閆君義

以急腹癥為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒18例臨床分析

閆君義

目的總結(jié)以急腹癥為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者臨床特點(diǎn), 提高此類疾病的認(rèn)識, 早期診斷和治療。方法回顧性分析18例急腹癥的糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床資料, 總結(jié)臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn), 分析誤診的主要原因。結(jié)果18例患者中, 誤診為急性胃腸炎6例, 急性闌尾炎4例,急性胰腺炎3例, 急性膽囊炎3例, 急性冠脈綜合征1例, 腹痛待查1例。誤診時(shí)間2～24 h, 明確診斷后給予補(bǔ)液、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及平穩(wěn)降血糖等治療。治愈16例, 合并腦梗死1例, 死亡1例。結(jié)論糖尿病酮癥酸中毒患者臨床表現(xiàn)不典型, 往往存在神志障礙不能明確表達(dá), 容易誤診, 臨床醫(yī)師需提高認(rèn)識,仔細(xì)詢問病史, 全面查體, 加強(qiáng)血糖及動脈血?dú)獗O(jiān)測, 以減少誤診。

急腹癥；糖尿病酮癥酸中毒； 誤診

隨著生活水平的提高, 糖尿病患者的發(fā)病人數(shù)日益增多,如血糖控制不佳, 往往出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥, 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病并發(fā)癥中較為嚴(yán)重和緊急的一個(gè)并發(fā)癥, 病情進(jìn)展迅速, 死亡率高, 需要緊急處理, 并且臨床表現(xiàn)多樣, 缺乏典型癥狀或體征, 容易誤診, 其中以急腹癥表現(xiàn)者常見[1]。總結(jié)本院以急腹癥為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒18例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例以急腹癥為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者中, 男8例, 女10例；年齡34～79歲, 平均年齡(59.2±7.2)歲；＞60歲者10例。其中16例既往發(fā)現(xiàn)糖尿病病史, 2例為首次發(fā)現(xiàn)；1型糖尿病4例, 2型糖尿病14例；誤診為急性胃腸炎6例, 急性闌尾炎4例, 急性胰腺炎3例,急性膽囊炎3例, 急性冠脈綜合征1例, 腹痛待查1例。誤診時(shí)間2～24 h, 其中2例合并糖尿病乳酸酸中毒, 3例合并腦血管意外。誘發(fā)因素：感染11例, 未規(guī)律服藥或自行停用胰島素4例, 自行口服中藥1例, 脫水1例, 不明原因2例。早期臨床表現(xiàn)以急腹癥為主, 多為上腹痛或右下腹痛, 伴有惡心、嘔吐, 煩躁甚至意識不清, 發(fā)熱及腹瀉等胃腸道癥狀。

1.2 方法 患者以急腹癥為表現(xiàn)入院時(shí), 給予抗感染、補(bǔ)液及解痙等治療, 癥狀無明顯緩解, 病情逐步加重, 出現(xiàn)持續(xù)煩躁甚至昏迷, 入院血糖均高, 為12.3～35.6 mmol/L, 平均血糖(21.3±8.6)mmol/L, 入院同時(shí)完善腹部平片及CT等影像學(xué)檢查, 完善血糖、酮體、動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)及尿常規(guī)等化驗(yàn)檢查, 追問病史, 結(jié)合患者糖尿病病史、尿酮體或血酮體陽性, 動脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒, 少尿及內(nèi)環(huán)境紊亂等檢查, 最終確診為糖尿病酮癥酸中毒。其中有2例患者按急性闌尾炎給予闌尾切除術(shù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯炎癥表現(xiàn)；確診后給予建立深靜脈通路, 根據(jù)中心靜脈壓力大量補(bǔ)液, 積極糾正脫水, 穩(wěn)定電解質(zhì)及酸堿失衡, 同時(shí)祛除病因治療。治療過程中動態(tài)復(fù)查血糖、電解質(zhì)及動脈血?dú)? 監(jiān)測心功能, 平穩(wěn)降血糖。合并感染時(shí)積極控制感染。

2 結(jié)果

18例糖尿病酮癥酸中毒患者中, 入院至明確診斷時(shí)間2～24 h, 所有患者經(jīng)大量補(bǔ)液糾正脫水, 祛除病因, 控制感染, 糾正電解質(zhì)酸堿平衡及平穩(wěn)降血糖等治療后, 治愈16例,合并腦梗死1例, 1例因出現(xiàn)心肺功能不全死亡。治愈率88.89%, 死亡率5.56%。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是最常見的糖尿病急癥, 糖尿病加重時(shí), 胰島素絕對缺乏, 三大物質(zhì)代謝紊亂, 早期出現(xiàn)血酮體升高稱為酮血癥, 酮體中羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝物,增高會引起失代償性酮癥酸中毒, 病情進(jìn)一步進(jìn)展會出現(xiàn)神志障礙, 稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷 。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療造成死亡的情況較常見。本病常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或減量、飲食不當(dāng)及各種應(yīng)激反應(yīng)等。糖尿病酮癥注射酸中毒以急腹癥為首發(fā)臨床表現(xiàn)較常見, 常被誤診, 關(guān)于其引起腹痛的機(jī)制尚不完全明確, 有研究可能與高血糖、脫水、酸中毒、酮體及電解質(zhì)紊亂有關(guān)[2]。

