李洪權(quán) 康延海 趙孟和 岳云亮

股方肌肌骨瓣植入術(shù)治療24例中青年股骨頭缺血性壞死患者的臨床分析

李洪權(quán) 康延海 趙孟和 岳云亮

目的總結(jié)股方肌肌骨瓣植入治療在中青年患者股骨頭缺血性壞死中的效果。方法對(duì)24例中青年股骨頭缺血性壞死患者施行股方肌肌骨瓣植入術(shù)治療并進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果24例患者經(jīng)過2～5年隨訪, 均取得滿意療效, 結(jié)果優(yōu)9例, 良12例, 可3例, 優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論股方肌肌骨瓣植入術(shù)是治療中青年股骨頭缺血性壞死的一種可行方法。

股骨頭缺血性壞死；股方肌肌骨瓣；肌骨移植

臨床資料顯示股骨頭缺血性壞死是一種進(jìn)展性疾病, 多在中青年發(fā)病, 且發(fā)病率在逐年升高［1］, 如果不加治療髖關(guān)節(jié)會(huì)被完全破壞。本科于2007年6月～2012年3月采用股方肌肌骨瓣植入術(shù)治療中青年股骨頭缺血性壞死患者24例,經(jīng)過2～5年隨訪均獲得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例, 男15例, 女9例, 年齡35～57歲,平均年齡44.8歲。有明確創(chuàng)傷史者10例, 長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素者4例, 長(zhǎng)期大量飲酒者8例, 不明原因2例。術(shù)前采用FicatX線分期［2］：2期髖10例, 3期髖9例, 4期髖5例。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)全身麻醉或硬膜外麻醉下采用傳統(tǒng)Gibson切口, 起自髂后上棘外下方5 cm左右, 沿臀大肌纖維方向至大轉(zhuǎn)子處, 向股骨以遠(yuǎn)切開延伸約4 cm逐層切開、暴露并切斷上、下孖肌及閉孔內(nèi)肌于股骨頸后方倒T型切開關(guān)節(jié)囊切除病變的滑膜在股骨頭與股骨頸交界下方沿其縱軸鑿開一個(gè)3 cm×1.5 cm×1 cm大小骨槽根據(jù)術(shù)前X線及CT提供的病灶的確切位置及病變范圍, 將股骨頭內(nèi)壞死骨、硬化骨、炎性滑膜組織清除。取髂骨松質(zhì)骨碎塊植入股骨頭骨槽內(nèi), 壓緊植入的松質(zhì)骨, 盡可能使恢復(fù)股骨頭高度以支撐起塌陷的股骨頭軟骨。于股方肌附著點(diǎn)周圍鉆孔切取相應(yīng)大小的肌骨瓣, 取肌骨瓣時(shí)盡可能向遠(yuǎn)離大轉(zhuǎn)子方向分離, 使肌骨瓣蒂部保留足夠長(zhǎng)度。避免肌骨瓣受壓及骨方肌張力過大,將肌骨瓣緊密嵌入骨槽中并縫合外旋肌以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)肌骨瓣的固定, 肌骨瓣固定牢靠后沖洗切口, 放置引流, 逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 患肢外展中立位行皮膚持續(xù)牽引3～4周并行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí), 術(shù)后口服抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓, 拆除皮膚牽引后行髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能練習(xí), 3個(gè)月內(nèi)患肢避免負(fù)重。每月按時(shí)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片, 術(shù)后3個(gè)月起扶拐行走, 術(shù)后6個(gè)月拍片提示植骨塊愈合可棄拐行走。

2 結(jié)果

本組24例患者通過門診進(jìn)行隨訪, 隨訪2～5年, 平均隨訪4.4年, 所有患者無并發(fā)癥, 骨方肌肌骨瓣均成活。療效評(píng)判采用王巖等［3］制定的股骨頭缺血性壞死療效百分評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果優(yōu)9例, 良12例, 可3例, 優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

股骨頭缺血性壞死現(xiàn)在傾向于稱骨壞死簡(jiǎn)單的說就是指死骨。而壞死骨的缺血狀態(tài)是循環(huán)喪失的結(jié)果。股骨頭缺血狀態(tài)是由多種潛在因素造成股骨頭滋養(yǎng)血管損傷的結(jié)果, 它的確切發(fā)病機(jī)制及病理改變尚不十分清楚。骨壞死的病因包塊創(chuàng)傷、潛水病、過度飲酒、血液系統(tǒng)疾病、全身使用腎上腺皮質(zhì)激素等。許多患者無明確病因這類患者稱之為特發(fā)性骨壞死。各種治病因素導(dǎo)致股骨頭局部血管損傷進(jìn)一步發(fā)展為骨質(zhì)缺血、變性、壞死, 最終導(dǎo)致骨小梁斷裂及股骨頭塌陷從而發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙［4,5］。

