● 李燦東

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從“五辨”談中醫(yī)的臨床思維※

● 李燦東*

“五辨”就是辨癥、辨證、辨機(jī)、辨人和辨病，本文從中醫(yī)臨床思維的角度，探討辨癥論治、辨證論治、辨病論治、辨機(jī)論治、辨人論治內(nèi)涵，以及它們之間的內(nèi)在聯(lián)系及應(yīng)用，為中醫(yī)臨床診療提供新的思路。

辨癥 辨證 辨機(jī) 辨人 辨病 中醫(yī)臨床思維

當(dāng)前，中醫(yī)面臨著一個(gè)千載難逢的發(fā)展機(jī)遇，但是有些中醫(yī)人又覺得有點(diǎn)底氣不足。我們經(jīng)常講“中醫(yī)要以療效說話”，療效說話固然是重要的，因?yàn)樽鳛獒t(yī)學(xué)首先面對(duì)的是解決老百姓看病的問題。然而，從某一種意義上說，這其中又存在著幾分不自信即理論的不自信。就是覺得我們這套中醫(yī)理論到底行不行？總覺得要弄點(diǎn)什么裝飾一下，好給人家看得明白。為什么要有這種想法？因?yàn)樽约翰粔蜃孕?，因此，我覺得中醫(yī)理論自信同樣重要。如經(jīng)常會(huì)聽到有人抱怨中醫(yī)理論和臨床脫節(jié)，有一個(gè)非常經(jīng)典的例子，一個(gè)病人找五個(gè)中醫(yī)看，看出了五個(gè)結(jié)果開出了五個(gè)方子，然后就以此來詬病中醫(yī)，說中醫(yī)“不科學(xué)、不規(guī)范”。但是大家是否想到另外一個(gè)問題，如果把一份寫好的病歷給五個(gè)受過訓(xùn)練的中醫(yī)來辨證的話，他們辨出來的結(jié)果是基本一致的。這說明什么問題？說明在前五個(gè)中醫(yī)眼中，或者說腦海里，這個(gè)病人不是同一個(gè)人。中國過去有個(gè)寓言叫盲人摸象，說的就是這個(gè)道理。我們現(xiàn)在治病非常關(guān)注指標(biāo)，關(guān)注“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理是“金標(biāo)準(zhǔn)”，又如糖尿病，血糖是一個(gè)指標(biāo)。我們現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)變成是在治療指標(biāo)，但是在療效判斷方面，比這些指標(biāo)更重要的是什么？實(shí)際上我們治病的目的是為了救人，我們面對(duì)的對(duì)象應(yīng)該是“生病的人”而不是“人生的病”，這是兩個(gè)不同的概念，這些問題和我們的理論不自信有很大的關(guān)系。例如一談到中醫(yī)的病名(中醫(yī)有很多以癥狀作為名稱的病名)，就認(rèn)為是由于歷史條件的限制，中醫(yī)對(duì)疾病缺乏本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，所以用癥狀作名稱。是這樣嗎？不是的，這是一種誤解。中醫(yī)之所以用癥狀做病名是因?yàn)樗睦碚擉w系，它是在整體觀念指導(dǎo)下，所以必然就會(huì)有很多是用癥狀作名稱的，這并不都是“因?yàn)闅v史條件的限制”。今天西醫(yī)也逐步有了一些以臨床表現(xiàn)作為病名，本來很明確，有糖尿病、高血脂、高尿酸、高血壓，現(xiàn)在又有一種病代謝綜合征，其實(shí)這是發(fā)展的必然，因?yàn)椴∪穗y受找你看病，你要解決問題，問題解決了他就好了。比如一個(gè)慢性胃炎的病人找你看病，癥狀沒有了，但是粘膜的病理變化沒有改變，或者說粘膜的病理已經(jīng)“轉(zhuǎn)陰”，但癥狀沒有改變，哪一種叫有效果？所以，我覺得這才是需要我們共同探討的問題。

為此，筆者試從中醫(yī)診斷的角度談一下“五辨”。幾十年來中醫(yī)十分關(guān)注辨證論治，辨證論治固然重要，但是中醫(yī)學(xué)還有辨癥論治、辨病論治、辨機(jī)論治、辨人論治，所以五辨，就是辨癥、辨證、辨機(jī)、辨人和辨病。

