姜巖松

糖皮質(zhì)激素在胸外科圍術(shù)期的應(yīng)用

姜巖松

糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)分泌的一類甾體激素, 也可由化工方法人工合成。由于其有著強大的臨床藥理作用, 因此是目前臨床常見并應(yīng)用較多的藥物之一。但是其應(yīng)用在胸科圍術(shù)期的作用機制及使用劑量目前尚未達成共識。本文就糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特性、胸科圍術(shù)期應(yīng)用對氣道、肺組織的保護、強化鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐以及其不良反應(yīng)做一簡單概述。

糖皮質(zhì)激素；胸科麻醉；肺臟保護；強化鎮(zhèn)痛

糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克的作用。臨床中主要應(yīng)用于激素的替代療法、器官移植的排異反應(yīng)、自身免疫性和過敏性疾病、嚴(yán)重急性感染或炎癥、休克、血液系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病等。目前小劑量的糖皮質(zhì)常應(yīng)用于麻醉過程中, 然而, 其在胸科圍術(shù)期的應(yīng)用尚未達成共識。本文將圍繞糖皮質(zhì)激素在胸科麻醉中的應(yīng)用進展做簡單概述。

1 糖皮質(zhì)激素對胸科手術(shù)患者圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)的保護作用

1.1 預(yù)防和治療支氣管哮喘、降低氣道高反應(yīng)性 胸科手術(shù)的患者常合并呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病, 如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等。哮喘是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與的慢性氣道炎癥疾病。研究證明哮喘氣道炎癥不僅僅是促炎機制亢進的結(jié)果, 對內(nèi)源性抗炎機制的減弱亦起一定的作用, 導(dǎo)致炎癥反應(yīng)過度或時間延長。目前糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最有效的藥物, 研究證實能改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、減少急性發(fā)作的頻率和減輕嚴(yán)重程度［1］。其作用機制可能是糖皮質(zhì)激素同激素的糖皮質(zhì)激素結(jié)合區(qū)結(jié)合, 形成活化的糖皮質(zhì)激素——糖皮質(zhì)激素受體(GCS-GCSR)二聚體。激活的復(fù)合物轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi), 與靶基因的不同通路結(jié)合, 增加抗炎蛋白質(zhì)減少促炎蛋白質(zhì)的合成。此外, GCS-GCSR復(fù)合物還可以直接作用于DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子, 阻斷其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng), 從而產(chǎn)生抗炎作用。

1.2 降低機械通氣及單肺通氣的肺損傷 胸科手術(shù)患者圍手術(shù)期常常需要呼吸機機械通氣, 而呼吸機所致肺損傷則是機械通氣患者治療過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥, 若發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者病情加重或死亡［2］。機械通氣除可出現(xiàn)氣壓傷、容積傷和肺不張傷等機械性損傷外, 還可使炎癥細胞活化產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和細胞因子, 進一步加重肺組織損傷, 即生物傷［3,4］。然而, 越來越多的證據(jù)顯示, 肺內(nèi)炎癥激活在機械通氣損傷的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位［5,6］。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用, 研究表明各種抗炎治療可以顯示出呼吸機肺損傷的防治作用和對機械通氣條件下肺以及全身其他器官的保護作用。同時動物實驗表明, 糖皮質(zhì)激素可以通過抑制肺組織一氧化氮合酶(iNOS)的表達, 減少NO的生成, 對機械通氣大鼠肺組織具有保護作用［7］。

1.3 預(yù)防和治療復(fù)張性肺水腫 復(fù)張性肺水腫(RPE)是急性間質(zhì)性肺水腫, 其發(fā)生機制可能與肺復(fù)張的速度過快、肺毛細血管通透性增加、肺泡表面活性物質(zhì)減少有關(guān)。胸腔積液短時間大量抽氣、抽液或胸腔負壓引流后, 胸內(nèi)巨大腫瘤摘除, 長期萎陷的肺葉快速膨肺復(fù)張, 創(chuàng)傷性濕肺的快速復(fù)張, 單肺長時間萎陷以便于手術(shù)操作, 麻醉后膨肺復(fù)張等誘因均可導(dǎo)致RPE。研究表明糖皮質(zhì)激素能夠預(yù)防和治療復(fù)張性肺水腫。可能機制是其能對抗各種原因引起的炎癥反應(yīng),在急性炎癥初期, 抑制IL-8等炎性細胞因子的產(chǎn)生和影響其生物效應(yīng)的發(fā)揮, 能增高血管的緊張性, 減輕充血, 降低毛細血管的通透性, 減少血管內(nèi)電解質(zhì)及膠體的外滲, 維護細胞膜離子通道的穩(wěn)定性［8］；穩(wěn)定溶酶體膜、減少溶酶體酶及相關(guān)介質(zhì)的釋放, 同時糖皮質(zhì)激素還能促進肺表面物質(zhì)的合成［9,10］。

