時 納

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔臨床分析

時 納

目的 分析鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔原因, 并制訂相應(yīng)的處理措施。方法 回顧性分析10例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔患者的臨床資料, 分析繼發(fā)鼻中隔穿孔的原因, 并采取針對性處理措施。結(jié)果 2例患者術(shù)中見鼻中隔前段有小穿孔, 采?、衿陴す悄ぐ隃p張移位縫合修補(bǔ)術(shù)；8例患者未穿孔者術(shù)后取填塞物見穿孔, 經(jīng)6個月后行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù), 術(shù)后隨訪至今, 尚無復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻中隔穿孔是鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)常見并發(fā)癥, 在明確鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔原因后, 需加強(qiáng)術(shù)前檢查, 提高手術(shù)操作熟練性, 術(shù)后有效處理, 以此預(yù)防鼻中隔穿孔的發(fā)生。

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；鼻中隔穿孔；原因；處理

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是目前咽喉鼻科常用術(shù)式, 其損傷小、出血少, 可保留患者鼻腔生理功能, 效果顯著。且與傳統(tǒng)手術(shù)相比, 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)野開闊、清晰、操作準(zhǔn)確, 其應(yīng)用價值顯著。但鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的實(shí)施, 其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著提高, 尤其是鼻中隔穿孔, 鼻中隔由兩層黏骨膜夾蓋著軟骨或骨構(gòu)成, 通常在受到外傷、手術(shù)、鼻腔長期理化刺激等, 會出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象［1］, 通常鼻中隔穿孔較為少見, 但危害性大?，F(xiàn)作者以10例患者為例, 分析鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔原因, 并采取相應(yīng)的處理措施, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2010年4月～2014年7月期間收治的鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔患者10例, 與耳鼻咽喉科學(xué)會中鼻竇炎鼻息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)相符［2］；男7例, 女3例；年齡25～70歲, 平均年齡(48.6±10.6)歲；患者參與研究時, 均知情并簽署了研究同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均行鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；按照Messerklinger術(shù)式完成鼻竇手術(shù), 患者術(shù)前均行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查, 常規(guī)使用抗生素, 全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)前用藥, 上頜竇內(nèi)無膿性分泌物, 術(shù)中鼻腔創(chuàng)面滲血明顯, 取出軟骨修整后置入袋中。術(shù)后3 d取出膨脹海綿后鼻中隔左側(cè)切口縫線脫落, 左側(cè)黏骨膜后縮,切口軟骨裸露, 黏膜滲血、糜爛, 以明膠海綿保護(hù)；換藥期間見術(shù)腔鼻竇有膿性分泌物及血痂, 軟骨裸露面縮小, 軟骨片刺破區(qū)穿孔約2 mm×3 mm；術(shù)后14 d復(fù)診鼻中隔左側(cè)面前部見灰白色薄偽膜, 約3 mm×4 mm穿孔, 穿孔邊緣黏膜圓鈍。術(shù)后1個月復(fù)診, 鼻中隔左側(cè)面前部原軟骨裸露區(qū)見新鮮黏膜, 穿孔未擴(kuò)大。

