江琪琪 焦珊珊

·醫(yī)療安全·

重大醫(yī)療事故醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理分析及啟示

江琪琪 焦珊珊

重大醫(yī)療事故的防控一直是醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。在重大醫(yī)療事故中，當(dāng)醫(yī)方承擔(dān)主要或完全責(zé)任時(shí)，有被追究較重的行政處罰的可能，甚至面臨醫(yī)療事故罪的刑事訴訟，需引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的重視。通過對(duì)2014年全國(guó)發(fā)生的重大醫(yī)療事故案件進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)：重大醫(yī)療事故完全責(zé)任案例頻有發(fā)生，高危專業(yè)和高發(fā)環(huán)節(jié)明確。應(yīng)通過加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

重大醫(yī)療事故；醫(yī)療安全；風(fēng)險(xiǎn)管理；醫(yī)療質(zhì)量

依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)療事故屬于重大醫(yī)療過失行為。重大醫(yī)療事故對(duì)患者造成的損害后果嚴(yán)重，社會(huì)影響惡劣，是醫(yī)療安全防控管理的重點(diǎn)。當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療事故，且醫(yī)方承擔(dān)主要或完全責(zé)任時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不僅將被追究較重的行政處罰，且根據(jù)我國(guó)刑法335條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役，即醫(yī)務(wù)人員可能還將面臨醫(yī)療事故罪的刑事訴訟。

1 2014年全國(guó)重大醫(yī)療事故及醫(yī)方完全責(zé)任案件概況

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定統(tǒng)計(jì)顯示：2014年全國(guó)共鑒定屬于二級(jí)以上醫(yī)療事故、醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任以上的重大醫(yī)療事故案例超百例次，其中醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任超20例次。中華醫(yī)學(xué)會(huì)針對(duì)2014年經(jīng)各地醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定屬于二級(jí)以上醫(yī)療事故，且醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任的案例進(jìn)行醫(yī)院?？品治?，各?？普急热缦拢寒a(chǎn)科27.6%、新生兒科20.7%、呼吸內(nèi)科20.7%、普通外科13.8%、內(nèi)分泌科6.9%、骨科3.5%、麻醉科3.4%、兒外科3.4%，較前新增加的糾紛多發(fā)?？茷楹粑鼉?nèi)科和內(nèi)分泌科。

2 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)高危因素分析

對(duì)2014年度重大醫(yī)療事故、醫(yī)方完全責(zé)任案件分析發(fā)現(xiàn)，此類案件頻有發(fā)生，主要原因包括技術(shù)水平、診療管理、醫(yī)患溝通等，風(fēng)險(xiǎn)集中在醫(yī)療質(zhì)量安全制度建設(shè)、醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)及醫(yī)療安全事件調(diào)查處置等。事故高發(fā)科室大多為手術(shù)科室，與操作者技術(shù)水平明顯相關(guān)，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理復(fù)雜，且患者病情變化快，因此風(fēng)險(xiǎn)性更大。本組重大醫(yī)療事故案例中同專業(yè)案例過錯(cuò)類似，主要集中在：①醫(yī)務(wù)人員對(duì)無抗生素使用指征的患者盲目靜脈使用抗生素，甚至多種藥物聯(lián)合靜脈滴注，增加了藥物過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生概率。②醫(yī)務(wù)人員未仔細(xì)觀察病情，如因胎心監(jiān)護(hù)不認(rèn)真導(dǎo)致宮內(nèi)缺氧時(shí)間過長(zhǎng)；因術(shù)后大出血的休克癥狀沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果等。③急救準(zhǔn)備不嚴(yán)謹(jǐn)，如甲狀腺術(shù)后傷口出血，壓迫氣管引起窒息，而搶救時(shí)找不到氣管切開包 ；在需要緊急助產(chǎn)時(shí)，胎頭吸引器無法使用等。④醫(yī)生錯(cuò)開醫(yī)囑，致使患者錯(cuò)服化療藥，導(dǎo)致骨髓抑制后發(fā)生嚴(yán)重感染。以上過錯(cuò)看似偶然，卻均暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全缺乏足夠重視，心存僥幸；醫(yī)院管理松懈，存在醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)。這些過錯(cuò)的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心缺失和醫(yī)院管理制度未嚴(yán)格落實(shí)有著必然聯(lián)系。