股骨頭缺血性壞死的治療方法有很多, 諸如外科手術(shù)治療、中藥治療、介入治療、骨移植術(shù)、股骨頭置換術(shù)等。有關(guān)骨壞死的發(fā)病機(jī)制, 目前存在多種理論假說：高脂血癥、脂肪栓塞、直接細(xì)胞毒作用、凝血異常狀態(tài)、血供中斷或異常以及骨髓壓增高等。然而所有這些假說都不能解釋全部病因而且許多有上述已知危險(xiǎn)因素的人并不發(fā)生骨壞死而很多沒有這些危險(xiǎn)因素的人卻患病了, 所以說骨壞死的過程更可能是多因素綜合導(dǎo)致的。在股骨頭缺血壞死的治療中首先應(yīng)明確診斷、病因及分期同時(shí)考慮患者的年齡、身體狀況。當(dāng)前治療股骨頭缺血壞死面臨的主要問題是如何根據(jù)相關(guān)檢查及臨床表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和根據(jù)疾病分期選擇最理想的治療措施［6］。中青年股骨頭缺血壞死患者, 由于生存時(shí)間較長(zhǎng),治療的主要目的應(yīng)是改善癥狀和功能, 盡量保留股骨頭, 延緩進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的時(shí)間或最終避免人工關(guān)節(jié)置換而作出努力［7］。所以減少患肢負(fù)擔(dān), 增加骨壞死組織局部血液供應(yīng),促進(jìn)新生骨的重建修復(fù)壞死的骨組織的姑息性手術(shù)常為中青年患者的首選。

骨方肌主要由臀下動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈供應(yīng), 血供豐富,是一個(gè)有肌蒂和血管蒂雙重血供的肌骨瓣, 且基底寬、解剖位置恒定, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單, 風(fēng)險(xiǎn)小?；颊呓?jīng)手術(shù)后均迅速改善疼痛癥狀, 關(guān)節(jié)壞死過程得到改善, 從而推遲了行人工關(guān)節(jié)置換的時(shí)間, 減少患者的痛苦, 改善其生活質(zhì)量。術(shù)中徹底清除壞死骨及硬化骨并自體髂骨松質(zhì)骨植入, 清除了阻滯股骨頭血管再生的硬化、壞死、變性的骨組織, 有利于毛細(xì)血管再生及長(zhǎng)入松質(zhì)骨填充缺損區(qū)內(nèi)支撐軟骨下骨, 有利于新生骨的爬行替代。本術(shù)式中要徹底清除死骨, 植松質(zhì)骨要充足以增加股骨頭內(nèi)骨質(zhì)的支撐力, 取肌骨瓣時(shí), 盡可能保護(hù)股方肌肌骨瓣肌膜與骨膜的完整性, 保證其血運(yùn)。術(shù)后開始要絕對(duì)臥床, 逐漸扶拐患肢不負(fù)重至患者負(fù)重活動(dòng)。股方肌肌骨瓣植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為愈合后股骨頭活動(dòng)度良好, 無異物引起的風(fēng)險(xiǎn), 并為患者保留一個(gè)健康的股骨頭。其缺點(diǎn)為術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng), 不能完全的阻斷疾病的進(jìn)展。本研究中所有患者均為Ficat 2、3、4期早期股骨頭壞死類型的病例, 療效滿意。對(duì)于早期病例保守治療可獲得滿意效果, 對(duì)于晚期病例作者采用其他方式進(jìn)行治療, 骨方肌肌骨瓣對(duì)于晚期病例的療效有待進(jìn)一步研究。

［1］Jones LC, Hungerford DS.The pathogenesis of osteonecrosis.Instructional Course Lectures, 2007(56):179-196.

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［3］王巖, 朱盛修.帶旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死及療效評(píng)價(jià).中華骨科雜志, 1995 (9):567-569.

［4］譚永勝, 馬和平.股骨頭缺血性壞死的治療進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17(5):121-124.

［5］初培罡, 朱海濤, 婁彥華, 等.髓芯減壓鉭棒置入治療早期股骨頭缺血性壞死的應(yīng)用現(xiàn)況及展望.中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21(15):1541-1545.

［6］李子榮.股骨頭壞死：早期診斷與個(gè)體化治療.中國(guó)矯形外科雜志, 2013, 21(19):1909-1911.

［7］張洋, 王健, 史占軍.國(guó)外有關(guān)早期股骨頭壞死外科治療方法的選擇.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2012, 6(2):70-74.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.019

2014-10-31］

113008 撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨二科