誤診原因分析：糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)多樣, 缺乏典型癥狀體征, 有部分患者表現(xiàn)為腹痛等急腹癥癥狀, 本研究的18例誤診患者中, 誤診類型分別包括急性胃腸炎6例,急性闌尾炎4例, 急性胰腺炎3例, 急性膽囊炎3例, 急性冠脈綜合征1例, 腹痛待查1例, 這說明糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)多樣, 無典型表現(xiàn)或特異癥狀。糖尿病酮癥酸中毒常見的臨床表現(xiàn)早期為疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、多尿、口干、頭痛及嗜睡、呼吸深快, 后期失水嚴(yán)重, 尿量減少, 出現(xiàn)血壓下降、心率增快及四肢厥冷, 晚期則出現(xiàn)不同程度的意識障礙。出現(xiàn)糖尿病酮癥時(shí)患者往往出現(xiàn)煩躁、淡漠、神志昏迷, 不能正確對答, 給臨床早期診斷造成一定困難。同時(shí),初診醫(yī)師對糖尿病酮癥酸中毒缺乏全面的認(rèn)識和警惕, 當(dāng)患者因各種誘因出現(xiàn)臨床異常后, 不能第一時(shí)間考慮到本病。同時(shí), 缺乏全面的體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查, 對于急腹癥患者懷疑此病的患者, 應(yīng)查血糖、尿常規(guī)、酮體、動脈血?dú)?、腎功能及電解質(zhì)等必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以肯定或排除本病[3]。對于存在糖尿病基礎(chǔ)病得患者, 入院常規(guī)檢測血糖及尿常規(guī),如果血糖較高或尿酮體陽性時(shí), 應(yīng)高度警惕本病的出現(xiàn)。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵, 所以應(yīng)盡早明確診斷并積極治療, 同時(shí)注意與其他疾病的鑒別診斷。

本研究18例誤診患者中, 明確診斷后立即給予補(bǔ)液, 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等治療, 治愈16例, 合并腦梗死1例, 1例因出現(xiàn)心肺功能不全死亡, 經(jīng)積極治療效果滿意, 說明早期診斷并積極治療后, 能取得滿意的治療效果。關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的治療, 補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 需盡快恢復(fù)有效的組織灌注, 前期通常使用生理鹽水, 前24 h補(bǔ)液量可達(dá)4000～6000 ml, 當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖注射液, 補(bǔ)液期間密切監(jiān)測血糖, 血糖下降速度一般以每小時(shí)下降3.9～6.1 mmol/L為宜, 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。處理糖尿病酮癥同時(shí)一定要注意同時(shí)處理誘發(fā)因素, 控制感染, 預(yù)防并發(fā)癥。本研究出現(xiàn)的1例腦梗死合并癥患者, 可能是由于前期體內(nèi)缺水明顯, 血液粘稠, 腦供血不足, 加上患者年齡大, 腦缺血時(shí)間長, 最終出現(xiàn)腦梗死合并癥；另1例心功能不全患者既往有冠心病、高血壓, 心臟儲備功能低,后期補(bǔ)液時(shí)速度過快導(dǎo)致出現(xiàn)心力衰竭, 經(jīng)過減慢補(bǔ)液速度,吸氧及強(qiáng)心等治療后癥狀緩解。所以, 糖尿病酮癥酸中毒的患者處于明顯的脫水狀態(tài), 治療同時(shí)要注意警惕腦部并發(fā)癥,同時(shí)根據(jù)患者耐受情況調(diào)整補(bǔ)液速度, 預(yù)防補(bǔ)液過快導(dǎo)致的心功能不全。

總之, 糖尿病酮癥酸中毒患者臨床表現(xiàn)多樣, 容易誤診,臨床醫(yī)師需提高認(rèn)識, 仔細(xì)詢問病史, 全面查體, 加強(qiáng)血糖及動脈血?dú)獗O(jiān)測, 以減少誤診。

[1]陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學(xué) .第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008: 809-812.

[2]應(yīng)靜. 以急腹癥為表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒3例誤診分析. 中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2008, 15(8):31-32.

[3]姚莉, 王志紅. 以急腹癥為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒3例誤診分析. 安徽醫(yī)學(xué), 2004, 25(5):400.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.19.056

2015-05-21]

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