吳克 張浩民

胃十二指腸潰瘍手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的治療及預(yù)防

吳克 張浩民

目的探討胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥的診斷方法和處理措施。方法對10例胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥的患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者, 保守治療8例, 2例二次手術(shù)治療。所有患者經(jīng)治療癥狀漸趨緩解, 最后治愈。結(jié)論胃十二指腸潰瘍術(shù)后應(yīng)密切觀察, 并發(fā)癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

胃十二指腸潰瘍；手術(shù)治療；術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)防

胃十二指腸潰瘍手術(shù)術(shù)后均有一些并發(fā)癥, 術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥如出血、感染、吻合口瘺等大多數(shù)與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)；術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生的一些并發(fā)癥如堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)障礙等則常與手術(shù)自身帶來的解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)?，F(xiàn)對本院10例胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥患者的臨床預(yù)防及治療進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月 ～2014年10月收治的胃十二指腸潰瘍術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者10例, 其中男8例, 女2例, 年齡44～57歲, 平均年齡52歲。手術(shù)方式：胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)5例, 胃潰瘍手術(shù)3例, 胃癌擇期手術(shù)2例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥：術(shù)后出血5例, 吻合口瘺3例, 胃排空障礙2例。

1.2 方法

1.2.1 吻合口出血 胃大部切除術(shù)后出血可有自胃管抽出暗紅色或咖啡色胃液, 一般24 h不超過300 ml, 之后胃液顏色逐漸變淺變得清晰, 出血可自行停止。24 h后如果出現(xiàn)新鮮血液, 術(shù)后連續(xù)抽取, 并沒有停止出血為術(shù)后出血。術(shù)后24 h內(nèi)的胃出血主要因術(shù)中止血欠完善、結(jié)扎或縫合線松動所致。4～6 d后的出血, 常由于吻合口黏膜壞死脫落；10～20 d后出血, 吻合口縫合黏膜下膿腫侵蝕引起的血管感染。術(shù)后出血主要是小血管特別是出血24 h后發(fā)生, 通?？煞鞘中g(shù)治療治愈?；颊邞?yīng)用采取止血藥物, 輸血, 局部反復(fù)注射生理鹽水灌胃, 冰鹽水灌洗后可清除胃內(nèi)血凝塊, 使胃腔收縮張力恢復(fù), 低溫度也能使小血管收縮［1］。在100 ml冰生理鹽水中加去甲腎上腺素8 mg, 更有利于血管收縮, 止血效果更好。也可行內(nèi)鏡或選擇性血管造影, 明確出血血管,選用血管收縮藥或栓塞相關(guān)的動脈止血。對少數(shù)出血勢猛、量大, 非手術(shù)療法不能止血者, 應(yīng)考慮及時采取手術(shù)治療。

1.2.2 吻合口梗阻 胃大部切除術(shù)后吻合口梗阻均可能發(fā)生, 根據(jù)其發(fā)病機(jī)制可分為機(jī)械性和排空障礙。前者包括吻合口設(shè)計太小, 胃、腸壁內(nèi)翻過多, 吻合口粘連、外部壓力等因素很多, 后者是吻合口暫時胃排空延遲, 發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。手術(shù)拔管后, 患者表現(xiàn)為持續(xù)性上腹飽脹、疼痛、嘔吐物帶有食物和膽汁。X射線陰影檢查可見殘胃擴(kuò)張, 無張力, 蠕動波小又弱, 吻合口通過不好。迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃失去神經(jīng)支配, 影響肌肉收縮, 引起胃排空障礙。表現(xiàn)為胃擴(kuò)張, 胃潴留無蠕動波。臨床吻合口梗阻主要表現(xiàn)為胃排空障礙較多, 機(jī)械性梗阻少見。排空時間不等, 一般15～20 d,個別患者嚴(yán)重可達(dá)到約30 d。應(yīng)嚴(yán)密觀察并采用禁食、禁水,胃腸減壓, 但應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng), 糾正水和電解質(zhì)紊亂和糾正酸中毒, 同時給予促胃動力藥, 能有所好轉(zhuǎn)。對于吻合口水腫的患者, 可給予輸血、血漿等, 也可用3%～5%鹽水洗胃, 為消除吻合口水腫, 如果經(jīng)上述方法治療, 并經(jīng)CT檢查、消化道造影等證實梗阻存在者, 應(yīng)考慮為機(jī)械性因素所致, 必要時應(yīng)手術(shù)解除梗阻。

