孫晨 王華

非速發(fā)型藥物超敏反應(yīng)的診斷進(jìn)展

孫晨 王華

藥物不良反應(yīng)可以分為A類(lèi)反應(yīng)和B類(lèi)反應(yīng)。A類(lèi)反應(yīng)是劑量依賴(lài)且可預(yù)測(cè)的，包括，藥物過(guò)量和不良反應(yīng)等，占藥物不良反應(yīng)的70%～80%。B類(lèi)反應(yīng)是非劑量依賴(lài)且不可預(yù)測(cè)，包括，特應(yīng)反應(yīng)和藥物超敏反應(yīng)（DHR）。其中，DHR是由變態(tài)反應(yīng)機(jī)制介導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)，占藥物不良反應(yīng)的15%［1］。DHR通常依據(jù)發(fā)病潛伏期進(jìn)行分類(lèi)，將用藥1 h內(nèi)發(fā)生的DHR稱(chēng)為速發(fā)型DHR，用藥1 h后發(fā)生的稱(chēng)為非速發(fā)型DHR。速發(fā)型DHR的免疫學(xué)機(jī)制為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，癥狀包括，瘙癢、蕁麻疹/血管性水腫、過(guò)敏性休克等；非速發(fā)型DHR的免疫學(xué)機(jī)制為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其中以Ⅳ型最多見(jiàn)，又稱(chēng)為遲發(fā)型DHR，常在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生，主要包括，斑丘疹型藥疹、固定型藥疹和重型DHR等，后者包括急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病，藥物超敏反應(yīng)綜合征（DRESS），Stevens-Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。診斷DHR需要回答3個(gè)問(wèn)題：是否為DHR，臨床類(lèi)型是什么，致敏藥物是什么。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，臨床上可初步診斷DHR，明確診斷需要找出致敏藥物，也是治療和預(yù)防DHR復(fù)發(fā)的首要環(huán)節(jié)。

速發(fā)型DHR在用藥后1 h內(nèi)發(fā)生，因此回顧用藥史不難找出致敏藥物，且皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)用于速發(fā)型DHR的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可。對(duì)于非速發(fā)型DHR，癥狀在用藥后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天發(fā)生，因時(shí)間久、用藥復(fù)雜使得回顧用藥史價(jià)值有限，且有效的檢測(cè)手段和標(biāo)準(zhǔn)的診斷程序仍在探索中。若患者在明確致敏藥物之前，不慎使用相同或結(jié)構(gòu)相似的藥物會(huì)再次發(fā)生非速發(fā)型DHR，尤其是重型DHR，可能影響皮膚、黏膜甚至全身各系統(tǒng)，且因限制了臨床用藥選擇而嚴(yán)重影響治療和預(yù)后。因此，對(duì)于非速發(fā)型DHR來(lái)說(shuō)，如何找出致敏藥物是較為棘手但亟待解決的難題。目前國(guó)際上針對(duì)非速發(fā)型DHR的篩查致敏藥物的方法主要包括，詳盡的病史、皮膚試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)（LTT），必要時(shí)進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)?；驒z測(cè)也在一定程度上輔助診斷。

一、病史

病史是非速發(fā)型DHR找出致敏藥物的切入點(diǎn)?；颊呋蚱浼覍俚幕貞浭遣∈返闹饕獊?lái)源，用藥記錄單及照片資料也可以提供用藥證據(jù)。但是由于患者的遺忘或同時(shí)使用多種藥物，病史常不可靠，診斷價(jià)值有限。另一方面，部分非速發(fā)型DHR和自身免疫病臨床表現(xiàn)很相似，在兒童人群中，藥物所致的斑丘疹藥疹和病毒感染所致的麻疹/猩紅熱樣紅斑很容易混淆，患者常有用藥史，僅依靠病史可能會(huì)造成DHR的過(guò)度診斷。

二、皮膚試驗(yàn)

