● 關(guān)慶亞 王 付

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王付教授運(yùn)用防己黃芪湯探秘※

● 關(guān)慶亞 王 付▲

防己黃芪湯是漢張仲景《傷寒雜病論》的一張治療太陽(yáng)表虛風(fēng)水證、太陽(yáng)表虛風(fēng)濕證的名方，其臨床治療效果有目共睹。根據(jù)導(dǎo)師王付教授對(duì)該方的應(yīng)用，通過詮釋其用藥要點(diǎn)，剖析用藥配伍關(guān)系，權(quán)衡用藥比例以及合方應(yīng)用治療臨床疾病來探索防己黃芪湯的組方特點(diǎn)。

防己黃芪湯 經(jīng)方 水濕 表虛 王付

防己黃芪湯不僅是治療臨床多種腎系炎癥的代表方，如急慢性腎小球腎炎、腎盂性腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征等疾病，也是治療多種關(guān)節(jié)、肌肉炎性病變的重要方，如：風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心源性水腫等，同時(shí)他還可以治療某些對(duì)癥的內(nèi)分泌失調(diào)性水腫疾病。單方治病往往具有一定的確定性和局限性，但由于疾病病因病機(jī)復(fù)雜，病程多變，所以臨床主張合方運(yùn)用，才能盡可能面面俱到，達(dá)到辨治疑難雜癥的目的。結(jié)合導(dǎo)師王付教授臨床化裁運(yùn)用防己黃芪湯，試將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以便深入學(xué)習(xí)。

1 方藥解讀

防己黃芪湯是治療太陽(yáng)表虛風(fēng)水證，太陽(yáng)表虛風(fēng)濕癥的基礎(chǔ)方，原方防己一兩(3g)；甘草，炙，半兩(1.5g)；白術(shù)七錢(12g)；黃芪去蘆，一兩一分(3.8g)。

1.1 詮釋用藥要點(diǎn) 方中防己祛風(fēng)利水，止痛；黃芪益衛(wèi)氣而固表；白術(shù)健脾滲濕，生姜溫中辛散，大棗，炙甘草補(bǔ)中益氣。

1.2 剖析用藥配伍 方中防己與黃芪相配伍，屬于相使相畏，黃芪益氣，輔助防己利水，同時(shí)牽制防己的通利作用不使太過；黃芪與白術(shù)配伍，屬于相須，共同發(fā)揮益氣健脾滲濕的作用；黃芪與甘草，大棗相配伍，屬于相須，增強(qiáng)益氣作用而利濕，防己與甘草，大棗配伍，屬于相反相畏，甘草大棗緩急而牽制防己通利傷氣，防己降泄防止大棗，甘草滋膩助邪；防己與生姜配伍，屬于相使相畏，生姜辛溫助防己祛濕行水，同時(shí)又牽制防己的偏性。

1.3 權(quán)衡用量比例 方中防己黃芪比例為3∶3.8，提示苦降滲濕與益氣行水的用量關(guān)系，共同祛濕，相得益彰；防己白術(shù)比例為1∶4，提示苦降滲濕與健脾滲濕的用量關(guān)系，使?jié)駸o從生；防己生姜比例為1∶4，提示苦降滲濕與溫中散濕的用量關(guān)系；防己甘草大棗的比例為2∶1∶1，提示苦降滲濕與補(bǔ)中益氣的用量關(guān)系；黃芪白術(shù)的比例為1∶3，提示益氣行水與健脾滲濕的用量關(guān)系。

1.4 隨證加減用藥 若氣喘者，加麻黃，以宣肺平喘利水；若腹痛或胃脘痛，加白芍，柔肝緩急，止酸止痛；若水寒之氣上逆沖胸或咽部，加桂枝，以平?jīng)_降逆，溫陽(yáng)化飲；若素體寒濕不除者，加細(xì)辛，以溫陽(yáng)化飲，散寒通陽(yáng)等。

2 經(jīng)典導(dǎo)讀

《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。”

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之；腹痛加芍藥?！?/p>

本方適用癥臨床常見以惡風(fēng)或者微惡風(fēng)寒，動(dòng)則汗出或常自汗出，多下肢身腫或眼瞼水腫，乏力或下肢沉重，疼痛，舌淡，苔白，脈浮或沉或緩方等為主，均屬于防己黃芪湯證范疇，在治療的時(shí)候靈活運(yùn)用，不必一一對(duì)應(yīng)，只要符合其中主要病機(jī)，即可作為應(yīng)用防己黃芪湯的重要依據(jù)。

