孫永輝

右胸前外側(cè)小切口手術(shù)治療小兒先天性心臟病

孫永輝

目的通過(guò)臨床病例回顧, 對(duì)右胸前外側(cè)小切口治療小兒先天性心臟病進(jìn)行臨床分析。方法右胸前外側(cè)小切口行小兒先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)120例, 所有患兒均行右胸前外側(cè)小切口,長(zhǎng)度7～13 cm, 經(jīng)右第三或四肋間進(jìn)腔, 其中78例行室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)術(shù), 42例行房間隔缺損(ASD)修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果120例患兒均順利完成手術(shù), 順利康復(fù), 治愈出院, 術(shù)后無(wú)殘余漏及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論右胸前外側(cè)小切口適用于診斷明確的小兒先天性心臟病, 與傳統(tǒng)正中開胸相比, 切口隱蔽, 美觀,同時(shí)保留了胸骨的連續(xù)性, 術(shù)中創(chuàng)傷小, 出血少, 術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)快。

先天性心臟??；右胸前外側(cè)小切口；房間隔缺損；室間隔缺損

近幾年來(lái), 隨著心臟外科技術(shù)的逐漸成熟, 手術(shù)安全性能也越來(lái)越高, 減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后切口的美觀日益受到外科醫(yī)生和患者的重視, 采用胸部不同部位小切口完成心內(nèi)直視手術(shù)日漸增多［1］。本院于2012年3月～2014年8月, 行右胸前外側(cè)小切口治療小兒先天性心臟病共計(jì)120例, 其中有78例行VSD修補(bǔ)術(shù), 剩余42例行ASD修補(bǔ)術(shù), 均獲得非常滿意的治療效果, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒120例, 男65例, 女55例, 年齡6個(gè)月～14歲, 平均年齡3.5歲；體質(zhì)量7～36 kg, 平均體質(zhì)量16.5 kg。術(shù)前均行心臟彩超, 明確診斷, 并進(jìn)行篩查, 初步診斷為VSD和ASD的患兒, 排除可能存在的其他畸形, 如右室流出道梗阻(RVOTO)、肺動(dòng)脈狹窄(PS)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)等。VSD者排除干下型VSD。本組120例患兒, 78例行VSD修補(bǔ)術(shù)者, 42例行ASD修補(bǔ)術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒入院完善檢查, 盡快適應(yīng)病房環(huán)境, 減少情緒波動(dòng), 避免劇烈運(yùn)動(dòng), 防止缺氧發(fā)作, 合并肺高壓者,術(shù)前予以間斷吸氧, 1～3 L/min, 3次/d, 0.5～1 h/次, 并用卡托普利、西地那非等降低肺動(dòng)脈壓力, 改善患兒病情。術(shù)前常規(guī)行心臟彩超、胸片、心電圖等檢查, 明確診斷, 必要行心臟CT血管造影(CTA), 明確大血管發(fā)育情況。若患兒術(shù)前有發(fā)熱, 合并呼吸系統(tǒng)疾病, 應(yīng)待其控制, 病情穩(wěn)定后, 擇期手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 雙腔氣管插管, 全身麻醉顯效后, 取左側(cè)臥位, 彎曲右肘部, 前臂懸吊于頭側(cè)麻醉架上, 固定。常規(guī)消毒、鋪巾, 切皮時(shí)注意保護(hù)乳腺組織, 經(jīng)第三或四肋間進(jìn)胸, 進(jìn)胸前單肺通氣, 使右肺塌陷, 避免損傷肺組織, 同時(shí)注意保護(hù)胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸長(zhǎng)神經(jīng), 撐開器墊紗布撐開胸骨。用溫濕紗布把右肺推壓至后外側(cè), 減輕對(duì)肺的機(jī)械性損傷。充分顯露心包, 距膈神經(jīng)前2 cm縱行切開心包, 向上至主動(dòng)脈心包返折處, 向下至下腔靜脈與心包返折處, 懸吊心包, 使心臟暴露充分, 切忌張力過(guò)大損傷膈神經(jīng)。常規(guī)建立體外值環(huán)(CPB)。放置左心引流, 阻斷上、下腔靜脈, 切開右房, 探查心內(nèi)畸形并進(jìn)行處理。單純ASD可行不停跳ASD修補(bǔ)術(shù),單純VSD若顯露較好同樣可行不停跳VSD修補(bǔ)術(shù)?？p合修補(bǔ)VSD或ASD至最后一針時(shí)膨肺排氣后打結(jié)閉合。手術(shù)結(jié)束時(shí), 充分膨肺, 防止術(shù)后肺不張的發(fā)生［2］?？p合關(guān)閉心包, 10-0絲線固定肋骨, 放置心包、胸腔引流管, 術(shù)畢, 轉(zhuǎn)心外ICU, 積極術(shù)后治療。若手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)術(shù)前診斷有誤, 但術(shù)中顯露不佳, 影響手術(shù)正常操作或有大出血等緊急情況時(shí),可以向前延長(zhǎng)原切口, 甚至橫斷胸骨［3,4］。