皮膚試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單易行，結(jié)果直觀易讀，不僅有助找出致敏藥物，也有助尋找替代藥物和提示發(fā)病機(jī)制。在歐洲接觸性皮炎學(xué)會(huì)和歐洲過(guò)敏反應(yīng)學(xué)會(huì)的皮膚試驗(yàn)指南的基本原則指導(dǎo)下，各試驗(yàn)中心具體操作步驟、藥物濃度等不盡相同。近年，歐洲過(guò)敏反應(yīng)學(xué)會(huì)發(fā)表了常見(jiàn)藥物的皮膚試驗(yàn)濃度的文件［2］，可為具體操作提供參考。隨著皮膚試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原試劑、操作方法及診斷價(jià)值的深入探討，有望作為常規(guī)診斷工具應(yīng)用于臨床。非速發(fā)型DHR的篩查致敏藥物的常用皮膚試驗(yàn)包括，斑貼試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)在非速發(fā)型DHR中診斷價(jià)值不高。

1.斑貼試驗(yàn)：斑貼試驗(yàn)是在患者上背部皮膚敷貼少量致敏藥物制劑（應(yīng)用致敏藥物與基質(zhì)配制），24～48 h后通過(guò)觀察局部皮膚的反應(yīng)判讀試驗(yàn)結(jié)果。因DHR的臨床類(lèi)型和致敏藥物的不同，斑貼試驗(yàn)的陽(yáng)性率不同。臨床類(lèi)型方面，斑丘疹藥疹的陽(yáng)性率為50%～60%［3］，固定型藥疹原位斑貼的陽(yáng)性率約40%，急性泛發(fā)性發(fā)疹型膿皰病的陽(yáng)性率為50%～58%，DRESS的陽(yáng)性率為32%～64%，SJS/TEN的陽(yáng)性率為9%～23.5%，藥物相關(guān)的對(duì)稱(chēng)性擦爛屈側(cè)皮疹的陽(yáng)性率較高，可能在52%～82%之間［4］。近年一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，斑貼試驗(yàn)診斷重癥DHR的陽(yáng)性率在56.7%［5］。致敏藥物方面，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（氨芐西林、阿莫西林）陽(yáng)性率為39%～54%［3］，卡馬西平和質(zhì)子泵抑制劑的陽(yáng)性率也較高，別嘌醇和柳氮磺胺吡啶陽(yáng)性率較低［4］。斑貼試驗(yàn)安全性高，即使是重型DHR，多中心研究只觀察到0.7%（1/134）患者在斑貼試驗(yàn)后復(fù)發(fā)［5］。

斑貼試驗(yàn)常出現(xiàn)假陰性，最主要的原因可能是藥物的透皮吸收率低，也可能因?yàn)榇x后的藥物產(chǎn)物具有免疫原性，而非藥物本身。介質(zhì)選擇錯(cuò)誤、藥物濃度或斑貼時(shí)間不足也可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果，因此出現(xiàn)陰性結(jié)果不能除外診斷。斑貼試驗(yàn)假陽(yáng)性少見(jiàn)，但是需注意鑒別藥物或添加劑引起的原發(fā)刺激性接觸性皮炎。

2.皮內(nèi)試驗(yàn)：是在患者前臂屈側(cè)皮膚注射少量致敏藥物溶液，通過(guò)觀察局部皮膚的反應(yīng)判讀試驗(yàn)結(jié)果。速發(fā)型反應(yīng)需在試驗(yàn)后20～30 min判讀結(jié)果，非速發(fā)反應(yīng)需在24 h或72 h后判讀結(jié)果。皮內(nèi)試驗(yàn)可同時(shí)進(jìn)行速發(fā)反應(yīng)和非速發(fā)反應(yīng)的觀察，因此，當(dāng)潛伏期不明確時(shí)，皮內(nèi)試驗(yàn)是一個(gè)較好的選擇。皮內(nèi)試驗(yàn)較斑貼試驗(yàn)操作更簡(jiǎn)單，患者在出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)可及時(shí)反饋，但是皮內(nèi)試驗(yàn)試劑的配制要求更嚴(yán)格，必須在無(wú)菌條件下用該藥物的靜脈制劑進(jìn)行配制，可試驗(yàn)藥物受到一定限制。而斑貼試驗(yàn)可以使用任何劑型的藥物。

