董向軍

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

內固定治療復雜Pilon骨折效果的臨床觀察

董向軍

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

內固定；復雜Pilon骨折；療效

Pilon骨折是臨床上比較常見的骨科疾病，這種疾病誘因較多，患者多由于交通傷、高處墜落傷等造成，屬于脛骨遠端骨折［1］?；颊吖钦酆蠖鄶?shù)傷情較重，而且常造成開放性粉碎性骨折，70%～85%的患者可合并腓骨骨折，給臨床治療帶來較大困難。復雜Pilon骨折屬于高能量損傷、嚴重粉碎，并伴有程度不同的皮膚、軟組織損傷，治療較困難。筆者采用內固定方法治療30例復雜Pilon骨折患者，獲得較為滿意的療效。現(xiàn)將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以白城中心醫(yī)院骨科近年來收治的30例復雜Pilon骨折患者為研究對象?；颊咧?，男性27例，女性3例；年齡21～51歲，平均（中位）年齡為37歲；從骨折部位看，右側19例，左側11例；從致傷原因看，高處墜落傷14例，車禍傷13例，重物砸傷3例；入院時間1～6 h，平均3.5 h；14例患者為開放性骨折，16例患者為閉合性骨折；按AO分型標準，C1型8例，C2型15例，C3型7例；28例患者合并腓骨骨折，7例患者合并其他部位骨折；26例患者行急診手術，4例患者擇期手術；入院至手術之間在2 h～11 d。

1.2手術方法：手術首先堅強固定腓骨，以恢復肢體長度，可采用加壓鋼板或1/3管型鋼板固定。脛骨閉合骨折采用前內側切口，開放性骨折結合創(chuàng)口部位、鋼板擬放置位置設計。手術在C型臂輔助下進行，直視或加透視下復位關節(jié)面，保持關節(jié)面平整，以克氏針臨時固定，干骺端骨質有缺損的要注意關節(jié)面與脛骨縱軸的角度，必要時植骨，以恢復骨折的對位、對線。骨折采用三葉鋼板固定26例，4例采用有限內固定結合外固定支架固定，其中21例自體髂骨植骨，4例轉移皮瓣。術后采用外固定支架或石膏托外固定。

2　結　果

患者手術中所用時間2.2～4.6 h，平均3.1 h?；颊咧校?例轉移皮瓣修復傷口，余均Ⅰ期傷口愈合。隨訪6～36個月，平均15個月，骨折全部愈合，愈合時間在9～13周。以Mazur踝關節(jié)功能評分標準評定，優(yōu)24例（C1型7例，C2型13例，C3型4例），良6例。

3　討　論

Pilon骨折是臨床上發(fā)病率較高的骨科疾病，是由高速、高能量暴力造成的，其軟組織挫傷重，常伴有脛骨下端或者關節(jié)面嚴重粉碎及關節(jié)軟骨的嚴重損傷，對于這種骨折的治療臨床上還沒有理想的方法。骨折類型和周圍軟組織損傷程度是影響Pilon骨折預后的兩大關鍵性因素。嚴重粉碎的Pilon骨折處理上非常棘手，關節(jié)面粉碎、軟組織損傷及骨缺損等因素都影響手術效果，創(chuàng)傷性關節(jié)炎及功能喪失仍是主要問題。雖然近年來隨著脛骨遠端各種解剖鋼板的出現(xiàn)，多數(shù)患者切開復位可以使骨折達到解剖復位和堅強內固定。但對嚴重粉碎性骨折，難以達到理想復位和堅強內固定，而且傷口感染、皮膚壞死、鋼板外露的發(fā)生率較高［2］。

3.1手術指征和原則：以往閉合性Pilon骨折多采用保守治療，即手法復位聯(lián)合跟骨牽引或石膏外固定。筆者認為手術治療明顯優(yōu)于保守治療，除骨折無明顯移位、關節(jié)面平整的嚴重粉碎性骨折，以及身體評估差的患者予以保守治療外，骨折明顯移位或嵌插、缺損，軸向對線不良，關節(jié)間隙改變在2 mm以上，伴有血管、神經損傷者，手法復位困難，需手術治療。切復內固定術的原則，即恢復肢體長度、重建脛骨關節(jié)面、干骺端植骨、固定脛骨、軟組織的處理以及術后踝關節(jié)早期活動［3］。對于特別粉碎的，提倡有限內固定和外固定結合的治療手段。開放性Pilon骨折的創(chuàng)口多位于踝關節(jié)前內側，設計脛骨切口以切口下無鋼板經過為原則，如無法避免，應有愈合的保證，必要時，減張皮瓣或轉移皮瓣、二期縫合都能很好地閉合創(chuàng)口。

