李海霞

分析肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血的治療現(xiàn)狀

李海霞

在慢性肝病的臨床治療中, 肝硬化屬于一種常見病, 慢性彌漫性肝細(xì)胞損傷后產(chǎn)生竇性門靜脈高壓癥, 也就是肝硬化門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥通常是由血液瘀滯、門靜脈血流受阻造成門靜脈壓力升高的一種綜合疾病。我國90％的門靜脈高壓癥都是由肝硬化引發(fā)的, 肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血是門靜脈高壓中最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 該病癥具有手術(shù)較危險(xiǎn)、死亡率高、出血量大等特點(diǎn)。目前, 微創(chuàng)手術(shù)治療方式已經(jīng)成為肝硬化門靜脈高壓的研究重點(diǎn), 手術(shù)原理是通過降低肝門腔壓力梯度與靜脈壓力, 從而達(dá)到治療的目的。本文綜合分析肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血的治療現(xiàn)狀。

肝硬化；門靜脈高壓癥；上消化道出血；治療現(xiàn)狀

肝硬化屬于一種慢性常見肝病, 通常由一種或多種致病因素反復(fù)作用于肝臟, 造成彌漫性損害, 包括肝細(xì)胞壞死、結(jié)節(jié)、再生、變性等, 從而形成纖維間隔與結(jié)締組織, 最終導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)受損或形成假小葉, 主要臨床表現(xiàn)為門靜脈高壓, 其常見致病因素為肝炎病毒、化學(xué)藥物、乙醇等。門靜脈高壓經(jīng)常導(dǎo)致上消化道出血, 病情常常急且重, 快速治療是救治成功的關(guān)鍵。本文首先對(duì)門靜脈高壓癥進(jìn)行診斷,然后給予患者補(bǔ)充血容量、止血、藥物、微創(chuàng)手術(shù)等治療,對(duì)其治療現(xiàn)狀進(jìn)行如下報(bào)告。

1 門靜脈高壓癥(PHT)的診斷

1.1 臨床診斷 詢問患有門靜脈高壓癥的患者是否經(jīng)常酗酒、是否有血吸蟲病、慢性肝炎等病史。典型的門靜脈高壓癥患者往往同時(shí)存在脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)開放, 其中側(cè)枝循環(huán)開放最具特異性[1]。從實(shí)驗(yàn)室的診斷結(jié)果中往往可以發(fā)現(xiàn), 該類病患的肝功能異常、肝臟纖維化、脾功能繼發(fā)性亢進(jìn)導(dǎo)致周圍血細(xì)胞下降。

1.2 內(nèi)鏡診斷 門靜脈高壓癥的有效診斷依據(jù)是胃底食管靜脈曲張, 按照靜脈曲張的顏色、寬度、部位, 可以大致推斷出出血量。出血危險(xiǎn)特征主要包括以下幾點(diǎn)：①直徑＞5 mm, EVⅡ以上；②靜脈表現(xiàn)為藍(lán)紫色；③出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)等。

1.3 血管造影 經(jīng)過皮膚對(duì)肝臟進(jìn)行穿刺, 建立門靜脈造影, 醫(yī)生就能清晰地看到門靜脈周圍的血液動(dòng)力學(xué)變化和門靜脈周圍血管的開放情況, 掌握肝臟的血液流向, 為更準(zhǔn)確地診斷門靜脈高壓提供可靠依據(jù)[2]。

2 門靜脈高壓的治療現(xiàn)狀

2.1 治療脾功能亢進(jìn) 由于科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展, 醫(yī)療水平也得到不斷發(fā)展, 脾臟射頻消融技術(shù)與部分脾栓塞技術(shù)是近年來治療門靜脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)的一種新型治療技術(shù), 在臨床治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[3]。它的理論基礎(chǔ)是使用栓塞類藥物, 保留含有淋巴白髓的白細(xì)胞, 增強(qiáng)脾臟的免疫功能。雖然還沒有完全掌握其肝功能改善機(jī)制, 但是血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)的機(jī)制醫(yī)學(xué)界已得到的廣泛認(rèn)可[4]。射頻消融技術(shù)是使用450～500 KHz的射頻電流讓電極周圍離子震蕩、摩擦生熱, 從而達(dá)到毀滅病灶的目的。脾臟產(chǎn)生的抑制物質(zhì)能抑制肝細(xì)胞再生, 并有效控制肝纖維化的速度, 使肝組織產(chǎn)生炎癥, 部分脾栓塞治療有可能導(dǎo)致患者發(fā)生肝性腦病、消化道出血等病癥。所以, 應(yīng)該按照患者自身的身體情況治療栓塞。