皮內(nèi)試驗(yàn)的敏感性高于斑貼試驗(yàn)，尤其是β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、造影劑、肝素和一些生物制劑［4］。166例氨芐西林所致的斑丘疹藥疹患者應(yīng)用阿莫西林和氨芐西林，斑貼試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性率的分別是52.4%和54.2%［6］。研究發(fā)現(xiàn)，如果皮內(nèi)試驗(yàn)聯(lián)合斑貼試驗(yàn)的敏感性可能會(huì)更高。Trcka等［7］在氨芐西林過(guò)敏的患者中觀察聯(lián)合試驗(yàn)診斷其敏感性高達(dá)95.8%。但是皮內(nèi)試驗(yàn)更易出現(xiàn)刺激反應(yīng)和假陽(yáng)性反應(yīng)，且誘發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

三、LTT

LTT是廣泛研究的診斷非速發(fā)型DHR的體外試驗(yàn)方法，常用3H-胸腺嘧啶核苷摻入法檢測(cè)藥物刺激前后DNA合成比值（SI）來(lái)衡量T淋巴細(xì)胞的增殖情況，近年來(lái)也有用熒光染料CFSE作為細(xì)胞標(biāo)記，通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞及其亞群體外增殖情況。LTT較皮膚試驗(yàn)更安全，可以同時(shí)檢測(cè)多種藥物，適用于同時(shí)使用多種藥物的患者，也可探索與之交叉過(guò)敏的藥物并找出替代藥物。T細(xì)胞參與細(xì)胞免疫和體液免疫，無(wú)論是速發(fā)型DHR還是非速發(fā)型DHR，LTT均可能觀察到陽(yáng)性結(jié)果，且藥物或其代謝產(chǎn)物直接作用于淋巴細(xì)胞致其增殖也可能會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果，因此，LTT無(wú)法提示DHR的反應(yīng)機(jī)制。需要注意的是，LTT作為一種體外試驗(yàn)，不能模擬體內(nèi)的微環(huán)境或者共刺激因素，其陽(yáng)性反應(yīng)只能證明藥物與淋巴細(xì)胞之間的致敏作用，不一定會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。

LTT診斷價(jià)值較皮膚試驗(yàn)更高，其敏感性60%～70%，特異性85%～93%［8］。研究表明，在最佳時(shí)間窗內(nèi)檢測(cè)診斷價(jià)值更高，如，斑丘疹藥疹和SJS/TEN患者在DHR發(fā)生1周內(nèi)進(jìn)行，而DRESS患者在5～8周內(nèi)進(jìn)行最佳［9］。不同的臨床類(lèi)型和藥物種類(lèi)也影響其診斷價(jià)值，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素所致非速發(fā)型DHR的敏感性為57.9%，特異性為92.8%。對(duì)抗癲癇藥物而言，LTT的敏感性為70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值都很高。使用藥物的代謝產(chǎn)物也可提高LTT的敏感性［10］。

四、藥物激發(fā)試驗(yàn)

藥物激發(fā)試驗(yàn)是確診DHR的金標(biāo)準(zhǔn)，可以找出患者的致敏藥物，也可以探索可替代藥物［11］。實(shí)際上，藥物激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)青霉素所致DHR不足10%［12］，尤其是患兒可疑的斑丘疹藥疹多由于病毒感染，因此藥物激發(fā)試驗(yàn)是除外DHR診斷的必要方法。針對(duì)非速發(fā)型DHR，國(guó)際指南由于操作性欠佳，各研究中心試驗(yàn)的起始藥物濃度、間隔時(shí)間、操作步驟等不盡相同。

藥物激發(fā)試驗(yàn)的陰性預(yù)測(cè)值很高，對(duì)于常見(jiàn)的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和非甾體類(lèi)抗炎藥其陰性預(yù)測(cè)值分別為94%～98%和＞96%［13］。近有研究發(fā)現(xiàn)，提高藥物劑量和（或）延長(zhǎng)用藥時(shí)間可提高藥物激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率。Hjortlund等［14］對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素所致DHR的患者行為期7 d的藥物激發(fā)試驗(yàn)，約20%的陽(yáng)性反應(yīng)是在后續(xù)幾天的激發(fā)過(guò)程中出現(xiàn)的。Mori等［15］對(duì)阿莫西林誘發(fā)DHR的兒童患者作為期5 d的藥物激發(fā)試驗(yàn)，其陽(yáng)性率由7.3%提高至9.6%。但是安全且有效的操作方案尚待進(jìn)一步證實(shí)。