1 辨癥

癥，包含了西醫(yī)所講的癥狀和體征，當(dāng)然還包含許多表征，如各種各樣的指標(biāo)，也包含了和疾病診斷相關(guān)的因素，如說氣候條件、地理環(huán)境，中醫(yī)把這些信息都看作“癥”，或者“征”，那么我們?cè)趺幢孢@些東西？首先要辨癥的有無，第二辨癥的輕重，第三辨癥的真假，第四辨癥的偏全，因?yàn)橹挥羞@樣，診斷才是可靠的，我們給病人畫的像才是真實(shí)的，如果這些不解決，畫出來的像就是假像。例如筆者曾治一女性，52歲，主訴腹部特別是下腹部重墜感，胃鏡檢查顯示“胃下垂”，筆者一學(xué)生在接診過程中結(jié)合了病人所說的重墜感和胃下垂的報(bào)告診斷為中氣下陷，擬方補(bǔ)中益氣湯。但筆者在整個(gè)接診過程中發(fā)現(xiàn)患者嘆氣了兩聲，再看這個(gè)女同志形體偏胖而且個(gè)子不高。于是開始詢問其哪里難受？患者回答：“我腹部重墜感”。筆者再問：“那你什么時(shí)候最難受？”她說：“每天中午吃完午飯、午休完準(zhǔn)備起床，兩三點(diǎn)的時(shí)候最難受?！崩^續(xù)詢問：“什么時(shí)候最舒服？”她說：“每天吃完飯，走一走，散散步、放放屁，那時(shí)候最舒服?！蔽揖突仡^和同學(xué)們說：“你們聽到?jīng)]有，她在嘆氣。雖然檢查是‘胃下垂’，但胃下垂的人體型通常為高瘦型，一看就應(yīng)該知道?！庇谑沁x用四逆散加神曲，即柴胡、芍藥、枳實(shí)、神曲和甘草。一周后，患者復(fù)診時(shí)說：“李醫(yī)生，我吃了你開的藥好一點(diǎn)，但是，上次你沒來，我找了另外一個(gè)醫(yī)生開藥，藥吃完之后就是一直覺得氣往上沖?！惫P者一看上方是補(bǔ)中益氣湯加芍藥和枳殼。于是照舊仍以四逆散治之，病人果然很快痊愈。這個(gè)例子足以說明采集癥狀的準(zhǔn)確性、可靠性很重要。

還有一位患者，來診時(shí)第一句話就說“醫(yī)生，我腳腫?！蹦_腫，我們能想到什么？因?yàn)檫@個(gè)病人說話的過程中就在氣喘，這是一個(gè)67歲的女性患者，臉色淡黃而暗，沒有光澤，氣喘。一個(gè)氣喘的人出現(xiàn)腳腫，再加上臉色和脈數(shù)，當(dāng)然應(yīng)該想到的就是“心衰”。再如“出汗”，中醫(yī)和西醫(yī)講的出汗是不一樣的，中醫(yī)講的汗出是顯性汗，而西醫(yī)講的汗，分為顯性汗和隱形汗。再比如“干燥綜合征”，經(jīng)常有口干的癥狀，有的人一提到口干、眼睛干，馬上就想到津液不足要養(yǎng)陰生津，其實(shí)經(jīng)過仔細(xì)觀察，很多人是痰、濕、血瘀導(dǎo)致津液不能輸布而產(chǎn)生的口干。那這些問題怎么辦？要靠我們?nèi)チ私狻⑷グl(fā)現(xiàn)。

