劉福超

雙側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血的療效研究

劉福超

目的探討雙側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血的療效。方法對104例腦室出血患者應用雙側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療,并觀察其治療效果。結(jié)果腦室內(nèi)血腫清除時間3～5 d 66例,6～7 d 38例。治愈29例,顯著進步37例,進步20例,總有效率為82.69％。結(jié)論雙側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血療效可靠,值得臨床推廣。

側(cè)腦室引流；尿激酶灌注；腦室出血；雙側(cè)

腦室出血是腦外科常見疾病,其發(fā)病原因復雜多樣,發(fā)病急,進展塊,病死率和致殘率高。對于腦室出血的治療,保守治療效果往往較差,而開顱手術(shù)效果一直不理想[1],因此如何尋找到一種最優(yōu)的治療方式是腦外科醫(yī)生孜孜不斷的追求。2010年2月～2013年8月,本院應用側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血104例,現(xiàn)將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例患者中男65例,女39例,年齡35～74歲,平均年齡64.2歲,全部患者均經(jīng)CT掃描和腦脊液檢查確診。高血壓型腦出血進入腦室88例,單純性腦室出血16例。入院時格拉斯哥評分(GCS評分)：3～8分19例,9～12分87例。臨床表現(xiàn)：頭暈疼痛22例,偏癱68例,偏癱伴有言語不清14例,均伴有不同程度的意識障礙。排除標準：①確診為動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤者；②凝血機制障礙；③合并嚴重心、腎、肺、肝疾?。虎艽嬖陲B內(nèi)感染或全身嚴重感染者。

1.2 治療方法 104例患者在發(fā)病后的4～24 h內(nèi)給予呋塞米、甘露醇等對癥治療,立即行側(cè)腦室引流術(shù)。手術(shù)方法：麻醉顯效后選好穿刺點,應用YL-1型1次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺雙側(cè)側(cè)腦室額角,碎吸血腫,清除血腫,降低顱內(nèi)壓力,之后沖洗,在積血較多處注入尿激酶3萬U,管夾閉1 h后放開引流,以后每6小時1次,雙側(cè)腦室交替進行。術(shù)后行止血、脫水,預防感染等治療,2～3 d后應用尼莫地平預防腦血管痙攣的發(fā)生,同時行間斷腰穿疏通腦脊液循環(huán)通路。術(shù)后第7天查頭CT,如無出血則拔除較為清亮的一側(cè)腦室外引流管,術(shù)后第10天拔除對側(cè)腦室外引流管。后期反復行腰椎穿刺持續(xù)引流,直至腦脊液變?yōu)闊o色清亮液體。

1.3 療效評價標準 根據(jù)1995年全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管疾病評價標準對治療情況進行評價?？傆行?(治愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100％。

