劉靜

急診顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)的護理配合

劉靜

本文總結(jié)了40例急診顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)護理配合體會, 包括術(shù)前準(zhǔn)備﹑術(shù)中器械﹑巡回護士配合及術(shù)中要點的觀察和護理等。認為良好的手術(shù)配合有助于達到最好的手術(shù)療效。

顱內(nèi)動脈瘤；術(shù)后護理

顱內(nèi)動脈上管腔局部擴張導(dǎo)致了顱內(nèi)動脈瘤的出現(xiàn), 動脈瘤破裂會導(dǎo)致腦血管痙攣﹑腦內(nèi)血腫﹑腦水腫以及腦缺血等病理改變, 顱內(nèi)動脈瘤致殘率和病死率都較高。目前治療這種病的主要辦法是在顯微鏡下行顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)［1］。本院神經(jīng)科在動脈瘤手術(shù)方面已經(jīng)有了十多年的歷史, 已經(jīng)通過手術(shù)治療了200余例動脈瘤患者, 選取40例作者參與搶救的急診動脈瘤手術(shù)淺談體會, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年1月在本院施行動脈瘤夾閉手術(shù)40例患者, 其中男26例, 女14例；年齡35～60歲, 平均年齡42歲；手術(shù)時間3～5 h, 平均手術(shù)時間4 h。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為發(fā)生不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血, 突發(fā)出現(xiàn)劇烈頭痛, 呈爆炸樣或針刺樣疼痛, 頻繁嘔吐呈噴射狀, 意識模糊, 進一步發(fā)展為昏迷狀態(tài)。40例患者均急性發(fā)病, 經(jīng)頭顱CT檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血, 40患者均行CT﹑數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診, 其中前交通動脈瘤15例, 后交通動脈瘤12例, 大腦中動脈瘤13例。

1.2 手術(shù)和護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者經(jīng)氣管內(nèi)麻醉取平臥位, 患側(cè)肩下墊一小墊, 頭向?qū)?cè)傾斜30～45°, 頭架固定。手術(shù)切口翼點入路, 常規(guī)進顱打開硬腦膜前行腦脊液引流利于手術(shù)野的暴露, 暴露腫瘤鄰近的血管及神經(jīng)組織, 逐步游離載瘤動脈的近端和遠端﹑瘤頸直至整個瘤體, 動脈瘤的夾閉, 瘤體較大者先將血液抽吸一部分, 使其縮小然后再遞動脈瘤夾夾閉,瘤頸比較粘連而瘤壁較薄者, 遞臨時阻斷夾暫時阻斷載瘤動脈使其縮小, 然后再遞動脈瘤夾夾閉, 檢查夾閉效果, 徹底止血, 逐層關(guān)顱。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備手術(shù)器械及物品 接急診電話通知后立即準(zhǔn)備手術(shù)用物, 腦包﹑有創(chuàng)頭架﹑蛇型拉鉤及動脈瘤夾閉的特殊器械, 包含型號不同的動脈瘤夾持鉗以及動脈瘤夾﹑顯微鏡﹑腦科專用的顯微器械﹑頭夾﹑兩套負壓吸引器裝置﹑電視顯像系統(tǒng)﹑腦科專用顱電鉆﹑雙極電凝﹑止血紗布﹑明膠海綿。