1.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療 患兒轉(zhuǎn)至ICU后, 繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸, 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓(CVP), 根據(jù)病情可以適當(dāng)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物, 患兒心率維持在100～160次/min；血壓維持在(80～110/45～75)mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)；CVP維持在6～12 mm Hg。保持水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。術(shù)后關(guān)注體溫變化, 若出現(xiàn)體溫較大波動(dòng), 及時(shí)給予對(duì)癥處理。術(shù)后清醒, 肌力、肌張力恢復(fù)正常, 循環(huán)穩(wěn)定,自主呼吸良好, 引流不多, 脫離呼吸機(jī)30 min后動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｕ? 可以停止呼吸機(jī)輔助, 充分吸痰后拔出氣管插管,待血壓、心率等各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后即可轉(zhuǎn)回普通病房。

2 結(jié)果

本組120例患兒術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間3～6 h, ICU滯留時(shí)間14～22 h, 48 h內(nèi)均拔出胸腔、心包引流管, 48 h內(nèi)開始下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀等治療, 術(shù)后第6天復(fù)查心臟彩超、胸片, 均無(wú)殘余漏及肺不張發(fā)生, 無(wú)死亡,約7 d康復(fù)出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月～1.5年, 9例術(shù)后早期出現(xiàn)上呼吸道感染, 治療后均好轉(zhuǎn)；5例出院1個(gè)月內(nèi)切口線結(jié)排異反應(yīng)明顯, 切口愈合不良, 拆除縫線后愈合良好, 余患兒恢復(fù)佳, 無(wú)明顯異常。右胸前外側(cè)小切口具有損傷小、瘢痕隱蔽、不破壞胸廓連續(xù)性、防止術(shù)后雞胸等優(yōu)點(diǎn), 符合微創(chuàng)外科的原則。

3 討論

右胸前外側(cè)小切口無(wú)胸骨破壞, 術(shù)后較少發(fā)生胸廓畸形［5-7］, 體內(nèi)無(wú)鋼絲殘留, 不易損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈, 切口隱蔽,美學(xué)效果好, 操作時(shí)因切口較小, 主動(dòng)脈位置深, 插管相對(duì)困難, 手術(shù)的關(guān)鍵是主動(dòng)脈插管, 適度懸吊主動(dòng)脈兩側(cè)胸膜,能夠很好的顯露主動(dòng)脈, 同時(shí)可用彎鉗牽拉主動(dòng)脈根部, 控制主動(dòng)脈波動(dòng), 但注意用力要適當(dāng), 避免撕裂血管至破裂出血。右前外側(cè)切口適應(yīng)證：ASD、VSD(膜周部)等簡(jiǎn)單的先天性心臟病。對(duì)于年齡過(guò)大(>15歲)及過(guò)小的嬰兒(<3個(gè)月),胸廓固定, 心臟顯露差, 操作困難, 應(yīng)慎用, 心功能差(Ⅲ級(jí)以下)、心胸比過(guò)大、右側(cè)胸腔手術(shù)史者應(yīng)慎用, 禁用右側(cè)胸膜粘連者。小兒胸壁薄、胸腔相對(duì)較小、肋骨彈性好, 單純行ASD和VSD修補(bǔ)術(shù), 右胸前外側(cè)小切口與胸骨正中切口相比, 在CPB時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面, 無(wú)明顯差異。

微創(chuàng)右胸前外側(cè)小切口適用且實(shí)用于如ASD、VSD等簡(jiǎn)單的先天性心臟病, 受到醫(yī)生、患兒及家屬越來(lái)越廣泛的青睞。

［1］吳延虎, 陳亦江, 陸小虎, 等.微創(chuàng)小切口體外循環(huán)在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2005, 12(4):213-215.

［2］Lytle BW.Minimally invasive cardiac surgery.J Thorac Cardiaovasc Surg, 1996, 111 (3):554-545.

［3］蘇俊武, 凌雁, 李曉鋒, 等.右外側(cè)小切口剖胸矯治小兒先天性心臟病1972例.心肺血管病雜志, 2012, 31(4):358-360.

［4］單忠貴, 廖崇先, 尤顥, 等.右胸前外側(cè)小切口心內(nèi)直視術(shù)102例.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2003, 10(2):141-142.

［5］韓春生, 馬宏利, 姜克勤.右前外小切口先天性心臟病矯治術(shù)36例分析.心肺血管病雜志, 2005, 24(3):135.

［6］劉迎龍, 孫寒松, 尚玉強(qiáng), 等.右外側(cè)剖胸法體外循環(huán)下心臟畸形直視手術(shù)37例報(bào)告.中國(guó)循環(huán)雜志, 1996(5):283-285.

［7］劉迎龍, 閆軍, 李守軍, 等.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2003, 3(5):382-383.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.013

2014-11-14］

473000 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟外科