劉建國

無骨折脫位型頸脊髓損傷25例臨床治療分析

劉建國

目的探討治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)方法及臨床效果。方法分析25例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的臨床資料, 根據(jù)脊髓損傷情況及MRI表現(xiàn), 采取頸前路或后路手術(shù), 并比較手術(shù)前后的Frankel分級變化。結(jié)果本組患者術(shù)中無副損傷, 術(shù)后恢復(fù)良好, 無并發(fā)癥。隨訪時間3～20個月, 按Frankel分級：術(shù)前A級2例, 1例未恢復(fù), 1例恢復(fù)到B級；術(shù)前 B級6例, 恢復(fù)到C級4例, 2例未恢復(fù)；術(shù)前C級13例, 恢復(fù)到D級4例, 其余及術(shù)前分級為D級的4例患者全部恢復(fù)到E級。結(jié)論根據(jù)脊髓損傷情況及MRI表現(xiàn), 采取頸前路或后路手術(shù)治療無骨折脫位型頸脊髓損傷, 可獲得滿意的臨床效果。

頸椎; 無骨折脫位; 脊髓損傷; 手術(shù)

頸椎外傷導(dǎo)致頸脊髓損傷, 但X線片檢查并無頸椎骨折脫位的情況, 臨床上稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocatio-n, CSCIWFD),占頸部外傷的3.19%［1］。本院2005年2月～2011年8月收治82例頸椎頸髓損傷患者, 其中無骨折脫位型頸脊髓損傷患者25例, 占30.5%。根據(jù)受傷機制及影像學(xué)表現(xiàn)的不同, 采取頸前路或后路手術(shù), 獲得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者中, 男16例, 女9例。年齡23～64歲, 平均年齡51歲。受傷原因：車禍傷13例, 墜落傷8例, 走路跌傷4例, 傷后就診時間1.5～52 h。脊髓損傷按Frankel分級：A級2例, B級6例, C級13例, D級4例,本組患者傷后均經(jīng)過X線平片、CT、MRI等檢查, 未見骨折脫位。診斷為退變性頸椎管狹窄者11例, 單純頸椎間盤突出6例, 頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)4例, MRI檢查提示脊髓出現(xiàn)不同程度水腫變性, 椎管狹窄或脊髓受壓。手術(shù)時間在傷后2～6 d, 平均間隔3.5 d。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)頸部圍領(lǐng)制動, 對于急診入院且傷后8 h以內(nèi)患者給予大劑量甲基強的松龍沖擊治療(第1小時30 mg/kg, 15 min內(nèi)滴完；45 min后, 4.5 mg/(kg·h)靜脈滴注, 維持23 h), 同時保護(hù)胃黏膜, 預(yù)防感染, 并給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。所有患者根據(jù)脊髓受壓部位, 節(jié)段不同采用不同手術(shù)方法。本組19例采用經(jīng)頸前路間盤切除減壓, 椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(其中5例涉及2個節(jié)段者采取椎體次全切除, 椎間大塊植骨融合內(nèi)固定術(shù)), 6例行頸后路C3～7單開門椎管擴大成形術(shù), 無前后路聯(lián)合手術(shù)病例。前路手術(shù)中, 發(fā)現(xiàn)有5例患者前縱韌帶完全破裂, 頸間盤髓核組織脫入椎管內(nèi), 壓迫脊髓。術(shù)后繼續(xù)給予脫水劑, 激素和營養(yǎng)神經(jīng)治療, 后路手術(shù)者需臥床6周, 全部患者戴頸部圍領(lǐng)保護(hù)3個月。

2 結(jié)果

本組患者采用門診或電話方式均獲得隨訪, 隨訪時間3～20個月(平均隨訪16個月)。經(jīng)前路手術(shù)患者固定節(jié)段均骨性融合, 融合時間3～6.5個月, 平均融合時間4.5個月, 內(nèi)固定物無松動。行后路椎管擴大成形術(shù)患者經(jīng)CT檢查證實,椎管容積擴大, 無再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生。按Frankel分級：術(shù)前A級2例, 1例未恢復(fù), 1例恢復(fù)到B級；術(shù)前 B級6例, 恢復(fù)到C級4例, 2例未恢復(fù)；術(shù)前C級13例, 恢復(fù)到D級4例,其余及術(shù)前分級為D級的4例患者全部恢復(fù)到E級。