1.2.3 十二指腸殘端瘺 發(fā)生在Billroth-Ⅱ式胃切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥, 其發(fā)生率大于吻合口瘺。因十二指腸潰瘍病變多為周圍瘢痕組織, 該組織有時炎癥水腫, 導(dǎo)致難以吻合, 另外胃空腸吻合口輸入襻梗阻, 十二指腸內(nèi)淤積膽汁、胰液及腸液, 增加十二指腸腔壓力, 可并發(fā)殘端漏, 臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激和白細(xì)胞計數(shù)增加, 腹腔穿刺膽汁樣液體, 一旦確診, 應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)中正確關(guān)閉十二指腸殘端, 于瘺口處置一引流管, 低負(fù)壓吸引, 一般4～6周后拔除引流管, 切忌強(qiáng)行修補(bǔ)瘺, 由于局部水腫, 難以縫合, 可能再次發(fā)生殘端瘺［2］。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素應(yīng)給予足量腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持, 為預(yù)防該并發(fā)癥應(yīng)注意：①十二指腸潰瘍切除困難時, 宜行潰瘍曠置術(shù)式, 不能強(qiáng)行切除。②十二指腸殘端關(guān)閉效果不滿意時, 應(yīng)保證輸入襻引流通暢, 可預(yù)做十二指腸置管造口。③術(shù)中將胃管放入輸入襻內(nèi), 可降低十二指腸內(nèi)壓力, 避免胃空腸吻合口輸入襻排空不暢。

1.2.4 胃壁缺血壞死和吻合口瘺胃穿孔 發(fā)生在高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。因為在切斷血液供應(yīng)的胃小彎, 能使小彎曲壁缺血壞死。缺血性壞死多局限黏膜層,局部壞死性潰瘍的發(fā)生率約為20%, >3 cm可導(dǎo)致出血性潰瘍。胃小彎前、后緣中漿肌層切除, 可以防止這種疾病。

吻合口瘺是胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥, 常在術(shù)后1周發(fā)生。原因與縫合技術(shù)不當(dāng)、吻合口張力過大, 組織的血液供應(yīng)不足, 更容易出現(xiàn)貧血, 水腫, 低蛋白血癥等。術(shù)后吻合口瘺患者有高熱、脈快、腹部疼痛和彌漫性腹膜炎, 需要立即手術(shù)修補(bǔ)；癥狀較輕無彌漫性腹膜炎, 可禁水、禁食、胃腸減壓等綜合措施, 充分引流及靜脈營養(yǎng)、抗感染, 如果必要的話行外科治療［3］。

2 結(jié)果

所有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者, 保守治療8例, 2例二次手術(shù)治療。所有患者經(jīng)治療癥狀漸趨緩解, 最后治愈。

3 討論

胃十二指腸潰瘍術(shù)后應(yīng)密切觀察, 并發(fā)癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。對于遠(yuǎn)期并發(fā)癥如胃大部切除術(shù)后復(fù)發(fā)性潰瘍多發(fā)生在胃腸吻合口或其附近, 尤以十二指腸潰瘍術(shù)后畢Ⅱ式手術(shù)多發(fā), 總的發(fā)病率為2%～5%。堿性反流性胃炎：多在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生, 因為畢Ⅱ在術(shù)后抗堿性的膽汁, 胰液和腸液進(jìn)入胃中, 對胃黏膜屏障破壞, 導(dǎo)致胃黏膜充血、水腫、糜爛的變化。傾倒綜合征是胃大部切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一。由于胃大部切除術(shù)后, 喪失了原有的幽門調(diào)節(jié)功能,加上部分患者吻合口過大, 食后大量高滲液快速入腸, 引起血容量不足所致。貧血及營養(yǎng)障礙, 胃大部切除術(shù)后胃容積減少, 容易出現(xiàn)飽脹感, 使得攝入量不足引起體重減輕, 消化吸收不良。

［1］黃家駟.黃家駟外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1972:552.

［2］胡正坤.胃切除術(shù)后近期出血15例治療分析.河北醫(yī)藥, 2005, 27(6):416.

［3］沈陽醫(yī)學(xué)院.實用手術(shù)學(xué)(普通外科·泌尿外科分冊).沈陽:遼寧人民出版社, 1974:213.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.010

2014-11-07］

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