2 結(jié)果

10例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔患者, 2例患者術(shù)中見鼻中隔前段有小穿孔, 采取Ⅰ期黏骨膜瓣減張移位縫合修補(bǔ)術(shù)；8例患者術(shù)后未穿孔者術(shù)后取填塞物見穿孔, 經(jīng)6個月后行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù), 術(shù)后隨訪至今, 尚無復(fù)發(fā)。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展以及應(yīng)用, 在很大程度上提高了手術(shù)治療效果, 但鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)野小, 位置深, 若不合理操作及局部解剖結(jié)構(gòu)不了解等, 都會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。鼻中隔穿孔是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥, 其發(fā)生率較低,但鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的普遍應(yīng)用, 使鼻中隔穿孔發(fā)生率隨之提高,對患者的恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。通?；颊咴诶^發(fā)鼻中隔穿孔后,治療較為困難, 危害性大。因此在處理鼻中隔穿孔時, 應(yīng)以術(shù)前預(yù)防為主。而為了預(yù)防鼻中隔穿孔的發(fā)生, 需先掌握鼻內(nèi)窺鏡繼發(fā)鼻中隔穿孔的原因, 然后采取針對性處理措施。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔原因：首先術(shù)腔填塞紗條過緊或填塞紗條時間過長, 壓迫鼻中黏膜出現(xiàn)缺血、壞死甚至穿孔；其次鼻中隔黏膜損傷或感染, 術(shù)中醫(yī)師操作不仔細(xì)或缺乏充分術(shù)前準(zhǔn)備, 易損傷黏骨膜, 術(shù)后取出填塞物時,通常先行取出鼻中隔凹面?zhèn)鹊奶钊? 改變雙側(cè)壓力, 使黏膜被刺破發(fā)生穿孔［3］。通常鼻中隔黏膜感染, 其抵抗力降低,鼻腔長時間使用血管收縮劑, 會導(dǎo)致鼻中隔黏膜下纖維增生,血供障礙, 導(dǎo)致鼻中隔黏膜感染, 發(fā)生穿孔。再次器械操作反復(fù), 手術(shù)操作期間, 鼻腔需要承受手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出操作,反復(fù)摩擦鼻甲前份及鼻中隔前下份, 而造成損傷, 致鼻中隔穿孔；在操作期間損傷鼻中隔中動脈, 導(dǎo)致鼻中隔組織損傷,壞死而出現(xiàn)穿孔。另外相關(guān)研究表明, 在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)實(shí)施中, 鼻內(nèi)鏡手術(shù)中光、熱會損傷鼻腔黏膜及黏膜纖毛, 連續(xù)照射使其功能抵抗力降低, 誘發(fā)感染或損傷, 導(dǎo)致鼻中隔穿孔。最后患者鼻竇炎病情程度嚴(yán)重, 術(shù)前未予以控制和處理,術(shù)后未及時治療, 未及時處理術(shù)腔, 在干痂形成予以鉗除時會損傷鼻中隔黏膜；術(shù)后沒有及時分離反應(yīng)性鼻甲腫脹與鼻中隔或竇腔, 造成鼻黏膜進(jìn)一步損傷而出現(xiàn)術(shù)腔粘連、鼻中隔穿孔。

處理措施：①術(shù)前需加強(qiáng)患者術(shù)前檢查準(zhǔn)確, 操作者應(yīng)掌握患者病情及合并病癥, 認(rèn)真查閱CT片, 穩(wěn)定患者生命體征, 控制疾病進(jìn)展, 術(shù)中仔細(xì)操作, 盡量減少手術(shù)時間, 避免損傷鼻中隔黏膜, 術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況使用糖皮質(zhì)激素,以免對身體造成損傷。術(shù)前仔細(xì)檢查, 鼻中隔偏曲尖銳棘突者, 黏膜菲薄, 術(shù)中時刻準(zhǔn)備顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù), 術(shù)中若出現(xiàn)穿孔, 應(yīng)立即修補(bǔ)。同時操作者需熟悉鼻腔解剖結(jié)構(gòu), 操作準(zhǔn)確、嫻熟, 以免對鼻中隔黏膜或血管造成損傷。②術(shù)后使用填塞物時, 應(yīng)合理使用, 膨脹海綿應(yīng)合理使用, 控制膨脹程度, 維持壓力恒定；一般可在術(shù)后48 h內(nèi)部分取出填塞物或在術(shù)后72 h全部取出填塞物, 盡量減少填塞物填塞時間,減少填塞物壓迫時間；填塞物填塞力度適宜, 不宜過緊, 以免影響血供。③患者在切除鼻中隔軟骨后, 術(shù)后注意采取填紗條有效保護(hù)鼻腔中隔面, 填壓紗條應(yīng)內(nèi)向外疊形, 以免對鼻中隔面造成損傷；術(shù)中操作輕柔、緩慢根據(jù)由外向內(nèi)逐層抽取油紗條。④術(shù)后根據(jù)患者個體合理使用血管收縮劑, 以免對鼻中隔血供造成影響。⑤若患者穿孔初期鼻腔黏膜伴結(jié)痂、糜爛, 術(shù)前需仔細(xì)清理鼻腔分泌物結(jié)痂, 以抗生素溶液沖洗鼻腔, 積極處理, 待鼻腔黏膜健康后才可手術(shù)。

綜上所述, 鼻中隔穿孔是鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)常見并發(fā)癥,在明確鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔原因后, 需加強(qiáng)術(shù)前檢查, 提高手術(shù)操作熟練性, 術(shù)后有效處理, 以此預(yù)防鼻中隔穿孔的發(fā)生。

［1］ 張玉蘭.鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用帶蒂中鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)腦脊液鼻漏.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(5):236.

［2］ 王智勇.鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)繼發(fā)鼻中隔穿孔6例分析.重慶醫(yī)學(xué), 2010, 39(3):341.

［3］ 洪曉林.鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻中隔穿孔原因分析.貴州醫(yī)藥, 2012, 36(3):265.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.044

2015-03-13］

463300 河南省汝南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科