3.2手術方法：在本組病例中，合并腓骨骨折者先固定腓骨，恢復肢體的長度（下脛腓聯(lián)合分離在Pilon骨折中少見，本組并未發(fā)現(xiàn)）。脛骨關節(jié)面直視下解剖復位，盡量少剝離軟組織，保留在骨塊上的附著，克氏針臨時固定并作為操作桿移動骨塊幫助復位。游離的關節(jié)中間骨塊和移位的關節(jié)后方骨塊以及塌陷部分比較困難，塌陷的關節(jié)面需保持平整，缺損較多時須植入帶皮質骨髂骨以支撐。三葉鋼板較薄，對軟組織刺激小，控制面廣，是較為滿意的內固定選擇［4］。特別粉碎或開放性Pilon骨折，也可選擇有限內固定結合外固定架，一般先用外固定架恢復肢體長度，同時固定腓骨；然后有限切開復位，拉力螺釘、克氏針或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊。盡量保留碎骨塊上骨膜連續(xù)和血供。本組骨折采用三葉鋼板固定26例，4例采用有限內固定結合外固定支架固定，其中21例自體髂骨植骨。

3.3手術時機：對于嚴重粉碎性Pilon骨折的手術時機眾多學者意見各異，國外有學者認為固定手術宜在患者骨折后36 h內完成，但易增加術后皮膚壞死及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前普遍贊同先對患者進行跟骨牽引治療，待患者骨折部位腫脹消退后再進行手術，一般宜在骨折后2～3周內進行手術，對于局部軟組織損傷并不嚴重的患者，宜在骨折后8 h內進行手術［5］。軟組織損傷輕、肢體腫脹不明顯，可于傷后6～8 h內進行急診手術，嚴重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張延期手術治療。行跟骨牽引或外固定支架維持肢體長度，待腫脹消退后手術，以利于軟組織損傷的修復，減少并發(fā)癥。

3.4植骨問題：Pilon骨折常伴有骨缺損，由于塌陷或血供破壞，需要自體髂骨植骨填充，以增加骨折穩(wěn)定性和促進骨折愈合，減少畸形愈合和骨折不愈合的發(fā)生，故筆者提倡在首次手術時植骨。

3.5軟組織保護：Pilon骨折的軟組織的保護方法不斷的在提高。處理原則從最簡單的抬高患肢、早期固定演變?yōu)椋孩僭缙谥w穩(wěn)定；②骨折形態(tài)分析；③正確的手術入路，重建踝穴及其與脛骨的軸線。CT在分析關節(jié)面骨折時最為有用。分析骨折形態(tài)、壓縮骨塊的位置和碎骨塊的相對大小，對選擇最佳手術入路非常重要。選擇手術入路時需考慮壓縮及旋轉移位的骨塊，否則難以完成關節(jié)的復位。一般經驗上將小骨塊放在大的更穩(wěn)定些骨塊上來重建關節(jié)面。術中注意血管神經的解剖位置。德州大學醫(yī)學中心的Boris A.Zelle博士通過對1992年1月至2007年12月的脛骨Pilon骨折進行篩選研究，發(fā)現(xiàn)對于毀損性的、嚴重粉碎的AO分型的C2或C3型Pilon骨折通過重建干骺端骨缺損、一期脛距關節(jié)融合可能是有益的。經后方入路刃板固定的關節(jié)融合術對于毀損性的Pilon骨折是方便易行的挽救性手術，它可以一期重建骨缺損，并且手術切口避開了受損的踝關節(jié)前方軟組織。

Pilon骨折在臨床中治療較困難，影響治療效果的因素很多，只有術前正確評估，正確選擇手術時機，術中嚴格執(zhí)行手術原則，良好復位、穩(wěn)固固定，術后注意防治并發(fā)癥，才能取得較好的治療效果。

［1］王學硯，王書元.外固定支架結合有限內固定治療嚴重粉碎性Pilon骨折30例療效分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（36）:79-80.

［2］安明和.有限內固定結合外固定支架治療Pilon骨折的療效分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（18）:3812-3813.

［3］沈洪興，張春才.脛骨Pilon骨折的治療進展［J］.中華骨科雜志，2002，22（8）:505-508.

［4］焦文倉，任先軍.AO苜蓿葉形支撐鋼板治療Pilon骨折的臨床評價［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15（4）:266-268.

［5］婁延舉，姚一民，陳一平，等.有限內固定結合跨關節(jié)外固定架治療Ⅲ型Pilon骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17（4）:364-367.

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1671-8194（2015）22-0107-02