藥物激發(fā)試驗(yàn)是耗時(shí)的，而且有誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，這是限制藥物激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用的重要原因。藥物激發(fā)試驗(yàn)在曾發(fā)生過(guò)重型DHR的患者中是禁用的，試驗(yàn)前還需嚴(yán)格篩選和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-收益，試驗(yàn)中須有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切觀察和及時(shí)干預(yù)。因藥物激發(fā)試驗(yàn)的用藥途徑為口服，吸收速度較靜脈相對(duì)慢，藥物劑量也緩慢增加，且在醫(yī)務(wù)人員和患者的共同監(jiān)控下進(jìn)行，發(fā)生反應(yīng)可以及時(shí)干預(yù)，藥物激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)該是較安全的。國(guó)外多項(xiàng)研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，即使是兒童患者的長(zhǎng)程激發(fā)，藥物激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)出的陽(yáng)性反應(yīng)幾乎均為蕁麻疹/血管神經(jīng)性水腫和斑丘疹等，患者在家自行口服抗組胺藥和（或）糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物均可好轉(zhuǎn)。

五、基因檢測(cè)

關(guān)于人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）等位基因在DHR中的研究有重大突破。諸多研究發(fā)現(xiàn)在亞裔人群中，HLA-B*15：02與卡馬西平誘發(fā)的SJS/TEN關(guān)系密切［17］，在漢族和歐洲人群中，HLA-A*31:01與卡馬西平誘發(fā)的DRESS關(guān)系密切［18］。另有亞洲和歐洲報(bào)告發(fā)現(xiàn)，HLA-B*58：01與別嘌醇誘發(fā)的重型DHR關(guān)系密切［17］。關(guān)于奈韋拉平所致的DRESS，在撒丁島和日本人群的研究中發(fā)現(xiàn)與HLA-Cw8有關(guān)［19］，在泰國(guó)人群的研究中發(fā)現(xiàn)與HLA-B*3505有關(guān)［20］。

美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局推薦亞裔人群在應(yīng)用卡馬西平前均應(yīng)篩查HLA-B*1502等位基因。中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者已將HLA等位基因的檢測(cè)干預(yù)使用卡馬西平的患者，367例HLAB*1502檢測(cè)陽(yáng)性的患者未服用卡馬西平，檢測(cè)陰性的患者中無(wú)1例發(fā)生SJS/TEN，依據(jù)原發(fā)病率計(jì)算約有10例避免了SJS/TEN，有效降低了發(fā)生重癥DHR的風(fēng)險(xiǎn)［21］。除HLA等位基因外，藥物代謝酶基因的遺傳多態(tài)性也與DHR的發(fā)生相關(guān)。意大利人細(xì)胞色素P450酶2B6的變異，可能與奈韋拉平所致的SJS/TEN有關(guān)［22］。

六、結(jié)語(yǔ)

找出致敏藥物是診斷DHR的重要證據(jù)，也是指導(dǎo)治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的首要環(huán)節(jié)。目前尚無(wú)針對(duì)非速發(fā)型DHR的篩查致敏藥物的有效工具，因此對(duì)其來(lái)說(shuō)是重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。回顧病史價(jià)值有限，皮膚試驗(yàn)是易行易讀的輔助診斷方法，安全性較高，聯(lián)合斑貼試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)可能提高診斷陽(yáng)性率。隨著皮膚試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原試劑、操作方法及診斷價(jià)值的進(jìn)一步探索，有望作為常規(guī)診斷工具。LTT作為體外實(shí)驗(yàn)，安全性很高，診斷價(jià)值也較皮膚試驗(yàn)高，且在找出致敏藥物的同時(shí)可探索交叉過(guò)敏的藥物和可替代藥物，但其操作要求高技術(shù)復(fù)雜，試驗(yàn)人員需專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展較困難。若皮膚試驗(yàn)和LTT結(jié)果均陰性，為明確致敏藥物，在無(wú)禁忌證的前提下需要行藥物激發(fā)試驗(yàn)。雖然藥物激發(fā)試驗(yàn)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同，但是由于有誘發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，接受度仍然不高。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.025

重市慶衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目重點(diǎn)項(xiàng)目（渝衛(wèi)科教2012-1-052）

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科

王華，Email：huawang63@hotmail.com

2015-05-19）

（本文編輯：吳曉初）