但是很遺憾的是，現(xiàn)在有些中醫(yī)生的四診已經(jīng)快丟光了，望診，幾乎沒有了，連最起碼的得神、失神、少神都沒有了，神色形態(tài)就更別說了。聞診基本沒有了，沒有幾個(gè)人會(huì)去聽病人的聲音了，包括各種診斷標(biāo)準(zhǔn)，都沒有聽聲音，其實(shí)對(duì)于咳嗽來說，聲音的強(qiáng)弱、高低、大致上就可以判斷出寒熱虛實(shí)。脈診一般都成為擺設(shè)，連脈枕放在哪里都不知道，那怎么診浮沉？枕頭放太靠前，脈偏沉；太靠后，脈偏浮。此外，經(jīng)常見有人診出脈弦澀，弦脈和澀脈會(huì)一起出現(xiàn)嗎？脈弦，是端直以長，如按琴弦。澀是什么？澀是細(xì)短慢，而且不均勻。澀脈怎么和弦脈一起出現(xiàn)，脈是長還是短，一定要弄明白。問診呢？丟三落四，想到什么就問什么，甚至病人話還沒說完藥就開好了。四診不可靠，這樣中醫(yī)的辨證又有什么價(jià)值呢？所以現(xiàn)在有些中醫(yī)醫(yī)生只會(huì)看報(bào)告單、化驗(yàn)單，根本就不會(huì)望聞問切。更有甚者，高血壓來了就診斷為眩暈，糖尿病就診斷為消渴。高血壓就是眩暈嗎？臨床實(shí)踐告訴我們，很多高血壓的人是沒有頭暈的癥狀的，但是為了診斷為眩暈，就編出頭暈的癥狀，患者高血壓三年，就寫他眩暈三年，連病人都說：“醫(yī)生，我沒有頭暈”。這不就是“作假”嗎？從一開始的第一手資料就“作假”，最后辨出來的資料有價(jià)值嗎？我們中醫(yī)如果這樣下去，還能發(fā)展嗎？所以中醫(yī)要學(xué)會(huì)“辨癥”，這一點(diǎn)至關(guān)重要?，F(xiàn)在很多人在質(zhì)疑中醫(yī)診斷，筆者認(rèn)為中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷是有本質(zhì)區(qū)別的，中醫(yī)診斷就像看人，比如說，這個(gè)人叫某某，你說不出他的嘴有多寬，幾厘米，眼睛有多大，但是你看一眼就認(rèn)得出來，這就是中醫(yī)。西醫(yī)是什么？西醫(yī)診斷就像驗(yàn)指紋，它有特異性，它不要看臉，只要摁一個(gè)指紋就可以知道，而且出差錯(cuò)的幾率非常小，所以西醫(yī)注重指標(biāo)，就像看指紋一樣，中醫(yī)就像看人的臉一樣。我們現(xiàn)在研發(fā)中醫(yī)的儀器設(shè)備，希望精確度高、特異性強(qiáng)、可重復(fù)率高，恰恰這不是中醫(yī)。搞一個(gè)脈診儀，希望提高它的精確率，依靠脈診就能診斷，其結(jié)果卻事與愿違，這只能增加誤診率，因?yàn)橹嗅t(yī)還有一個(gè)很基本的診斷方法叫舍脈從證。脈很快，當(dāng)然是主熱證，我們可以研發(fā)一個(gè)儀器非常準(zhǔn)確地判斷它的頻率，100次/分，你說這是熱證。但是，恰恰有時(shí)候，100次/分就不是熱證，比如說激動(dòng)的時(shí)候，跑步以后脈搏就會(huì)快起來。所以中醫(yī)的儀器設(shè)備檢查非常重要的，它必須把采集的每一種參數(shù)對(duì)特定病證的貢獻(xiàn)度、特異性給降下來，靠四診合參，這才能做出中醫(yī)的儀器設(shè)備來，否則一直想追求所謂特異性指標(biāo)，可能走進(jìn)死胡同。