2.2 治療食管胃底靜脈曲張 經(jīng)過內(nèi)鏡診斷、血管造影對(duì)胃部血管進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn), 胃靜脈曲張主要分為兩種結(jié)構(gòu), 第一種為僅有一條直徑一樣的外流或內(nèi)流靜脈曲張血管；第二種為存在多且雜的側(cè)支連接靜脈曲張血管[5]。①局限型；②彌散型。目前很多學(xué)者主張內(nèi)鏡下硬化劑治療食管胃靜脈曲張, 胃靜脈曲張和食管靜脈曲張一樣, 都是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化靜脈曲張的有效治療方法為內(nèi)鏡下結(jié)扎, 主要原理是通過結(jié)扎靜脈血管, 導(dǎo)致靜脈閉塞, 從而使靜脈曲張消失, 幫助止血。經(jīng)過皮膚進(jìn)行胃底靜脈曲張術(shù), 將5F的導(dǎo)管插入腸系膜上靜脈或脾靜脈內(nèi)造影并測(cè)量門脈壓。使用這種方法可以讓患者短時(shí)間內(nèi)不會(huì)再發(fā)生出血現(xiàn)象, 但這種治愈率只有15％, 所以需要反復(fù)實(shí)施, 才能達(dá)到治療效果。

2.3 補(bǔ)充血容量 當(dāng)患者上消化道出血量過多時(shí)會(huì)使患者發(fā)生休克, 所以應(yīng)快速補(bǔ)充血容量。血容量補(bǔ)充的首選是新鮮血液, 在補(bǔ)充患者血容量的同時(shí), 還應(yīng)幫助患者糾正貧血,改善組織缺氧, 維持心、腦、肝臟正常功能[3]。輸血量應(yīng)根據(jù)出血量與出血程度的具體情況而定, 收縮壓最好維持在80～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 為了防止出現(xiàn)枸櫞酸鉀現(xiàn)象, 每輸血600～1000 ml就要為患者補(bǔ)充10％的葡萄糖酸鈣10 ml。

2.4 上消化道出血的止血辦法 ①為患者提供生長抑素,比如奧曲肽等, 持續(xù)靜脈滴注, 效果良好；②為患者提供氨基酸, 每天靜脈輸入4～6 g, 這樣能夠抑制纖維蛋白中的活性因子, 使纖維蛋白不被激活, 從而形成纖維蛋白溶解酶, 達(dá)到抑制纖維蛋白溶解的效果；③為患者提供凝血酶, 口服500 IU/次, 每隔6 h口服1次, 這樣可以使其直接作用于出血部位的纖維蛋白原上, 將其轉(zhuǎn)變成纖維蛋白, 促進(jìn)血液凝固, 從而達(dá)到止血效果。同時(shí)還可以為患者提供質(zhì)子泵抑制劑抑酸、口服云南白藥、口服8％的去甲腎上腺素鹽水、保護(hù)黏膜藥物鋁鎂加混懸液等。

3 小結(jié)

門靜脈高壓的治療方法有多, 療效也不一樣, 醫(yī)生應(yīng)在患者的病情以及肝功能狀況與血流動(dòng)態(tài)情況的前提下, 為患者選取最佳的治療方案。微創(chuàng)手術(shù)是一種全新的治療技術(shù),它并不是一門獨(dú)立科學(xué), 在治療肝硬化門靜脈高壓癥伴上消化道出血中有很好的治療效果, 在治療過程中應(yīng)遵循傳統(tǒng)外科的基本原則。

[1]王琳, 張琛, 宋宇宏.門脈高壓性胃病導(dǎo)致上消化道出血68例臨床分析.黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2013,23(16):189-190.

[2]栗華, 趙幼安, 高莉, 等. B型超聲、胃鏡和脾門靜脈核素顯像對(duì)門靜脈高壓癥的量化診斷研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(4):236-239.

[3]吳志勇, 曹暉, 邱江鋒.門靜脈高壓癥血流動(dòng)力學(xué)研究的意義.中華肝膽外科雜志,2005,11(1):274-275.

[4]黃永南, 冷希圣.肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療分析.中華普通外科雜志,2005,20(1):227-230.

[5]胡元明, 謝宗貴, 單鴻, 等.經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜志,2005,39(17):736-739.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.194

2014-12-16]

133300 吉林省琿春市醫(yī)院消化內(nèi)科