1.4 減輕拔管后氣道損傷、改善術(shù)后肺功能 有研究表明,在拔管前12～24 h給予糖皮質(zhì)激素可減輕拔管后氣道損傷, 并降低拔管后氣道炎癥(如喉頭水腫、喘鳴)的發(fā)生率［11］。需要機械通氣的患者, 機械通氣可使肺泡上皮及毛細血管內(nèi)皮細胞受到過度牽拉, 導(dǎo)致氣血屏障結(jié)構(gòu)受損, 使炎癥細胞、炎性介質(zhì)和細胞因子構(gòu)成的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失控。中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)是中性粒細胞溶酶體中主要的蛋白酶, 可以降解彈性蛋白、蛋白多糖、膠原蛋白等多種蛋白, 而彈性蛋白又是構(gòu)成肺泡氣血屏障細胞外機制的主要成分, 中性粒細胞在其防御反應(yīng)中, 激活中性粒細胞脫顆粒釋放NE過多, 與其抑制物的平衡被打破, 便加重破壞肺泡氣血屏障, 肺換氣功能受損。CD11b在中性粒細胞細胞膜上表達增強后, 不僅可以介導(dǎo)中性粒細胞與內(nèi)皮細胞粘附, 還參與了激活中性粒細胞對蛋白酶的釋放過程［12］, 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制CD11b在激活中性粒細胞細胞膜上表達［13］。此外, 糖皮質(zhì)激素尚有穩(wěn)定溶酶體膜的作用, 從而抑制激活中性粒細胞對NE的過度釋放, 保護了肺泡氣血屏障。因此糖皮質(zhì)激素對CD11b和NE的抑制作用, 可調(diào)節(jié)肺血管的通透性, 從而使肺換氣功能明顯改善。

2 糖皮質(zhì)激素在胸科手術(shù)中的其他有利作用

2.1 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 惡心嘔吐是麻醉后最為常見的并發(fā)癥之一, 術(shù)后的惡心嘔吐可導(dǎo)致傷口張力增加、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào), 嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)誤吸、窒息等合并癥。近年來的一些研究表明單次給予患者地塞米松可預(yù)防化療患者的惡心嘔吐［14］、降低扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛及縮短住院時間［15］。地塞米松本身不僅有抗術(shù)后惡心嘔吐的作用, 而且與其他抗惡心嘔吐的藥物有協(xié)同作用。Pan等［16］在婦科腹腔鏡手術(shù)中使用昂丹司瓊與昂丹司瓊復(fù)合地塞米松對術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防治療發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率差異明顯。地塞米松預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的機制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為與地塞米松可以抑制前列腺素的生成、防止腸內(nèi)5-羥色胺釋放、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺水平及增加內(nèi)啡肽的釋放有關(guān)［17］。

2.2 預(yù)防和治療寒戰(zhàn)反應(yīng) 術(shù)后寒顫是麻醉蘇醒期的第二大并發(fā)癥, 術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒顫最常見原因［18］。寒顫不僅會增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓, 還會使機體耗氧量以及CO2的產(chǎn)量增加2～3倍, 這種代謝的增加對肺內(nèi)分流、心排量固定,呼吸貯備降低的患者極其不利, 應(yīng)用地塞米松能一定程度的預(yù)防和減輕圍術(shù)期寒顫的發(fā)生。其預(yù)防麻醉后寒顫的作用機理還不清楚, 可能與地塞米松能夠降低身體中心和外周溫度的差別, 抑制炎癥反應(yīng)的作用有關(guān)。

2.3 強化鎮(zhèn)痛作用 地塞米松除具有強大的抗炎抗免疫作用, 還被證實應(yīng)用于疼痛治療［19］。地塞米松通過增高心血管對兒茶酚胺的敏感性來抑制炎癥物質(zhì)的激活和釋放, 從而使機體對炎癥耐受性增加, 抑制毛細血管擴張, 減少了滲出和水腫從而減輕了疼痛, 并且地塞米松分子量大, 可作為載體使藥物代謝減慢。與其他鎮(zhèn)痛藥物不同的是地塞米松鎮(zhèn)痛作用是緩慢的、延遲性的［20］。有研究表明地塞米松與氟比洛芬酯或曲馬多或其他術(shù)后鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用可以延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間, 增強鎮(zhèn)痛效果, 并且應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素可以減輕術(shù)后疼痛介導(dǎo)的精神心理反應(yīng)。

