柳盛林 閔寶峰 施宏偉 李會(huì)彬 張鳳英

58例腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理

柳盛林 閔寶峰 施宏偉 李會(huì)彬 張鳳英

目的總結(jié)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因及處理對(duì)策。方法58例行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者, 統(tǒng)計(jì)和分析其并發(fā)癥類(lèi)型﹑發(fā)病原因及處理對(duì)策。結(jié)果術(shù)后補(bǔ)片感染7例, 縫線感染2例, 陰囊血清腫或血腫6例,切口血腫5例, 切口周?chē)愇锔?例, 慢性疼痛13例, 術(shù)后腸梗阻1例, 腸瘺1例, 尿潴留8例, 下肢深靜脈血栓形成1例, 缺血性睪丸炎2例,疝復(fù)發(fā)3例。所有患者均根據(jù)情況給予對(duì)癥治療或護(hù)理后轉(zhuǎn)歸良好。結(jié)論術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估, 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作, 清晰解剖位置做到精細(xì)操作, 術(shù)后積極觀察和處理并發(fā)癥, 可使患者獲得滿意的手術(shù)效果。

腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥

無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)為治療腹股溝疝主流手術(shù), 目前開(kāi)展較為廣泛。然而手術(shù)并發(fā)癥逐漸增多, 為患者帶來(lái)痛苦之余, 也阻礙了該手術(shù)的進(jìn)一步推廣。本院總結(jié)了腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后58例并發(fā)癥的原因及處理對(duì)策, 旨在進(jìn)一步提高手術(shù)效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年1月于本院行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者, 以發(fā)生并發(fā)癥為納入條件, 共58例。其中男48例, 女10例；年齡12～74歲, 平均年齡(54.6±12.3)歲；單側(cè)發(fā)病42例, 雙側(cè)發(fā)病16例；發(fā)病類(lèi)型：斜疝28例, 直疝15例, 斜疝急性嵌頓8例, 復(fù)合疝4例, 股疝2例, 滑動(dòng)性疝1例；初次發(fā)病46例, 疾病復(fù)發(fā)12例；分型：Ⅰ型6例, Ⅱ型26例, Ⅲ型18例, Ⅳ型8例。其中合并冠心病2例, 高血壓4例, 糖尿病3例, 腦卒中2例, 慢性呼吸性疾病1例。

1.2 方法 根據(jù)患者情況選擇不同麻醉方式, 其中全身麻醉1例, 局部麻醉聯(lián)合靜脈麻醉3例, 連續(xù)硬膜外麻醉54例。取常規(guī)手術(shù)切口, 切開(kāi)腹外斜肌腱膜, 先將精索游離, 然后分離并高位游離疝囊, 將疝囊頸部周?chē)箼M筋膜做環(huán)狀切口,然后再將腹壁下動(dòng)靜脈及腹膜外脂肪暴露出來(lái), 避開(kāi)腹膜下動(dòng)靜脈鈍性游離腹膜前間隙約10 cm, 如為大疝囊或已經(jīng)墜入陰囊, 將其橫斷后近端縫扎翻入腹腔, 遠(yuǎn)端曠置。小疝囊則直接納入腹腔即可。根據(jù)患者疾病分型選擇不同修補(bǔ)手術(shù),Ⅰ﹑Ⅱ﹑Ⅲ型可選擇平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：于腹股溝管后壁放置適當(dāng)大小的補(bǔ)片, 內(nèi)端應(yīng)該超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm處固定縫合, 外端尾部超過(guò)內(nèi)環(huán)口2 cm套在精索上；上緣超過(guò)腹內(nèi)斜肌下緣3 cm于腹外斜肌腱膜背面縫合固定；下緣于腹股溝韌帶處固定。Ⅱ﹑Ⅲ﹑Ⅳ型可選擇疝環(huán)充填術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：放置平片前, 先在已返還疝囊的疝環(huán)中尖端向內(nèi)底放置一錐形網(wǎng)塞, 底步與疝環(huán)組織上縫合固定。平片套在精索上,四周縫合與平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相同。Ⅲ﹑Ⅳ型可選擇腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)：在腹膜前間隙置入較大的補(bǔ)片, 內(nèi)緣于恥骨結(jié)節(jié)后方縫合, 外緣與疝環(huán)或腹橫筋膜縫合, 上緣遮蓋住海氏三角和內(nèi)環(huán), 下緣置于恥骨內(nèi)下超過(guò)股管上口2 cm,覆蓋住恥骨肌孔。術(shù)后逐層縫合切口, 常規(guī)口服抗生素3 d。58例患者中行平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)18例, 疝環(huán)充填術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)27例, 腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)13例。

