管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)尿道手術治療縫線異物致膀胱結石9例

管永俊 石洪波*張雪軍 孫曉松

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科，襄陽441021)

本文回顧性分析2006年1月～2014年3月行經(jīng)尿道腔鏡手術治療9例縫線異物所致膀胱結石的臨床資料，直接實施經(jīng)尿道手術，粉碎結石，完整取出縫線在膀胱內部分。2例經(jīng)氣壓彈道碎石、電切縫線根部，4例經(jīng)鈥激光碎石、電切縫線根部，2例經(jīng)鈥激光碎石、剪刀剪除縫線根部，1例經(jīng)鈥激光碎石并燒灼離斷縫線根部。隨訪3個月～8年，平均44個月，均未見結石復發(fā)。

膀胱結石;膀胱異物;經(jīng)尿道手術

下腹部手術時會出現(xiàn)縫線穿入膀胱的情況，縫線異物提供了結石核心可以引起膀胱結石。基層醫(yī)院通常的做法是擊碎結石，不去除縫線或只取出部分縫線，仍然遺留縫線殘端，最終會導致結石復發(fā)。2006年1月～2014年3月，我們行經(jīng)尿道腔鏡手術治療9例縫線異物所致膀胱結石，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男2例，女7例。年齡26～73歲，中位數(shù)41歲。均有尿頻、尿急、尿痛癥狀，血尿7例，排尿中斷2例，排尿困難1例。均行B超、CT檢查，均為膀胱單發(fā)結石，直徑2.5～4.2 cm，平均3.5 cm。均有下腹部手術史，2例男性行腹股溝疝修補術，7例女性中2例剖宮產(chǎn)術，3例子宮肌瘤切除術，1例卵巢囊腫切除術，1例輸卵管結扎手術。術后8個月～2年，平均13個月。術前診斷均為單純膀胱結石，術中發(fā)現(xiàn)縫線，明確縫線所致結石。

1.2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。使用WOLF膀胱尿道鏡、輸尿管鏡(F8/9.8)和STORZ膀胱尿道鏡、電切鏡。碎石設備為瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)配屬氣壓彈道(工作壓力0～2.8 bar，頻率1～12 Hz)，美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司PowerSuite 60W碎石星鈥激光(能量2.5 J，頻率20 Hz，功率50 W)，予Ellic沖洗器吸出結石或直接自膀胱鏡鞘沖出結石。碎石過程中或碎石后發(fā)現(xiàn)縫線，采用剪刀剪除、電切及鈥激光燒灼，于膀胱內縫線根部離斷。

2 結果

2例氣壓彈道碎石，4例鈥激光碎石，然后STORZ電切鏡電切環(huán)切斷縫線根部并電灼殘端和止血;2例鈥激光碎石，膀胱鏡下用剪刀于根部剪除縫線;1例鈥激光碎石并燒灼離斷縫線根部。手術均成功，術后次日去除尿管，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，3～5日出院。9例隨訪3個月～8年，平均44個月，復查B超均未見結石復發(fā)。

3 討論

現(xiàn)有的碎石技術，不論是氣壓彈道還是鈥激光，治療膀胱結石是極為容易的。本文討論的重點是如何在術前發(fā)現(xiàn)膀胱縫線異物的存在和如何徹底去除膀胱內的縫線異物，避免膀胱結石復發(fā)。

膀胱結石通常是膀胱排尿障礙和膀胱異物等病理的表現(xiàn)。隨著人們生活水平的不斷提高，因為營養(yǎng)不良而發(fā)生的膀胱結石已經(jīng)極為罕見。繼發(fā)于膀胱排尿障礙的膀胱結石發(fā)生率不斷升高，由于男性特殊的解剖特點，容易出現(xiàn)膀胱排尿功能障礙，所以膀胱結石多見于男性。膀胱結石特殊的臨床表現(xiàn)是排尿過程中尿流突然中斷并伴隨疼痛，有或沒有明顯的肉眼血尿以及尿頻尿急的膀胱刺激癥表現(xiàn)。膀胱B超檢查就能診斷明確。