3 糖皮質(zhì)激素在胸科手術(shù)圍術(shù)期的不利作用

雖然糖皮質(zhì)激素在胸科手術(shù)圍術(shù)期有好多有利作用, 但是其仍然存在的一定的副作用, 具體如下。

3.1 血糖升高 圍術(shù)期高血糖可以使血漿滲透壓升高, 引起細胞脫水, 當(dāng)血糖超過腎糖閾可出現(xiàn)糖尿, 導(dǎo)致滲透性利尿, 嚴(yán)重者發(fā)生低血容量、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。地塞米松不容忽視的對患者血糖的影響, 外科手術(shù)常引起胰島素抵抗,且血糖升高的程度與手術(shù)時間呈正相關(guān), 對于全身麻醉患者而言, 因全身麻醉不能完全阻斷交感神經(jīng)反應(yīng), 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)強于椎管內(nèi)麻醉, 應(yīng)激性血糖升高明顯。國內(nèi)外研究顯示,血糖升高的程度與手術(shù)時間長短、給予地塞米松的劑量有關(guān)。給予10 mg地塞米松血糖升高程度明顯高于5 mg［21,22］。

3.2 誘發(fā)肺損傷患者的譫妄 地塞米松10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射可引起癥狀性精神障礙。從生理角度分析, 糖皮質(zhì)激素往往通過大量的非特異性機制來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。近年來的研究表明, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不但有糖皮質(zhì)激素受體, 而且腦中還有可能產(chǎn)生甾體激素, 即所謂神經(jīng)甾體可支持糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神癥狀。另外, 有證據(jù)顯示,急性肺損傷患者出現(xiàn)譫妄, 在排除其他風(fēng)險后, 從無譫妄狀態(tài)到出現(xiàn)譫妄與全身性糖皮質(zhì)激素的使用顯著相關(guān)。一些研究認(rèn)為精神癥狀的嚴(yán)重程度主要與患者本身的性格特點、既往精神病史和軀體功能狀態(tài)等個體差異有關(guān), 而與藥物劑量及應(yīng)用時間關(guān)系不大［23］。

3.3 誘發(fā)性幻想 麻醉誘導(dǎo)時常規(guī)給予地塞米松, 患者常常會出現(xiàn)會陰刺激, 這可能是引起性幻覺的因素之一。曾有報道在門診接受診斷學(xué)婦科腹腔鏡檢查的女性患者。在靜脈注射地塞米松后立刻主訴強烈的會陰刺激, 經(jīng)文獻搜尋顯示,這是靜脈注射皮質(zhì)類固醇脂的副作用, 因此, 為了避免會陰不適, 建議地塞米松稀釋并在麻醉誘導(dǎo)后給予。

3.4 抑制傷口修復(fù) 術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可抑制傷口修復(fù)、延遲潰瘍愈合導(dǎo)致術(shù)后延遲性出血。其機制糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)合成, 造成負氮平衡, 延緩肉芽組織的形成, 引起傷口延遲愈合。

綜上所述, 糖皮質(zhì)激素可以通過減少炎癥因子的產(chǎn)生,降低圍術(shù)期肺部呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 改善肺功能。并通過抑制前列腺素合成, 抑制組織緩激肽和末梢神經(jīng)肽的釋放來減少全身麻醉患者的術(shù)后惡心嘔吐, 減輕局部腫脹, 使術(shù)后水腫和疼痛消失。但是, 糖皮質(zhì)的應(yīng)用過程中亦存在一定的副作用, 如血糖升高、性幻想、傷口延遲愈合等。目前有證據(jù)表明, 圍術(shù)期單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的劑量與患者血糖升高有必然的聯(lián)系。同時誘導(dǎo)后給予糖皮質(zhì)激素可以降低性幻想的發(fā)生率。這表明圍術(shù)期單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用發(fā)生率是可以人為降低的。因此, 在胸科手術(shù)的圍術(shù)期, 要權(quán)衡利弊,根據(jù)患者體質(zhì)不同, 掌握好給藥時間、給藥劑量, 使其有利作用最大化, 又避免其副作用的產(chǎn)生。

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