3 討論

無骨折脫位型頸脊髓損傷臨床上并不少見, 現(xiàn)有研究表明, 其發(fā)病的病理基礎(chǔ)多因為患者頸椎椎管內(nèi)在傷前就存在某些病理因素, 比如：頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、頸椎不穩(wěn)等。一種或幾種因素共同作用, 常常使頸椎椎管的儲備間隙減少, 一旦遭遇外力就會引起癥狀甚至嚴(yán)重的頸髓損傷。以往在頸椎X線檢查無骨折脫位情況下, 認(rèn)為是一種“揮鞭式損傷”［2］, 或認(rèn)為是脊髓休克, 從而延誤治療, 造成不良后果, 因此早期做出正確的診斷至關(guān)重要。在仔細(xì)詢問病史和查體的基礎(chǔ)上, 對于有頭面部軟組織損傷的患者要考慮頸脊髓損傷可能, 避免漏診。MRI檢查對于脊髓損傷具有重要診斷意義［3］, 可顯示受損傷部位發(fā)生的脊髓受壓、脊髓水腫或髓內(nèi)出血等異常信號改變。

對于傷后8 h內(nèi)入院的患者, 及時應(yīng)用大劑量的甲基強的松龍(MP)治療已形成共識。MP是目前唯一經(jīng)過大規(guī)模多中心臨床驗證, 可以阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)展, 減輕損傷程度,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的有效藥物［4］。但大劑量MP的應(yīng)用明顯增加感染及消化道潰瘍的發(fā)生率, 應(yīng)在有心電監(jiān)護(hù)的條件下, 嚴(yán)格掌握治療劑量和治療時間。

孫宇等［5］研究表明無骨折脫位型頸脊髓損傷患者保守治療后脊髓功能恢復(fù)停滯在一個較低狀態(tài), 即達(dá)到平臺期,有些患者還出現(xiàn)脊髓功能障礙再次加重的現(xiàn)象。手術(shù)治療對脊髓功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極影響, 通過手術(shù)可以去除導(dǎo)致患者發(fā)病的病理因素, 如頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化等, 使頸椎管有效容積增大, 脊髓得到充分減壓, 從而減輕脊髓水腫,改善脊髓血供, 為脊髓功能的恢復(fù)提供了有利條件。一般來說, 無骨折脫位型頸脊髓損傷患者一經(jīng)確診, 應(yīng)盡早手術(shù)治療。Rosenfeld等［6］指出早期手術(shù)比晚期手術(shù)可以獲得較快的神經(jīng)恢復(fù), 另外可以減少住院時間, 減少臥床并發(fā)癥, 可盡快開始康復(fù)訓(xùn)練等。

無骨折脫位型頸脊髓損傷患者手術(shù)治療的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查靈活決定。根據(jù)術(shù)前MRI顯示脊髓受壓的部位和范圍, 2個節(jié)段以內(nèi)的單純頸間盤突出可以行前路間盤切除, 同時植骨融合固定, 達(dá)到解除頸髓壓迫, 穩(wěn)定頸椎的作用。本組患者在行前路手術(shù)中, 發(fā)現(xiàn)有5例患者前縱韌帶完全破裂, 頸間盤髓核組織脫入椎管內(nèi), 壓迫脊髓。此時一定要細(xì)致、耐心操作, 取出壓迫脊髓的髓核組織, 才能使脊髓徹底減壓。而對于3個節(jié)段以上的頸椎間盤突出伴有頸椎管狹窄, 多節(jié)段或廣泛的OPLL則應(yīng)選擇后路椎管擴大成形術(shù)。對于頸髓前后方均有壓迫, 單純通過前路或后路不能解除壓迫的患者, 可以選擇前后路聯(lián)合手術(shù), 優(yōu)點是減壓徹底, 但手術(shù)時間長, 創(chuàng)傷大, 風(fēng)險高, 不應(yīng)作為常規(guī)術(shù)式選用。本組患者無前后路聯(lián)合手術(shù)病例。

通過隨訪發(fā)現(xiàn), 本組患者術(shù)前Frankel分級D級的有4例(16.0%), 術(shù)后D級及以上達(dá) 17例(68.0 %), 說明一旦確診,經(jīng)過及時正確的藥物及手術(shù)治療, 無骨折脫位型頸脊髓損傷患者可獲得滿意的臨床效果。

［1］Beekhuizen KS, Filed-Fote EC.Massed practice versus massed practice with stimulation: effects on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal cord injury.Neurorehabilitation & Neural Repair, 2005, 19(1):33-45.

［2］夏群, 金鴻賓.脊髓損傷嚴(yán)重度評定標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展.中華骨科雜志, 1998, 18(3):176.

［3］毛方敏, 池永龍, 徐華梓, 等.急性無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療.中國脊柱脊髓雜志, 1998, 8(4):24-25.

［4］趙敦炎, 趙劍.對急性創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸髓損傷的病因探討.中華骨科雜志, 1997, 17(5):284-286.

［5］孫宇, 蔡欽林, 黨耕町, 等.無骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察.中國脊柱脊髓雜志, 2002, 12(2):90-92.

［6］Rosenfeld JF, Vaccaro AR, Albert TJ, et al.The benefits of early decompression in cervical spinal cord injury.Am J Orthop, 1998, 27(1):23-28.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.033

2014-11-07］

122000 朝陽市第二醫(yī)院骨一科