2 辨證

辨證是我們中醫(yī)的核心。中醫(yī)的辨證體現(xiàn)的是中醫(yī)的思維，這個(gè)辨證是以整體的思維作為基礎(chǔ)的，如果離開了整體的思維，辨證也會(huì)走入誤區(qū)。辨證辨什么？第一是證的輕重，證是有輕有重的，如果不講證的輕重，那么最后的結(jié)果便無法判斷。證如果沒輕沒重，你問病人藥吃的怎么樣，病人回答好一點(diǎn)，“藥后證減”，下次再來，還是“藥后證減”，到底減到什么時(shí)候呢？沒有輕重的概念就無法判斷，療效就無法評(píng)價(jià)。第二是證的緩急，證有急有緩。我們現(xiàn)在很多中醫(yī)科研、臨床，都采用辨證分型其實(shí)都沒有體現(xiàn)它的緩急，只是把幾個(gè)要素湊在一起。這是什么證，兼什么，比如這是氣陰兩虛兼有痰瘀，但是這里面到底是孰輕孰重？這都是基本的問題，如果我們不知道證的緩急，那“急則治其標(biāo)，緩則治其本”還有什么意義呢？還有證的主次，證的兼雜，證是相兼錯(cuò)雜的，做過臨床的人都知道，單純的證是很少見或是沒有的，但是我們的內(nèi)科學(xué)，把一個(gè)病人都割成一塊一塊的。證本身就是相兼錯(cuò)雜的，你把它分成兩個(gè)型，這本身就有問題。為什么會(huì)這么分型？因?yàn)槭艿搅宋麽t(yī)的影響，西醫(yī)它有個(gè)病理類型，比如胃癌分成鱗癌、腺癌等，它是相對(duì)穩(wěn)定的，鱗癌就鱗癌、腺癌就腺癌，它不會(huì)很快變化。而中醫(yī)的證是天天在變的，它是兼雜的。如脾虛濕熱，今天是脾虛明天可能兼濕熱，今天是濕熱明天傷了脾就變成了脾虛，它是動(dòng)態(tài)的。證會(huì)進(jìn)退，還有真假。證的真假，我們講病在發(fā)展到了后期階段常常出現(xiàn)假象，其實(shí)很多病人出現(xiàn)假象不是后期，而是從一開始就有了。例如有一個(gè)病人40來歲，一進(jìn)來就和醫(yī)生說“我最近身體很虛、很累”，乍一聽是虛證——?dú)馓摚绻僮穯栆幌?，他說“我跑完步出了一身汗，輕松了很多”，這還是氣虛嗎？這叫真實(shí)假虛。再如常聽人一講更年期綜合征就是腎虛，就要補(bǔ)腎，更年期綜合征都是腎虛嗎？卵巢功能退化，七七四十九后“天癸竭，地道不通”，統(tǒng)統(tǒng)歸結(jié)為腎虛，說起來似乎“很有道理”，但是大家有沒有想過一個(gè)問題，很多更年期綜合征的人是在40、50歲那時(shí)候難受一陣子，過了這陣子往往癥狀就沒有了，如果是腎虛，她的癥狀應(yīng)該隨著年齡增長越來越嚴(yán)重，這說明它不是單純的腎虛。第二，城市“白領(lǐng)”人群患更年期綜合征相對(duì)比較多，而農(nóng)村則比較少，難道農(nóng)村人的腎就比較好，城里人的腎就比較虛？還有，更年期綜合征常被描述成潮熱盜汗，是潮熱盜汗嗎？很多女同志到那個(gè)年齡的時(shí)候是什么情況呢？是突然間一陣熱一下，臉紅，冒汗，不是午后潮熱，更不是盜汗，是醒了以后出汗，而且這也不是潮熱，什么叫潮熱？熱是如潮汐之往來，它沒固定時(shí)間的，有時(shí)候是激動(dòng)了熱一下，那是陰虛潮熱嗎？不是。所以如果我們連證都無法分清真假，人云亦云跟著折騰，那這種看病就沒法看了。