膀胱異物所致的膀胱結石也會有同樣的表現(xiàn)。膀胱異物使患者易患尿路感染和隨后的鳥糞石結石形成。鳥糞石結石是不含鈣的結石，由鎂、氨和磷酸構成，在女性常見，可以很快再發(fā)。鳥糞石結石是一種感染性結石，與分解尿素的微生物有關，包括變形桿菌屬、假單胞菌屬、普羅威登斯菌屬、克雷伯桿菌屬、葡萄球菌和支原體。有機物分解尿素產(chǎn)生的高濃度氨引起尿呈堿性，大量利尿不能阻止鳥糞石結石形成。應用抗生素不可能消除這些結石。應用細菌培養(yǎng)敏感的抗生素能夠降低99%尿素酶水平，并且?guī)椭鷾p少結石再發(fā)［1］，去除結石可治療此病。膀胱異物所致的膀胱結石也有不同于普通膀胱結石的表現(xiàn)。膀胱異物所致的膀胱結石是以膀胱縫線為核心形成的，在膀胱充盈時，B超或CT都會表現(xiàn)出結石“被懸掛”的現(xiàn)象，而普通膀胱結石都會沉積在最低處，有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師也會據(jù)此提出縫線異物的可能。如果患者檢查時未能充盈膀胱，這一特點就不能被發(fā)現(xiàn)。本組均未能在術前影像學檢查中發(fā)現(xiàn)膀胱異物的可能。但在術后再次閱片時，除了3例膀胱未充盈無法見到結石“被懸掛”的現(xiàn)象，其余患者的充盈膀胱內均可見到膀胱結石不在最低處。顯然影像科醫(yī)師并未發(fā)現(xiàn)特殊的結石影像背后的“含義”。

女性尿道有短、直、粗的特點，不容易出現(xiàn)膀胱排尿梗阻的情況，即使存在泌尿系結石，脫落到膀胱內的結石也會被輕易地排出體外。所以如果面對女性膀胱結石患者，應當高度懷疑有膀胱異物存在的可能，如果曾經(jīng)有下腹部手術史，則膀胱縫線異物的可能性很大。對于男性患者，尤其是合并排尿功能障礙的老年男性患者，即便曾有下腹部手術史，也不太需要考慮到縫線異物的可能。

對于已有成熟泌尿外科腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)療單位，術前即使未能發(fā)現(xiàn)縫線異物，也不會對治療造成影響。但對開展泌尿外科腔鏡手術時間不長，治療手段不多的基層醫(yī)療單位來說，提前預判，有所準備，可以避免術中“措手不及”。

鏡下檢查膀胱結石也可能有例外的情況。本組1例68歲男性患者，因膀胱過度活動，不能充盈膀胱，術前CT顯示后尿道結石、前列腺結石，膀胱鏡直視下進入膀胱后見膀胱充盈卻未在三角區(qū)、膀胱底部見到結石。排空膀胱后再次進鏡發(fā)現(xiàn)結石，擊碎結石后發(fā)現(xiàn)膀胱左側前壁有黑色縫線異物。顯然在第一次進鏡時，膀胱充盈，膀胱結石被縫線牽拉提起后懸掛于前壁。如果粗心大意，以前列腺結石、泌尿系感染解釋，誤診就不可避免了。