3 加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理的途徑

3.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全的重要手段，也是提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力的有效途徑［1］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以對(duì)人民群眾生命權(quán)、健康權(quán)高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，深入宣傳醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，真正使每一位醫(yī)務(wù)人員感悟到敬畏生命、呵護(hù)健康是職業(yè)賦予的崇高使命，自覺將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程，避免發(fā)生不仔細(xì)觀察病情、開錯(cuò)醫(yī)囑等類似非技術(shù)性過錯(cuò)。應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通技巧，加強(qiáng)知情同意文書證據(jù)管理。

3.2 對(duì)高?？剖裔t(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)

針對(duì)重大醫(yī)療事故集中發(fā)生的科室，如產(chǎn)科、新生兒科、呼吸內(nèi)科、普通外科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。院內(nèi)培訓(xùn)時(shí)應(yīng)結(jié)合本院流程，組織高?？剖?、高發(fā)環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)急救臨床路徑、重點(diǎn)科室三級(jí)查房制度、圍手術(shù)期管理，以及急診急救和危重患者管理的落實(shí)，給予孕婦、新生兒和老年慢性病患者更多的關(guān)注。行業(yè)學(xué)會(huì)可針對(duì)集中問題組織專家提出防范建議并進(jìn)行宣講，如制定抗生素使用指南等。發(fā)生事故的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加診療常規(guī)的學(xué)習(xí)，通過地毯式培訓(xùn)重新獲得上崗資格［2-3］，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，減少或避免類似醫(yī)療事故的發(fā)生。

3.3 建立醫(yī)療安全行政問責(zé)制度

中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)2014年重大醫(yī)療事故完全責(zé)任案件進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，目前仍存在部分基層衛(wèi)生行政監(jiān)管不足甚至缺失的現(xiàn)象。此外，醫(yī)方瞞報(bào)事故，通過花費(fèi)巨額賠償金來息事寧人，造成了天價(jià)賠償案件接踵出現(xiàn)。2002年，《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》中要求了重大醫(yī)療事故須及時(shí)上報(bào)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)鑒定結(jié)論，組織開展追責(zé)，將重大醫(yī)療過失的發(fā)生納入醫(yī)師和醫(yī)院目標(biāo)責(zé)任制年度考核［3-4］，采用醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過錯(cuò)負(fù)面清單計(jì)分制度，進(jìn)行著重防范［5］。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療安全事件堅(jiān)決做到“三不放過”，即：?jiǎn)栴}沒有查清不放過，當(dāng)事人沒有處理不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過?？捎舍t(yī)院按照醫(yī)院規(guī)章制度和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等對(duì)責(zé)任人提出處理意見，報(bào)主管衛(wèi)生行政部門討論決定。采用“醫(yī)療糾紛數(shù)量”、“賠償數(shù)額不斷增長(zhǎng)”及“千元醫(yī)療收入醫(yī)療糾紛賠償消耗”［6］等指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控效果進(jìn)行評(píng)估，以建立醫(yī)療安全目標(biāo)管理的長(zhǎng)效機(jī)制［7-8］。

總之，應(yīng)呼吁高度重視加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，還應(yīng)加強(qiáng)重大醫(yī)療事故、醫(yī)方完全責(zé)任案件的行政處罰，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究，以提升行業(yè)水平和加強(qiáng)行業(yè)自律。

［1］ Elie MF， Charles G， Pamela F， et al. Medical malpractice reform: exploring opportunities for improvement［J］. Connecticut Medicine， 2014， 78（1） : 41-45.

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［8］ 方子，謝俏麗，張鳳帆，等.論我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中的運(yùn)行監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管策略［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35（1） : 7-9.

Analysis and implications of safety risk management in major medical negligence incident

Jiang Qiqi*，Jiao Shanshan.
Offce of Technical Appraisal of Medical Accidents， Chinese Medical Association， Beijing 100710， China Corresponding author： Jiang Qiqi， Email：Jiangqq@cma.org.cn

The major medical negligence incident prevention and control is the key point in medical safety risk management. In the case of major medical negligence incident， when the health care providers undertake primary or full liability， they may be charged administrative penalty or even face criminal action of malpractice crime. Health care providers and health staff shall take these accidents seriously. With the study of major negligence incident cases across the country in 2014， we found that major negligence incident with providers' full liability were frequent， high risk specialties and links were confrmed. The medical quality shall be improved through enhancing medical safety risk management.

Major medical negligence incident； Medical safety； Safety risk management； Medical quality

2015-08-06）

100710 北京，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室（江琪琪）；北京市盈科律師事務(wù)所（焦珊珊）

江琪琪，Email:jiangqq@cma.org.cn