杜香洲 謝鵬鴻 劉建生 段德正 陳昌坤 張敬東

大劑量免疫球蛋白聯(lián)合血小板輸注成功搶救重型再生障礙性貧血并腦出血1例臨床分析

杜香洲 謝鵬鴻 劉建生 段德正 陳昌坤 張敬東

目的 對(duì)大劑量免疫球蛋白(HDIg)聯(lián)合血小板輸注成功搶救1例重型再生障礙性貧血(再障)合并腦出血患者的體會(huì)進(jìn)行臨床分析。方法 對(duì)應(yīng)用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合血小板輸注成功搶救1例重型再生障礙性貧血合并腦出血患者的效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 再障合并腦出血患者大劑量免疫球蛋白聯(lián)合血小板輸注等綜合搶救治療后, 腦出血吸收, 貧血、出血、感染癥狀好轉(zhuǎn), 全血細(xì)胞明顯提升, 現(xiàn)病情穩(wěn)定, 隨訪4個(gè)月未再出現(xiàn)腦出血。結(jié)論 再障合并腦出血的搶救除脫水降顱壓等腦出血的常規(guī)搶救措施外, 早期可采用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合單采血小板的輸注等搶救措施。

再生障礙性貧血；腦出血；大劑量免疫球蛋白；血小板

再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA, 簡(jiǎn)稱再障)通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征, 主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后, 再障可分為重型(SAA)和非重型(NSAA)。SAA發(fā)病急、病情重、病死率極高, 多死于感染和出血。2014年11月本院應(yīng)用大劑量免疫球蛋白(HDIg)聯(lián)合血小板輸注方法成功搶救了1例重型再生障礙性貧血合并腦出血患者, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者14歲, 男, 因頭暈, 乏力伴皮膚瘀斑2 d, 頭痛, 嘔吐1 d, 于2014年11月13日入院。無(wú)畏寒、發(fā)熱, 無(wú)骨痛,無(wú)解醬油色尿, 無(wú)關(guān)節(jié)腫痛及盜汗。既往無(wú)“糖尿病、高血壓”病史, 無(wú)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病病史, 否認(rèn)輸血史。入院查體：體溫36.4℃, 呼吸16次/min, 脈搏90次/min, 血壓107/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志欠清楚, 言語(yǔ)不能,重度貧血外貌, 全身皮膚見出血點(diǎn)及少許瘀斑, 以四肢皮膚為甚, 未見肝掌及蜘蛛痣, 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 直徑約3 mm, 左側(cè)對(duì)光反射尚靈敏, 右側(cè)對(duì)光反射遲鈍。胸骨無(wú)壓痛, 雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心率90次/min, 律齊, 未聞及明顯雜音。腹平坦, 腹壁軟, 肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫, 左側(cè)肢體肌力0級(jí), 巴氏征陽(yáng)性, 右側(cè)肢體肌力2～3級(jí), 病理反射未引出。輔助檢查:入院后血常規(guī)：白細(xì)胞 1.96×109/L, 中性粒細(xì)胞0.46×109/L, 血紅蛋白 41 g/L, 平均紅細(xì)胞體積82.3 fl, 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×109/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比0.38%, 血小板 4×109/L；血生化示：總膽紅素 12.5 μmol/L, 直接膽紅素 4.9 μmol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶9 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 15 U/L, 白蛋白42.3 g/L, 球蛋白20.3 g/L, 尿素氮5.96 mmol/L, 肌酐34 μmol/L, 鉀4.15 mmol/L,鈉133.43 mmol/L, 氯101.42 mmol/L, 鈣2.28 mmol/L。風(fēng)濕九項(xiàng)示：Ds-DNA, 抗核抗體(ANA)等均陰性；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)相關(guān)檢查: 酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水溶血試驗(yàn)、尿含鐵血黃素均陰性, 紅細(xì)胞 CD55, CD59表達(dá)正常；乙肝HBV-DNA低于正常下限；甲功檢查T3, T4, TSH在正常參考范圍；T細(xì)胞亞群檢查 : CD4∶CD8+細(xì)胞比值下降, Th1∶Th2型細(xì)胞比值升高。兩次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：有核細(xì)胞增生減低, 粒細(xì)胞系統(tǒng)比例減低, 紅細(xì)胞系統(tǒng)比例正常, 淋巴細(xì)胞占48.5%～49.5%, 全片見1～2個(gè)巨核細(xì)胞。骨髓活檢示：骨髓小粒細(xì)胞面積約15%～25%, 細(xì)胞減少, 以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞為主, 符合再生障礙性貧血骨髓像；腹部B超示肝、脾不增大；頭顱CT：左側(cè)額葉、左放射冠區(qū)及胼胝體膝部區(qū)域出血并破入腦。診斷：SAA、腦出血。入院后即予以輸紅細(xì)胞、血小板、大劑量靜脈免疫球蛋白免疫0.4 g/(kg·d)×5 d, 及甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療。2014年11月25日右側(cè)肢體肌力4～5級(jí), 巴氏征陽(yáng)性, 左側(cè)肢體肌力4～5級(jí), 病理反射未引出。2014年11月24日血常規(guī)：白細(xì)胞 3.01×109/L, 中性粒細(xì)胞數(shù) 0.84×109/L, 血紅蛋白69 g/L, 血小板 44×109/L； 2014年11月24日頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)出血范圍稍縮小, 密度減低。2014年11月30日加用環(huán)孢素、十一酸睪酮及中藥治療, 2014年12月10日復(fù)查顱腦CT提示出血明顯吸收, 未見腦水腫影像改變, 停甘露醇降顱壓。2014年12月13日頭顱MRI+MRA檢查提示未見明顯血管畸形征象, 排外腦血管畸形并腦出血。繼續(xù)環(huán)孢素、十一酸睪酮及中藥等針對(duì)再障本病治療。