1.2.2.2 手術(shù)配合 主要包括：①巡回護士配合：a.在急診患者進入手術(shù)室時, 很多患者存在明顯的意識障礙, 因此,護士在搬動患者過程中需要輕穩(wěn), 麻醉師以及巡回護士都需要做好患者頭部保護工作, 避免出血增多, 術(shù)前各種處置如導(dǎo)尿﹑動靜脈穿刺需要在麻醉結(jié)束之后進行, 避免因為刺激導(dǎo)致動脈瘤破裂和出血；b.巡回護士應(yīng)迅速在下肢建立兩條靜脈通路, 同時做好配血﹑輸血工作, 協(xié)助麻醉師快速﹑平穩(wěn)誘導(dǎo)后行股靜脈雙腔置入和動脈穿刺, 術(shù)中根據(jù)中心靜脈壓和動脈壓補充液體, 準(zhǔn)確記錄出入量并協(xié)助醫(yī)生擺放體位,使顴骨突出于最高點, 以利于顯微鏡光線進入, 便于操作。還可以借助重力作用使腦組織自然下垂, 減少牽拉對腦組織的損壞, 便于暴露［2］。根據(jù)動脈瘤位置選擇轉(zhuǎn)動角度, 前交通動脈瘤向健側(cè)旋轉(zhuǎn)15～20°, 大腦中動脈瘤向健側(cè)旋轉(zhuǎn)60°,過程中需保證患者頸部平直, 頸部血管和氣管不能受到壓迫﹑扭曲或者牽拉。c.保護患者的安全, 如男性患者導(dǎo)尿時涂抹利多卡因乳膏以減少患者術(shù)后躁動不適。保護眼睛, 于眼瞼處涂紅霉素眼膏后貼貼膜封閉眼瞼。保護受壓部位的皮膚,將賽膚潤或凡士林預(yù)先涂于患者受壓的皮膚處, 使之在受壓皮膚上形成一層油性保護膜, 保護皮膚正常屏障功能［3］。通過中單將雙上肢固定在患者身體兩側(cè), 患者的身體不能接觸金屬, 在體位擺放正確后, 通過固定帶進行固定。d.幫助器械護士提前套好顯微鏡備用, 根據(jù)需要手術(shù)開始后滴入20%甘露醇250 ml 15～20 min內(nèi)滴完, 準(zhǔn)備好術(shù)中沖洗用慶大霉素(每500毫升加入慶大霉素8萬U)以減少術(shù)中感染的發(fā)生。設(shè)立動脈瘤夾專用登記本記錄使用數(shù)量﹑規(guī)格﹑型號等, 使用后及時補充, 動脈瘤夾屬于植入性產(chǎn)品, 按要求嚴格管理,每次使用后將標(biāo)簽貼于手術(shù)護理記錄單上, 以避免不必要的醫(yī)療糾紛。②器械護士配合熟悉手術(shù)步驟：根據(jù)手術(shù)部位的深淺傳遞各種規(guī)格的明膠海綿及棉片, 用過的棉片10個一組按序放置便于清點。嚴格記錄沖洗鹽水量以便準(zhǔn)確估計出血量。保證雙極電凝的有效性, 術(shù)中用濕紗布清潔碳化組織和血塊, 隨時保證鑷子尖端的清潔。通過錄像顯示頻密切觀察手術(shù)步驟, 做好動脈瘤出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。兩種持夾器需分清楚, 應(yīng)隨時準(zhǔn)備好臨時阻斷夾備用, 對加持關(guān)節(jié)進行檢查,了解是否有力。選擇動脈瘤夾時需要根據(jù)分離出瘤徑粗細﹑形狀以及角度進行, 進行器械物品傳遞時, 需要將其遞到光圈中去, 醫(yī)生的眼睛不需要理考目鏡。使用臨時阻斷夾夾閉后應(yīng)立即告知巡回護士及麻醉師記錄夾閉時間并提醒主刀醫(yī)生1次/5 min, 以免長時間夾閉導(dǎo)致缺血壞死等不可逆后果。傳遞各種器械應(yīng)做到穩(wěn)﹑準(zhǔn)﹑輕﹑快, 避免觸碰主刀者及顯微鏡。瘤頸夾閉后準(zhǔn)備含有3%罌粟堿的小腦棉片濕敷載瘤動脈5 min, 預(yù)防血管痙攣。

1.2.2.3 術(shù)中觀察要點 主要包括：①通過控制性的降壓能夠控制術(shù)中出血, 確保動脈瘤夾放置順利。協(xié)助麻醉師控制好動脈壓以減少出血, 在分離動脈瘤時, 使平均動脈壓降至8.0～9.3 kPa, 持續(xù)時間≤30 min, 動脈瘤夾閉成功后協(xié)助麻醉師及時恢復(fù)血壓, 以改善腦缺血﹑缺氧。護士密切觀察手術(shù)進展及生命體征的改變, 特別注意出血量和尿量, 保證靜脈通路暢通。及時監(jiān)測術(shù)者平均動脈壓及降壓時間, 以防降壓引起急性腎功能衰竭。②術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護理出血過多導(dǎo)致醫(yī)生術(shù)野不清, 操作粗暴很容易破壞腦血管以及腦組織, 需要通過強力吸引器來將積血清除, 暴露出瘤體, 手術(shù)過程中若是需要臨時將某個大動脈阻斷, 必須準(zhǔn)確記錄時間,最多不能超過20 min, 并間隔5 min左右, 需要時再夾閉, 若是阻斷時間過長, 會導(dǎo)致神經(jīng)細胞出現(xiàn)不可逆的損傷, 給治療效果造成嚴重影響。阻斷載瘤動脈過程中, 護士需要配合麻醉師, 將患者的血壓回升到正常范圍, 這樣能夠改善腦側(cè)支循環(huán), 從而和危險供血區(qū)的腦缺血對抗。

2 結(jié)果

40例患者術(shù)中病情穩(wěn)定, 術(shù)后近期無一例發(fā)生出血﹑感染等并發(fā)癥, 遠期4例并發(fā)腦積水, 其余患者均已出院繼續(xù)康復(fù)治療。

3 小結(jié)

急診腦動脈瘤的配合要求醫(yī)護人員齊心協(xié)力﹑爭分奪秒為患者挽回生命。所以, 手術(shù)室中的護士本身應(yīng)急能力需要出色, 能夠在較短時間內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)物品﹑了解手術(shù)的步驟以及主任醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣, 手術(shù)過程中應(yīng)該集中精力, 密切配合, 特別是在動脈瘤出現(xiàn)破裂和出血時, 必須迅速反應(yīng),配合醫(yī)生, 降低術(shù)后并發(fā)癥, 給手術(shù)成功奠定良好基礎(chǔ)。

［1］徐丹, 雷春芳, 梁妮. 顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)配合.中國廠礦醫(yī)學(xué), 2004, 6(17):841.

［2］楊立惠, 文波, 朱曉燕. 40例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤手術(shù)配合體會.華西醫(yī)學(xué), 2009(24):446-447.

［3］嚴秀英.術(shù)中壓瘡的相關(guān)因素與預(yù)防護理.中國現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志, 2008(3):425-426.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.158

2015-08-31］

223800 南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院手術(shù)室