3 辨病

辨病非常重要，我們過去都非常強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，實(shí)際上中醫(yī)歷來也非常注重“辨病”。張仲景的《傷寒論》開篇就是“辨某某病脈證并治”，其中有太陽病、陽明病、百合病等等?！安　狈浅Ｖ匾?，因?yàn)椴『妥C不一樣，病是對(duì)疾病發(fā)展的整個(gè)過程的概括，而證則是橫向的。所以證和病之間只有一個(gè)交叉點(diǎn)，比如說冠心病的血瘀證只是一個(gè)點(diǎn)，糖尿病的血瘀證只是一個(gè)點(diǎn)。我們研究中醫(yī)的證，如果一定要掛上一個(gè)病去研究證，就難免以偏概全，因?yàn)椴『妥C只有一個(gè)交集點(diǎn)。其次，病有中西、病有先后，病有善惡、病有新舊。中醫(yī)有病，西醫(yī)也有病，中、西醫(yī)的病名不是一回事?，F(xiàn)在有些人說辨病都是辨西醫(yī)的病，辨證是辨中醫(yī)的證，所以病證結(jié)合是西醫(yī)的病加上中醫(yī)的辨證分型，筆者覺得這樣很不全面，或許中西醫(yī)結(jié)合可以這么理解，但是從中醫(yī)角度來看，中醫(yī)的病證結(jié)合是中醫(yī)的病和中醫(yī)的證的結(jié)合。當(dāng)然，不要認(rèn)為中醫(yī)對(duì)病的認(rèn)識(shí)是因?yàn)闅v史條件限制而沒有認(rèn)識(shí)本質(zhì)，其實(shí)中醫(yī)對(duì)病的認(rèn)識(shí)是基于她的整體觀念而來的，所以，很多時(shí)候把中醫(yī)的病和西醫(yī)的病等同起來是不對(duì)的?，F(xiàn)在有些碩士生、博士生在撰寫論文的時(shí)候，如糖尿病專業(yè)的文章中經(jīng)?？梢姟爸嗅t(yī)沒有糖尿病的病名，多見于消渴等等”，其實(shí)這些人云亦云的東西是沒有價(jià)值的。事實(shí)上，中醫(yī)的消渴肯定不完全等于糖尿病，糖尿病也不完全等于消渴。所以病有中有西，是有區(qū)別的，實(shí)際上它們之間是這樣一種關(guān)系，即有一部分糖尿病是消渴，有一部分消渴是糖尿病。再如肺癆就是肺結(jié)核嗎？有一些交叉的地方，但二者不是同一個(gè)概念。

病還有先后因果關(guān)系，有些病是有因果關(guān)系的，為什么出現(xiàn)這種過程。它是有一個(gè)因的。中醫(yī)尤其注重認(rèn)識(shí)這些東西，中醫(yī)對(duì)疾病病因是怎么認(rèn)識(shí)的呢？它認(rèn)為是“因發(fā)知受”，這個(gè)病人是否感受了邪氣，不是取決于邪氣本身，而是取決于邪正雙方斗爭(zhēng)的結(jié)果，因?yàn)樾皻庠谖覀冎車鸁o時(shí)不在，如三個(gè)人一起同在一個(gè)房間里，一個(gè)人生病了而另外兩個(gè)人沒生病，邪氣對(duì)這三個(gè)人來說應(yīng)該一樣的，但結(jié)果不同，為什么？因?yàn)閮蓚€(gè)人正氣比較強(qiáng)，一個(gè)人正氣相對(duì)不足，所以邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果使得邪氣勝而生病。所以，人是不是生病取決于正邪斗爭(zhēng)。那是感受了寒邪還是熱邪呢？取決于生病時(shí)表現(xiàn)出來的癥狀或者叫證候。兩個(gè)人同樣感冒了，有一個(gè)人是喉嚨痛、發(fā)燒，而另外一個(gè)人是怕冷、渾身酸痛，那么這兩人之間一個(gè)感受到的是熱邪，而另一個(gè)感受的是寒邪。所以說“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”。再如“口渴”，有很多原因都可以產(chǎn)生這種癥狀，并不都是因?yàn)榻蛞翰蛔?。筆者曾有一患者，為縱膈腫瘤放射治療灼傷后出現(xiàn)音啞，口渴異常，飲水而渴不解。視前醫(yī)皆以養(yǎng)陰生津?yàn)榉ǘ幏皆鲆簻?。認(rèn)真觀察一下，雖然病人覺得口干、舌干，但舌面上并不是很干燥，而且舌是紫的，整個(gè)臉是紫黑的，這是什么問題？這是灼傷所致，就像家里種花、種菜太陽太大，曬得干枯了，這時(shí)候灌水有用嗎？你這時(shí)候應(yīng)該把葉脈再打通了，水才可以從地里吸收上來，這才能解決問題。所以我給他的處方是血府逐瘀湯加二陳湯治之，沒有一味養(yǎng)陰生津的藥，一段時(shí)間后患者癥狀明顯改善，聲音也開了口水也有了，更可喜的是臉色已經(jīng)接近正常的顏色。