2 結(jié)果

腦室內(nèi)血腫清除時間3～5 d 66例,6～7 d 38例。治愈29例,顯著進步37例,進步20例,總有效率為82.69％。

3 討論

腦室出血多繼發(fā)于顱內(nèi)巨大血腫或大腦深部血腫,腦室內(nèi)積血?？衫奂岸鄠€腦室,并伴有急性梗阻性腦積水,直接手術(shù)清除血腫困難,而且還存在較大手術(shù)加重病情的風險。因此如何快速引流腦室內(nèi)的血液,使腦脊液循環(huán)通暢,減少繼發(fā)性大腦組織的損傷,是神經(jīng)外科醫(yī)生一直攻關(guān)的課題,其中治療方式是影響預后的重要方面之一。重癥腦室出血的定義是腦室系統(tǒng)鑄型積血,導致腦室內(nèi)外腦脊液(CSF)通路受阻,紅細胞積聚于蛛網(wǎng)膜表面,形成血凝塊,致使CSF吸收發(fā)生障礙,造成腦組織深部結(jié)構(gòu)破壞,當刺激或壓迫腦干或下丘腦時會引起高熱,發(fā)生呼吸循環(huán)障礙,而血液進入蛛網(wǎng)膜下腔后血細胞破壞而釋放出的兒茶酚胺、5-羥色胺5-HT、血紅蛋白等會使腦血管發(fā)生痙攣,導致腦組織缺氧,進而導致大腦組織發(fā)生不可逆性的損傷。當前學者多采用側(cè)腦室外引流加上纖溶藥物治療,早期行側(cè)腦室穿刺進行引流,清除血腫,阻止腦水腫的繼續(xù)發(fā)展,減輕高顱內(nèi)壓對腦組織的損害,防止腦組織受到第2次的打擊。腦室出血占到自發(fā)性顱內(nèi)出血的20％～60％[2],常見于高血壓性動脈硬化、動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病等原因,腦室積血后會阻止腦室系統(tǒng)導致急性阻塞性腦積水的發(fā)生,顱內(nèi)壓升高,導致深部腦組織的破壞,特別是刺激和壓迫下丘腦,引起高熱和內(nèi)分泌障礙,預后差。為了提高患者的生產(chǎn)質(zhì)量和生存率,有學者建議[3]：①診斷明確后早期腦室內(nèi)引流灌注溶栓,隨著CT技術(shù)的發(fā)展,絕大多數(shù)患者均能早期診斷。②雙側(cè)引流效果優(yōu)于單側(cè)引流,單側(cè)引流管治愈血腫較多側(cè)時,至必不可少的治療方法,但容易被血凝塊阻塞,不能達到引流的目的,迅速清除積血和解除對腦干的壓迫困難。而雙側(cè)引流利于平衡減壓,避免室間孔阻塞后單側(cè)引流所導致中線移位,特別是單側(cè)腦室出血者,可快速減輕顱內(nèi)壓,緩解意識障礙。③早期應用尿激酶。尿激酶屬于外源性纖溶酶原激活物,對纖維蛋白是非選擇性的,無抗原性、可反復應用、不良反應小,可激活纖維蛋白溶解酶原,促進血栓的纖維蛋白溶解,能夠減少用藥量,減少用藥時間,達到局部溶解的效果,還可清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用,局部用藥效果佳,特別是對新鮮血腫效果好,腦室內(nèi)灌注尿激酶溶血的最常見不良反應是再次出血,導致二次腦室功能紊亂加重、梗阻性腦積水和腦室鑄型等,加重原發(fā)病導致的腦干功能障礙,加上尿激酶溶血時保留時間過長、濃度過大可能會引起腦-腦脊液屏障破壞,導致腦室旁白質(zhì)脫髓鞘或腦實質(zhì)內(nèi)水腫,造成遠期大腦功能預后不良[4]。單側(cè)腦室引流一般置于腦室積血較多側(cè),此時對腦室積血可起到一定的清除作用,但對第三、第四腦室積血無直接性的作用,不會迅速改善出血一側(cè)腦干和丘腦下部的受壓情況,而第三、第四腦室積血能否快速被清除是治療和預后的關(guān)鍵。單側(cè)腦室外引流清除腦室的積血過程較慢,容易堵管,解除腦干和丘腦下部受壓慢,而雙側(cè)側(cè)腦室引流可快速清除積血,減少血液中物質(zhì)對大腦組織的刺激,促進腦組織功能的恢復[5]。本研究中腦室內(nèi)血腫清除時間3～5 d 66例,6～7 d 38例,總有效率高,表明雙側(cè)腦室引流聯(lián)合尿激酶灌注治療腦室出血效果滿意,操作簡單,能夠第一時間對患者進行搶救,提高患者的生存率和生存質(zhì)量,值得臨床推廣使用。

[1]宋倫賢,張祖權(quán).腦室外引流并灌注尿激酶治療高血壓腦出血引起的腦室內(nèi)積血.第三軍醫(yī)大學學報,2006,28(12):1360.

[2]萬金中.應用尿激酶治療自發(fā)性腦室出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,2(22):140-141.

[3]何斌,李啟春,梁曉峰.雙側(cè)腦室引流加尿激酶灌注治療腦室出血32例分析.黔南民族醫(yī)專學報,2006,19(2):79-80.

[4]張曉陽.尿激酶灌注對腦室血腫鉆孔引流術(shù)后的療效影響.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(4):65-66.

[5]粱玉敏,張光霽,楊中堅,等.腦室內(nèi)注入尿激酶治療腦室出血.中國神經(jīng)精神疾病雜志,1994,20(6):366-367.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.061

2014-11-11]

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