素體衛(wèi)陽(yáng)不足，固攝無力，外邪侵襲，勉力抗邪；或外邪與營(yíng)衛(wèi)相搏，鬼門疏泄不暢，風(fēng)水郁于肌表，水濕屬陰邪，因此眼瞼水腫或下肢水腫；或營(yíng)衛(wèi)之氣與外邪抗?fàn)?，?zhēng)而不勝，風(fēng)濕侵襲筋脈關(guān)節(jié)。營(yíng)衛(wèi)不暢，經(jīng)脈失利，則出現(xiàn)身體沉重，乏力或疼痛。汗出，舌淡苔白提示病人氣虛不能衛(wèi)外固攝津液，或?yàn)樗疂?。脈浮預(yù)示水邪在表在肌膚，或沉或緩預(yù)示邪內(nèi)在筋脈關(guān)節(jié)較深的位置。舌淡，苔白，脈浮或沉緩，體現(xiàn)風(fēng)水之征。法當(dāng)益氣行水，健脾滲濕。方中防己祛風(fēng)除濕，發(fā)汗止疼，為治風(fēng)水，風(fēng)濕之要藥；黃芪益衛(wèi)氣固表行水；白術(shù)健脾滲濕補(bǔ)中土而制水；生姜和中，化飲濕水邪，兼以解表，溫通經(jīng)脈，佐制防己苦寒之性，以防寒凝；大棗，甘草，補(bǔ)益中氣，培土制水，兼以制約防己通利太過。導(dǎo)師王付教授臨床經(jīng)驗(yàn)防己3g即可達(dá)到預(yù)期效果，其它藥物可以按照病人個(gè)體差異，選擇合適用量。

3 醫(yī)案

3.1 顏面過敏水腫 吳某，31歲，女。自述兩年前用化妝品導(dǎo)致顏面過敏水腫，曾中西醫(yī)藥治療，當(dāng)時(shí)緩解。以后用化妝品，就引起顏面過敏水腫，時(shí)洗臉遇涼嚴(yán)重?？淘\：顏面水腫，眼瞼更甚，面部癢，口不渴，汗出，舌質(zhì)淡，苔薄略白，脈和緩。辨證為太陽(yáng)風(fēng)水表虛證，予防己黃芪湯合桂枝湯加味：防己6g，白術(shù)24g，黃芪9g，炙甘草3g，生姜15g，大棗1枚(擘)，桂枝10g，生白芍10g，通草6g。6劑，1日1劑，水煎兩次合并分3次溫服。

二診：顏面水腫基本消除，前方取12劑以鞏固治療，諸證皆除。隨后病人再次用化妝品，及涼水洗漱，未出現(xiàn)上述病理現(xiàn)象。

按 化妝品過敏因人而異，在通常情況下經(jīng)治療即痊愈，但對(duì)某些易復(fù)發(fā)嚴(yán)重患者，必須審明病因病機(jī)，選取最佳方藥。根據(jù)病人顏面水腫，口不渴，汗出診斷為太陽(yáng)風(fēng)水表虛證。以防己黃芪湯益氣行水，健脾滲濕；以桂枝湯加減解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；通草通血利脈，利水下行。合方應(yīng)用，方藥配伍，以建其功。

3.2 腎病綜合征 鄭某，女，58歲。既往9年腎病綜合征病史，近來因加重到我處治療。刻診：眼瞼及肢體浮腫，汗出，食后自覺腹脹，腰酸沉，乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白膩水滑，脈浮弱?；?yàn)單示：尿蛋白(++++)。辨證為：風(fēng)水表虛，脾腎陽(yáng)虛，當(dāng)益氣行水，健脾滲濕，溫陽(yáng)消腫。處以防己黃芪湯與茯苓澤瀉湯合方加味：防己3g，白術(shù)12g，黃芪4g，茯苓24g，澤瀉12g，桂枝6g，紅參15g，桑寄生30g，生麥芽15g，炙甘草6g，生姜12g，大棗1枚(擘)。6劑，1日1劑，水煎兩次合并分3次溫服。