此外，還有病的善惡，做一個(gè)醫(yī)生，從技術(shù)層面、專業(yè)層面能幫助患者的可能是非常有限的。例如對(duì)于癌癥的病人，我們能做的可能十分有限，但是作為一個(gè)醫(yī)生，如果能對(duì)病人的病情或預(yù)后作出判斷并施以有益的指導(dǎo)，意義是非常大的。但是我們現(xiàn)在恰恰沒有認(rèn)真去辨。例如，有一次一位乳腺癌的病人前來就診，筆者悄悄地對(duì)家屬和學(xué)生說這個(gè)病人預(yù)后不太好，因?yàn)樗哪樅馨?，為什么臉很白就是預(yù)后不好呢？因?yàn)槿橄侔┚褪歉蔚膯栴}，肝經(jīng)布胸脅，肝屬木，白屬金，這叫“病色相克”。中醫(yī)講“正病正色”，“病色相生”，“病色相克”，這些理論對(duì)于我們判斷預(yù)后是非常重要的，但是現(xiàn)在有被淡忘的趨勢(shì)。

當(dāng)然，還有辨病的新舊。新病久病是不一樣的，常見某些醫(yī)家臨證時(shí)想當(dāng)然地見到胃里面有幽門螺旋桿菌就開蒲公英、黃連，從來不辨其寒熱虛實(shí)，如果都這樣的話，那醫(yī)生太好當(dāng)了。其實(shí)慢性胃病有寒證，有熱證，寒證者使用蒲公英、黃連可能就不合適了。我們現(xiàn)在講“毒邪”，似乎很多病都和毒有關(guān)，但許多人經(jīng)常搞不明白毒是什么意思，也很少有人研究過這個(gè)毒是什么意思。有些人搞科研，什么解毒法、什么解毒化瘀法，似乎毒就是熱毒。那么“毒”到底是什么？其實(shí)，“毒”就是“厚”的意思，是某種邪氣太多了。所以，毒有寒毒，有熱毒，有風(fēng)毒、水毒、瘀毒、痰毒等。如果是寒毒而用半邊蓮、白花蛇舌草無異于雪上加霜；當(dāng)然如果是熱毒，而用附子、干姜?jiǎng)t如同火上澆油。所以很多時(shí)候，我們必須要去分析病的新舊和寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化。現(xiàn)在很多中醫(yī)的研究，放著中醫(yī)基本的問題不去做，一做就做什么通路、基因、分子……大的問題還沒搞清楚，做這些微觀的意義在哪里？難道基因的研究做完了就能解決中醫(yī)的問題嗎？再以糖尿病為例，其實(shí)糖尿病初期不是叫消渴，而是叫“脾癉”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·奇病論》云：“有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉?！逼涮攸c(diǎn)就是肥胖、口干、口甜。糖尿病再發(fā)展則為“消中”，或叫“熱中”，就是中焦脾胃功能的亢奮然后胃熱亢盛，出現(xiàn)消谷善饑，這是中消。再然后才是“消渴”，是典型的“三多一少”，就是多飲多食多尿，再加上形體消瘦，現(xiàn)在再加上一個(gè)尿里有甜味。書上提到“尿里有甜味”用的是“或者”，因?yàn)橛械牟∪四蚶餂]有甜味，只有三多一少。比如說甲亢，有些人表現(xiàn)三多一少，那也是消渴。當(dāng)然，糖尿病的有一部分病人到了后期階段也變成了消渴，所以說“轉(zhuǎn)為消渴”，但不是所有的糖尿病都是消渴。再發(fā)展下去叫“消癉”，消癉發(fā)展下去出現(xiàn)久病入絡(luò)，五臟虛衰，出現(xiàn)失明、偏廢、內(nèi)障、胸痹，就相當(dāng)于糖尿病的并發(fā)癥。所以同樣是糖尿病，不同階段病名不一樣。分辨這些病名有什么意義呢？正因?yàn)椴煌A段、不同病名的基本病理特點(diǎn)、病機(jī)是不同的，所以治療立法的原則也是有區(qū)別的。例如，現(xiàn)在很多二型糖尿病包括代謝綜合證，表現(xiàn)出來的身體肥胖，這時(shí)候是消渴嗎？不是。消渴是陰虛燥熱，它的治療原則就是滋陰潤燥清熱。而對(duì)于脾癉，用滋陰的藥就不合適。許多研究報(bào)道認(rèn)為，黃芪能夠降低血糖，但是黃芪是補(bǔ)氣藥，對(duì)于消渴的病人，這時(shí)候補(bǔ)氣就不合適，容易“氣有余便是火”。再如黃連，黃連針對(duì)的是什么呢？如果是濕熱、熱毒，那么用黃連可以。在某博士生答辨會(huì)上，筆者曾問其曰：“糖尿病有熱毒，體現(xiàn)在哪里？”答曰“三多一少”。再問：“三多一少是毒嗎？別搞錯(cuò)了，三多一少是陰虛燥熱。如果用黃連治三多一少，于中醫(yī)的理法方藥能說得過去嗎？”所以中醫(yī)很多方面我們不能想當(dāng)然，一想當(dāng)然就會(huì)出問題。