2 結(jié)果

再障合并腦出血患者經(jīng)大劑量免疫球蛋白聯(lián)合血小板輸注等綜合搶救治療后, 腦出血吸收, 貧血、出血、感染癥狀好轉(zhuǎn), 全血細(xì)胞明顯提升, 現(xiàn)病情穩(wěn)定, 隨訪4個(gè)月未再出現(xiàn)腦出血。

3 討論

再生障礙性貧血(AA)發(fā)病原因不明確, 可能與病毒感染, 某些化學(xué)因素及個(gè)人敏感性有關(guān)。近年來(lái)認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制免疫異常, 表現(xiàn)為T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn), 細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和淋巴因了介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡引起骨髓衰竭。發(fā)病機(jī)制檢查：CD4+∶CD細(xì)胞比值減低, Th1∶Th2型細(xì)胞比值升高, Th1細(xì)胞、CD抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞、γδTCR+T細(xì)胞、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)及腫瘤壞死因子(TNF)升高。本例患者T細(xì)胞亞群檢查結(jié)果符合以上免疫異常改變。

再生障礙性貧血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是腦出血, 病死率極高, 有文獻(xiàn)報(bào)道出血量＞40 ml者死亡率高達(dá)90%［1］。AA患者腦出血的原因主要為血小板減少。血小板減少并腦出血的原因是毛細(xì)血管的通透性增加導(dǎo)致滲出血, 出血具有自發(fā)性、出血部位廣泛性等特點(diǎn)［2］。CT檢查可見基底節(jié)、額葉、小腦、枕葉等多部位同時(shí)出血, 有的甚至破入腦室。本例患者頭顱CT提示：左側(cè)額葉、左放射冠區(qū)及胼胝體膝部區(qū)域出血并破入腦, 并經(jīng)頭顱MRI+MRA檢查排外腦血管畸形并腦出血可能, 符合血小板減少并腦出血的CT特點(diǎn)。

血小板減少并腦出血的搶救除給予甘露醇、呋塞米、地塞米松等脫水降顱壓, 以防止和減輕腦水腫等腦出血的常規(guī)搶救措施外, 針對(duì)貧血、血小板減少的原因還須給予輸單采血小板, 以協(xié)助止血, 防止出血灶擴(kuò)大, 輸紅細(xì)胞糾正貧血。同時(shí)還應(yīng)針對(duì)再障發(fā)病的免疫機(jī)制異常的治療。大劑量免疫球蛋白(HDIg)可以使T細(xì)胞總數(shù)下降, T4細(xì)胞數(shù)增加, T8細(xì)胞數(shù)減少, T4/T8比值增高, 推測(cè)是大劑量免疫球蛋白封閉抑制性T細(xì)胞, 降低了免疫系統(tǒng)對(duì)造血的抑制［3,4］。 因此HDIg治療可更快提升血小板數(shù)量及防止因反復(fù)輸血小板致再次輸血小板時(shí)血小無(wú)效輸注的情況發(fā)生, 從而達(dá)到成功搶救腦出血的目的, 并為AA的下一步治療帶來(lái)可能。

綜上所述, 本例患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合張之南等［5］主編《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》重型再生障礙性貧血(SAA)之診斷標(biāo)準(zhǔn), 腦出血符合血小板減少并腦出血的自發(fā)性、出血部位廣泛性等特點(diǎn)。T細(xì)胞亞群檢查結(jié)果符合AA的免疫異常改變。成功搶救經(jīng)體會(huì): AA合并腦出血的搶救除脫水降顱壓等腦出血的常規(guī)搶救措施外, 早期可以考慮同時(shí)采用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合單采血小板的輸注搶救措施。

［1］ 蘇珊珊, 羅成貴.血小板減少致腦出血20例分析.廣西醫(yī)學(xué), 2006, 28(7):1090-1091.

［2］ 汪鵬程, 蔡力生, 劉煥勛, 等.血小板減少性腦出血32例臨床觀察.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志, 2006, 15(4):256-258.

［3］ Pickering A, Zhang J, Panneerselvam J, et al.Advances in the understanding of the Fanconi anemia tumor suppressor pathway.Cancer Biol Ther, 2013,14(12):1089-1091.

［4］ 李薇, 高素君, 宋艷秋, 等.大劑量免疫球蛋白治療再生障礙性貧血的療效.中國(guó)生物制品學(xué)雜志, 2000, 13(4):247-248.

［5］ 張之南, 沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京:科學(xué)出版社, 2007:19-23.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.112

2015-03-26］

341000 江西省贛州市人民醫(yī)院