2 結(jié)果

術(shù)后補(bǔ)片感染7例(12.07%), 經(jīng)手術(shù)取出后轉(zhuǎn)歸良好；縫線感染2例(3.45%), 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理后轉(zhuǎn)歸良好；陰囊血清腫或血腫6例(10.34%), 其中4例行局部抽吸及理療﹑2例行手術(shù)治療后轉(zhuǎn)歸良好；切口血腫5例(8.62%), 行局部抽吸及理療后轉(zhuǎn)歸良好；切口周?chē)愇锔?例(15.52%), 未作特殊處理, 于術(shù)后3～6個(gè)月緩解；慢性疼痛13例(22.41%),給予維生素口服及理療后緩解；術(shù)后腸梗阻1例(1.72%), 給予手術(shù)松解腸管回納后病情好轉(zhuǎn)；腸瘺1例(1.72%), 行二次手術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好； 尿潴留8例(13.79%), 留置導(dǎo)尿管后好轉(zhuǎn), 導(dǎo)尿管留置≤2 d；下肢深靜脈血栓形成1例(1.72%), 行溶栓治療3個(gè)月后轉(zhuǎn)歸良好；缺血性睪丸炎2例(3.45%), 行二次手術(shù)解除壓迫后好轉(zhuǎn)；疝復(fù)發(fā)3例(5.17%), 行二次手術(shù)治療,術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。

3 討論

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)繁多, 主要為切口周?chē)杏X(jué)異常﹑感染﹑血腫﹑腸誤傷﹑尿潴留及疝復(fù)發(fā)等癥狀。補(bǔ)片感染一方面為手術(shù)無(wú)菌操作不規(guī)范, 另一方面補(bǔ)片的物理屬性也為補(bǔ)片感染增加一定的風(fēng)險(xiǎn), 如網(wǎng)孔和纖維結(jié)構(gòu)的補(bǔ)片易有細(xì)菌附著, 而免疫細(xì)胞無(wú)法觸及致使感染嚴(yán)重且持久［1］, 此外血腫及滲液的發(fā)生也增加了一定的感染風(fēng)險(xiǎn),臨床上手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌觀念, 止血應(yīng)徹底, 確診補(bǔ)片感染后應(yīng)立即取出, 并用溫生理鹽水及抗生素反復(fù)沖洗?？p線感染多為術(shù)后創(chuàng)面不清潔所致, 而切口血腫可能與切口過(guò)大有關(guān), 臨床術(shù)后3 d應(yīng)每天檢查傷口, 發(fā)現(xiàn)切口感染﹑縫線感染及血腫應(yīng)及時(shí)處理?；颊咔锌谥?chē)愇锔信c患者心理有很大關(guān)系, 臨床必要時(shí)可給予心理護(hù)理, 一般不做特殊處理。慢性疼痛可能與神經(jīng)損傷有關(guān), 術(shù)者應(yīng)熟悉腹股溝解剖, 避免將神經(jīng)縫合﹑放置平片勿壓迫神經(jīng)。以往認(rèn)為尿潴留原因?yàn)檫B續(xù)硬膜外麻醉［2］, 本研究發(fā)現(xiàn)主要發(fā)生在老年男性患者,提示可能與前列腺增生有關(guān)。陰囊血清腫或血腫常出現(xiàn)在疝囊較大﹑病程較長(zhǎng)的患者, 其發(fā)生機(jī)制為疝囊游離過(guò)多, 創(chuàng)面滲血﹑滲液；遠(yuǎn)端疝囊在疝囊橫斷后水腫［3］；血管損傷及死腔存在［4］。臨床在處理較大疝囊者可預(yù)見(jiàn)性放置引流管,術(shù)后發(fā)生血腫或血清腫可行積液抽吸加局部理療, 效果仍佳則提示應(yīng)手術(shù)切開(kāi)探查。腸梗阻﹑腸瘺﹑缺血性睪丸炎均為手術(shù)操作不當(dāng)所致。臨床上應(yīng)精細(xì)操作, 在分離疝囊時(shí)應(yīng)確認(rèn)滑囊囊壁, 以免誤傷腸壁, 材料縫合位置應(yīng)固定充分, 以免滑脫進(jìn)入腹腔而損傷腸壁［5］。疝復(fù)發(fā)多為補(bǔ)片轉(zhuǎn)移, 術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)型確定補(bǔ)片位置固定牢固, 術(shù)后囑患者減少腹部用力, 減少劇烈運(yùn)動(dòng), 從而可減少?gòu)?fù)發(fā)率。此外, 本研究還發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成1例, 該患者有腦卒中史, 血管基礎(chǔ)差, 提示臨床上此類(lèi)患者圍手術(shù)期應(yīng)權(quán)衡抗凝血治療利弊。

綜上所述, 術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估, 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作, 清晰解剖位置做到精細(xì)操作, 術(shù)后積極觀察和處理并發(fā)癥, 可使患者獲得滿意的手術(shù)效果。

［1］韋偉. 腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的若干問(wèn)題討論. 腹部外科, 2004, 17(1):13-14.

［2］葛平剛,張珊珊.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)116例術(shù)后并發(fā)癥原因及防治分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2014, 9(7):133-135.

［3］白雪君.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥及原因探討.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011, 15(26):791-792.

［4］杜成雄,許可,馮上利.腹股溝疝腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥分析.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)雜志, 2011, 15(4):264-266.

［5］譚嗣偉,梁存河,陳志雨.成人腹股溝疝開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析.國(guó)際外科學(xué)雜志, 2011, 38(11):790-792.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.061

2015-07-28］

151900 黑龍江省木蘭縣人民醫(yī)院