4 辨人

辨人很重要，因?yàn)槲覀兛床〉膶?duì)象是人而不是病。中醫(yī)看的是“病的人”，而人是有差別的，這叫做“因人制宜”。怎樣才能做到因人制宜呢？這就要求我們承認(rèn)不同個(gè)體的差別。

首先性別有不同，不同的性別是不一樣的，很多生理、病理是和性別有關(guān)系的。比如說女性，“女子多郁”，這是由性別決定的，所以女同志常表現(xiàn)為多愁善感，到更年期的時(shí)候女性“郁”的特點(diǎn)表現(xiàn)得就很明顯；再者女性有經(jīng)帶胎產(chǎn)，這些都是女性的特點(diǎn)，所以我們?cè)谥尾〉臅r(shí)候必須要考慮這些因素，如果不考慮性別，就可能出問題。

其次，不同年齡有差別，孩子和大人是不一樣的。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》女子以七歲、男子以八歲來算，不同的年齡不一樣，每個(gè)年齡階段的生理病理特點(diǎn)是有區(qū)別的，這些不同之處我們?cè)谥委熯^程中必須要參考。假如是二三十歲的中青年人來就診，給我們的第一個(gè)信息就是年齡，年輕人身體是在走上坡路的時(shí)候，虛證相對(duì)少；第二，我們的治療主要是通過調(diào)動(dòng)其自身的愈病能力讓其自我修復(fù)。而對(duì)于年齡大的人，哪怕其虛象不明顯，患者本人也覺得還不錯(cuò)，精神很好，但是畢竟七八十歲的人，身體已經(jīng)在走下坡路，所以我們用藥的時(shí)候就要考慮到這些特點(diǎn)。如果不考慮到這個(gè)因素，就會(huì)出問題?，F(xiàn)在很多老同志對(duì)生命對(duì)健康的期望是很高的，有的病人已經(jīng)九十多歲了，但還是想要再恢復(fù)到年輕時(shí)候的樣子，這就違背了生命的規(guī)律。病人都期望病一治就好，但有些病總體趨勢(shì)是走下坡路的。老年人也是如此，老人一生病慢慢身體就走下坡路，他不可能返老還童。多少年來，我們一直在強(qiáng)調(diào)整體觀念，但我們都忘記了一個(gè)非常重要的觀念，就是時(shí)間也是一個(gè)整體。中醫(yī)講生長壯老已，從疾病來說，衛(wèi)氣營血也是不同階段，它是一個(gè)整體。生命是一個(gè)持續(xù)的過程，這個(gè)過程的發(fā)展是不以人的意志發(fā)展為轉(zhuǎn)移的，我們不可能給它倒過來，如果生命能夠倒過來，這就違背了客觀規(guī)律。