在擊碎并吸出結石后，如果對縫線異物處理不當，那么膀胱結石的復發(fā)只是時間問題。我們認為，盡可能自根部去除縫線是防止結石復發(fā)的關鍵。在處理縫線異物時，我們的做法是這樣的。在使用電切鏡時，用電切環(huán)切斷縫線根部及部分黏膜組織，之后電灼殘端至殘端不可見，創(chuàng)面止血。這樣黏膜匍行愈合可將殘端包埋，不使它成為新的結石核心。在使用鈥激光處理縫線時，盡可能準確擊打縫線根部，最好保留結石部分，使縫線處于被牽拉的狀態(tài)，功率可以適當增加，至殘端不可見，之后擊碎結石。本組1例使用此法，手術時間18 min，幾乎沒有出血。2例經(jīng)鈥激光碎石后采用膀胱鏡用剪刀于根部剪除縫線。為保證剪除后不留殘端，需要使用異物鉗夾住并牽拉縫線。具體做法:先將一次性F10尿管頭端剪除，將膀胱鏡用異物鉗置入尿管中，藏在尿管中不露出頭端，以免傷及尿道、膀胱，將異物鉗和尿管置入膀胱。再置入膀胱鏡，直視下自尿管伸出異物鉗，鉗夾并牽拉縫線，再自膀胱鏡操作通道置入膀胱鏡用剪刀，于根部剪除縫線，鏡下觀察縫線末端縮回組織中，無法見到。此2例皆為女性。若為男性患者，因為尿道長且成角的關系，置入剪刀和調整剪刀角度以期剪除縫線皆不可能，所以不適合使用。

本組9例隨訪3個月～8年，B超(9例)、膀胱鏡檢(1例)均未見結石復發(fā)，表明完整去除縫線異物可以得到良好的治療效果。采用鈥激光和剪刀處理縫線異物的3例，術后僅3、7、9個月，需要更長時間的隨訪來了解術后結石復發(fā)的情況。采用電切環(huán)處理縫線異物6例隨訪2～8年，證明方法有效。穿過膀胱的縫線提供了結石形成的核心，采用開放手術去除縫線不僅困難且創(chuàng)傷大，采用腔內微創(chuàng)治療方式不能完整取出縫線，但如果盡可能去除膀胱內的縫線部分，也可有效避免膀胱結石復發(fā)。在治療過程中，結石的粉碎并取出不難做到，關鍵是去除異物避免結石復發(fā)。目前并沒有對此形成臨床理念。所以，我們強調要想盡方法去除縫線異物。不論是國產(chǎn)還是進口設備，也不論用何種方法，只要去除殘留的縫線在膀胱內的部分，就可以有效避免結石的復發(fā)。我們在臨床工作中也是因為限于條件，無法隨意使用各種設備。我們強調采用各種微創(chuàng)方法不僅粉碎結石，更重要的是不在膀胱內遺留縫線殘端，值得在基層醫(yī)院推廣。

1 McAninch Jack，Lue Tom F.Tanagho.Smith and Tanagho's General Urology.18th ed.McGraw-Hill Medical，2012.251-255.

(修回日期:2015-08-03)

(責任編輯:王惠群)

Transurethral Surgery for Bladder Calculi Caused by Suture:Report of9 Cases

GuanYongjun，ShiHongbo，ZhangXuejun，et al.
DepartmentofUrology，CentralHospitalofXiangyang，Xiangyang441021，China

:ShiHongbo，E-mail:13907272415@163.com

Bladder stones;Bladder foreign body;Transurethral surgery

R694+.4

B

:1009-6604(2015)10-0948-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.024

2015-03-18)

*通訊作者，E-mail:13907272415@163.com

【Summary】A retrospective analysis was made on 9 cases of bladder stones caused by sutures from January 2006 to March 2014.All the patients were given direct transurethral surgery.After the stones were fragmented，the sutures in the bladder were completely removed.There were 2 cases of pneumatic ballistic lithotripsy with a transurethral resection to cut off the suture root，4 cases of holmium laser lithotripsy with a transurethral cut off the suture root，2 cases of holmium laser lithotripsy with a pair of scissors cutting off the suture root，and 1 case of holmium laser lithotripsy and burning away from the broken suture root.Follow-up for 3 months to 8 years(mean，44 months)found no calculi recurrence.