荀文臣 耿乃志 田洪昭

大劑量胺碘酮長期口服治療慢快綜合征起搏器安裝術后陣發(fā)性房顫1例分析

荀文臣 耿乃志 田洪昭

胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥物, 近年來在臨床上被廣泛使用, 但其長期、大劑量服用產生的不良反應亦不容忽視。

胺碘酮；長期服用；大劑量；慢快綜合征；心房顫動；不良反應

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物, 具有廣譜的抗心律失常作用, 尤其對治療心房顫動(房顫)尤其獨特臨床效果, 近年來在臨床上被廣泛使用[1]。但本品半衰期長, 如劑量使用不當, 使用時間不合理, 常易產生不良反應。本例患者就是胺碘酮長期服用產生不良反應的以典型代表?，F報告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 63歲, 因陣發(fā)性心悸5年, 于2009年10月就診?；颊呒韧鶡o冠心病、高血壓病史, 否認結核, 糖尿病病史,無藥物過敏史, 無酗酒及吸煙史。闌尾炎術后3余年, 絕經多年。查體：血壓110/78 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 心率102次/min, 體重65 kg。發(fā)育正常, 營養(yǎng)中等, 全身皮膚無黃染, 淺表淋巴結未觸及腫大, 頸靜脈無怒張, 雙肺聽診呼吸音清, 未及明顯干濕啰音。心律絕對不齊, 強弱不等, 脈率短絀, 未及雜音。腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫。行相關檢查：肝功能正常；肺CT示：無異常改變；心電圖示：心律失常；房顫。住院期間給予胺碘酮200 mg, 口服3次/d。經營養(yǎng)心肌, 改善心肌代謝, 糾正心律失常后病情好轉, 于2周后出院。

出院后患者規(guī)律服用胺碘酮200 mg, 3次/d口服, 糾正心律失常。患者自述服藥期間偶有頭暈、乏力、反應遲鈍等癥狀, 心率約為45次/min左右, 遂停服胺碘酮, 停服后患者再次出現陣發(fā)性心悸。于2010年4月再次就診于當地醫(yī)院,查體：血壓115/82 mm Hg, 心率76次/min。體重67 kg, 發(fā)育一般, 營養(yǎng)正常, 全身皮膚無黃染, 淺表淋巴結未及腫大, 頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清, 未及明顯干濕啰音。心率76次/min, 未及雜音, 腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫。行相關檢查：肝功正常；甲狀腺功能正常(FT3, FT4, FSH)；心臟彩超：左心房輕大(40 mm), 心律不齊；動態(tài)心電圖診斷為：心律失常、病態(tài)竇房結綜合征、慢快綜合征、陣發(fā)性房顫。建議安裝起搏器治療, 出于經濟原因, 決定安裝單腔起搏器1枚, 起搏模式為VVI, 癥狀好轉后出院。出院后醫(yī)囑建議規(guī)律服用胺碘酮200 mg, 3次/d, 口服7～10 d, 然后逐漸減量至200 mg, 2次/d口服7～10 d, 然后根據相關檢查及病情變化調整藥量?；颊咦允鰷p至200 mg, 2次/d口服后心悸常有發(fā)作, 遂200 mg 3次/d口服, 長期維持。

近1個月來患者心悸癥狀加重, 于2014年3月來本院就診。查體：血壓135/88 mm Hg, 心率79次/min。發(fā)育一般,營養(yǎng)正常, 全身皮膚無黃染, 淺表淋巴結未觸及腫大, 甲狀腺無腫大, 頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清, 未及明顯干濕啰音。心率76次/min, 未聞及雜音。腹軟, 無壓痛, 肝脾肋下未及, 雙下肢無水腫。完善相關檢查：甲狀腺功能正常(FT3, FT4, FSH), 肝功能：丙氨酸氨基轉移酶64 U/L(參考范圍：5～35 U/L), 天門冬氨酸氨基轉移酶47 U/L(參考范圍8～40 U/L),余項正常。肺CT:雙肺炎性病變；腹部CT:慢性肝損傷, 不排除早期肝硬化。心臟彩超：左房增大(37.5 mm), 起搏器安裝術后, 心律不齊, 房顫。動態(tài)心電圖：起搏器心律與竇性心律交替, 陣發(fā)性房顫。建議停止服用胺碘酮, 改用琥珀酸美托洛爾47.5 mg, 2次/d口服。停用胺碘酮后, 患者出現“心悸”癥狀, 查發(fā)作時心電圖：起搏器心律。停用2個月后,患者心悸癥狀加重, 無法耐受, 遂自行停用琥珀酸美托洛爾,改用胺碘酮200 mg, 3次/d口服, 癥狀緩解?？紤]患者可能出現胺碘酮的不良反應, 建議行房顫射頻消融術。術后3個月復查, 患者房顫癥狀消除, 手術到達滿意效果。肝功能正常；肺CT表現如前, 建議定期復查。

2 討論

2.1 胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物, 可用于房顫復律及維持竇性心律、控制心室率?；颊叱醮尉驮\時即以負荷量口服胺碘酮, 考慮到患者房顫可能持續(xù)時間較長、年齡等相關因素, 未能及時復律, 而后可能出于控制心室率考慮, 長期以負荷量服用。長期服用后患者可能出現了胺碘酮不良反應,改用β受體阻滯劑后心悸癥狀又無法改善, 遂建議行房顫射頻消融術, 從而消除病因, 達到治愈目的。

2.2 胺碘酮超大的體內分布容積及其進入體內呈三室開放模型的分布特點。決定其達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度所需時間較長,和藥物消除半衰期同樣較長。這可能與患者初次停藥后心悸癥狀旋即發(fā)作有關；至于末次停藥后心悸旋即再次發(fā)作, 這可能與胺碘酮長期服用后產生生理依賴性和精神依賴性, 但尚無明顯證據證實[2-4]。

2.3 患者安裝起搏器為單腔起搏器, 工作模式為VVI, 為右心室起搏, 非生理性起搏, 伴隨年齡增加, 這可能是患者房顫癥狀加重的原因之一。

2.4 患者長期大劑量口服胺碘酮后在無感染情況下出現肺炎性變, 這可能與胺碘酮的長期大劑量服用有關；出現肝損傷和轉氨酶輕度增高則可能與胺碘酮抑制與肝臟代謝相關的同工酶, 使胺碘酮在肝臟內濃度增加產生毒性。

[1]梁峰, 胡大一, 沈珠軍, 等. 2014年美國心房顫動管理治療指南概要.中國醫(yī)藥科學, 2014, 4(19):9-16.

[2]葉飛, 張靜, 張喆, 等.胺碘酮致不良反應的文獻分析.解放軍藥學學報, 2014(2):179-180.

[3]杜玲, 張勇, 侯應龍. 射頻消融術后抗重構治療預防心房顫動復發(fā)的療效. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2014(2):158-160.

[4]郭繼鴻.藥物治療房顫的若干臨床問題.臨床合理用藥雜志, 2010, 3(9A):8-9.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.148

2015-03-31]

150040 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院