腎結石．中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：132-133．

(修回日期：2015-09-07)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of Retrograde Flexible Ureteroscopy and Percutaneous Nephroscopy in the Second Stage Treatment of Staghorn Renal Calculi

ChenWei,TangChunbo,QiYong,etal.

DepartmentofUrology,UrinaryAndNephropathyHospitalofNingbo,Ningbo315100,China

TangChunbo,E-mail:tcb73@163.com

Objective To evaluate the efficacy of retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy in the second stage treatment of staghorn renal calculi. Methods We retrospectively investigated 23 patients with staghorn renal calculi. These patients were previously treated with percutaneous nephrolithotomy. Under F16-F24tunnels, the stones in the renal pelvis and calyx were removed by using holmium laser or EMS. A double-J catheter was introduced antegradely for indwelling nephrostomy tube. Postoperative examinations showed residual stones in these patients. At 7-15 postoperative days, a second stage treatment with retrograde ureteroscopic lithotripsy was performed, and then the residual kidney calculi were flushed out or aspirated out by EMS via the first stage nephrostomy tunnel. Results All the operations were completed successfully without pneumothorax, intestinal damage, hemorrhage or septic shock. The diameter of residual kidney calculi showed by CT ranged from 0.7 to 2.8 cm, with an average of 1.6 cm. The second stage of operation, which performed at 7-15 days postoperatively, showed a stone clearance rate of 82.6% (19/23) of retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy. The surgical interventions were smooth. No severe infection, hemorrhage or ureteral perforation occurred. There were 3 cases of residual but less stones after ESWL and 1 case of refused further treatment. Conclusion Retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy in the second stage treatment of staghorn renal calculi is effective and safe.

Flexible ureteroscope; Percutaneous nephrolithotomy; Renal staghorn calculi

R692.4

A

1009-6604(2015)12-1091-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.010

2015-04-28)

*通訊作者，E-mail:tcb73@163.com