二診：自述飲食后腹脹改善，眼瞼及肢體浮腫略有減輕，以前方6劑。

三診：腰酸困改善，以前方6劑。

四診：眼瞼及下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，以前方6劑。

五診：舌苔膩滑消失，以前方6劑。

六診：眼瞼及下肢水腫基本消失，檢查：尿蛋白(++)，以前方6劑。

七診：形如常人，以前方60劑，檢查：尿蛋白(-)。隨后，前方變湯為散劑，每次6g，每日分早中晚3次服用，治療半年。隨訪1年，患者正常。

按 腎病綜合征(NS)是一組以腎小球損傷，基膜通透性增加為依據(jù)，由各種病因?qū)е碌拇罅康鞍啄颉⒌偷鞍籽Y、高度水腫、高脂血癥(“三高一低”)為癥候的臨床癥候群。在中醫(yī)上其辨證多為脾腎陽(yáng)虛，水濕停聚。根據(jù)病人眼瞼及肢體浮腫、汗出可辨為風(fēng)水表虛；根據(jù)腹脹、腰酸沉、乏力與面萎黃可辨為脾虛濕困，運(yùn)化不足。以防己黃芪湯健脾利水，益氣化飲；以茯苓澤瀉湯加減輔助防己黃芪湯行健脾利水化濕之功通調(diào)內(nèi)外肢體水飲；紅參益五臟氣而行水；桑寄生補(bǔ)脾腎，已病即治，未病先防。方藥合用，出奇制勝。

3.3 內(nèi)分泌失調(diào)性肥胖 張某，女，55歲。自述：2年前體重迅速增加，飲食一般，多次體檢，示心、腎功能正常，血常規(guī)正常，下肢輕微水腫，四處求醫(yī)，但服藥期間體重反復(fù)，效果不佳。刻診：體型偏胖，肌肉紋理疏松，小便少，大便溏，肢體酸沉，乏力少氣，倦怠嗜臥，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。以防己黃芪湯加味：防己9g，黃芪18g，白術(shù)12g，炙甘草6g，當(dāng)歸12g，茯苓18g，附子9g，大棗1枚(擘)，生姜10g。6劑，每日1劑，水煎分早中晚3次溫服。

二診：藥用第四天自覺下肢水腫消失，身體較之前輕松；予上方6劑。

三診：稱量體重有明顯下降，大小便如常，予上方6劑。之后病人變湯劑為散劑服用月余，鞏固療效，隨訪1年，體重在正常數(shù)值范圍。

按 根據(jù)病人體檢指標(biāo)正常，體型偏胖診斷為內(nèi)分泌失調(diào)性肥胖。下肢輕微水腫，體型偏胖，肌肉不致密辨為太陽(yáng)表虛，水溢肌表；小便少大便溏，乏力少氣，倦怠嗜臥辨為脾虛失運(yùn)，水濕困脾；舌質(zhì)淡，苔薄白，手足不溫辨為寒證。方以防己黃芪湯加味益氣健脾，溫陽(yáng)化濕；當(dāng)歸活血補(bǔ)血行血；茯苓健脾利水；附子溫陽(yáng)行水。方藥合用，以奏其效。

當(dāng)今社會(huì)，人民生活水平日益提高，多數(shù)人缺乏戶外活動(dòng)鍛煉，因此出現(xiàn)一類“防己黃芪湯體質(zhì)”人群，以體質(zhì)虛胖，肌肉紋理不致密，易乏力，汗出或體味過重，尤其以老年人多見。導(dǎo)師王付教授時(shí)常談及經(jīng)方應(yīng)用，告誡我們臨床用方多借鑒古人認(rèn)識(shí)，方能集思廣益，臨證妙筆。根據(jù)導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)，方中防己3g即能祛風(fēng)除濕，利水止痛。根據(jù)病人體質(zhì)狀況，可適當(dāng)增加其他藥物用量，以增強(qiáng)綜合療效。若氣虛虛胖明顯的，可重用黃芪30g以上，以益衛(wèi)氣，行風(fēng)水，除濕痹；若脾胃不和，汗出多而伴自覺發(fā)熱，大便質(zhì)軟或溏泄，關(guān)節(jié)疼痛，肌肉輕度萎縮，白術(shù)可用15g～30g，以健脾燥濕，生肌止汗，培土制水；若氣虛乏力明顯者可酌情增加炙甘草，大棗用量，以補(bǔ)中氣，生津液。

[1]王 付.經(jīng)方學(xué)用基本功[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:411-412.

[2]王 付.經(jīng)方學(xué)用解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：67-70.

[3]王 付.經(jīng)方妙用治百病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：19-21.

[4]何 仁，何若萍整理.漢·張仲景撰.《金匱要略》[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：9.

[5]張福興.經(jīng)方防己黃芪湯的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2013，16(4):82-84.

河南省鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(No.112PLJRC360)

河南中醫(yī)學(xué)院經(jīng)方研究所(450046)

▲通訊作者 王付，男，教授，博士生導(dǎo)師，河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，河南省中醫(yī)方劑專業(yè)委員會(huì)主任委員。E-mail：1034383171@qq.com