再次，就是體質(zhì)，體質(zhì)也很重要?？床∫荔w質(zhì)，如果不知道這個(gè)人體質(zhì)就開藥，是行不通的。所謂體質(zhì)，主要是指身體素質(zhì)，體質(zhì)有很多分類方法，它是相對(duì)穩(wěn)定的，不會(huì)天天變。我們有的人研究基因和證的關(guān)系，證是天天在變的，基因是相對(duì)穩(wěn)定的，怎么研究證和基因的關(guān)系呢？先天因素與體質(zhì)有密切的關(guān)系，所以，體質(zhì)非常重要。不同的體質(zhì)，總是和疾病的發(fā)生發(fā)展有著內(nèi)在的聯(lián)系，什么樣的體質(zhì)容易發(fā)展成什么樣的疾病，這是有一定規(guī)律的。

第四，生活習(xí)慣也很重要，中醫(yī)講因人因時(shí)因地制宜，病人的生活習(xí)慣與我們的治療有很大的關(guān)系。藥物包括某些食物，對(duì)于有一些人來說很敏感，經(jīng)常有病人說：“我非常怕熱”。對(duì)于這種敏感的人，哪怕只用一點(diǎn)點(diǎn)辣椒，他可能就受不了。但是如果在四川，吃麻辣火鍋，當(dāng)?shù)厝司筒挥X得熱，用三、五克川椒沒有什么問題，但對(duì)于福建人來說可能就覺得非常熱了。附子也是這樣，在四川有些地方，附子可以做菜、燉狗肉，但到福建來用它就不太適合。所以不同的地方是有區(qū)別的，一方水土養(yǎng)一方人。

在辨人這個(gè)問題上，還有一個(gè)體型的問題。體型不一樣對(duì)疾病的發(fā)生、證候特征、預(yù)后轉(zhuǎn)歸也有不同，古人說“肥人多痰，易患癆瘵，瘦人多火，易患中風(fēng)”說的就是這個(gè)道理。

5 辨機(jī)

有很多時(shí)候，我們辨證辨不了，因?yàn)椴∪藳]有特殊的臨床表現(xiàn)或是臨床表現(xiàn)很少。這個(gè)時(shí)候我們要怎么辨？這就要采集一些和疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的因素為我們的診斷服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，有時(shí)候我們要辨機(jī)，就是辨病機(jī)。內(nèi)經(jīng)的“病機(jī)十九條”其實(shí)就是辨機(jī)，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，就是通過病機(jī)去辨，我們通過病機(jī)去辨它的內(nèi)在的聯(lián)系，為我們的治病提供依據(jù)。病機(jī)有外感病機(jī)、有內(nèi)傷病機(jī)、有癥狀的病機(jī)、有證的病機(jī)、疾病的病機(jī)。例如，筆者曾治一“過敏”患者，先是吃海鮮過敏，最后發(fā)展到一喝鹽水過敏。于是問他：“難道你吃飯都不用加鹽？”答曰：“我喝湯加鹽沒關(guān)系，喝加鹽的白開水馬上就過敏了”。這種情況怎么辨證呢？沒辦法辨，那我們只能去辨機(jī)了。鹽屬于水，據(jù)此以健脾燥濕之法，用平胃散培土制水。就好比一口缸里面裝滿水，要把水去掉，可以把水舀掉，也可以把缸推倒，甚至可以把缸給砸破，除此之外，我們中醫(yī)還有很多方法，比如說把土填進(jìn)去，把水洗掉，也可燒火讓水蒸發(fā)。所以我們可以用培土制水，也可以用益火之源以消陰翳，總是有一個(gè)出路，這要根據(jù)病機(jī)來辨。

證候也有病機(jī)，有實(shí)習(xí)同學(xué)隨筆者看門診，發(fā)現(xiàn)筆者總是用溫膽湯，覺得很奇怪。其實(shí)溫膽湯除了治代謝性疾病外，還可以治療很多其它的疾病，如失眠、頭痛、胃腸疾病以及一些總“治不好”的感冒。為什么呢？因?yàn)楝F(xiàn)在很多疾病的發(fā)生發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)不合理、壓力太大有很大的關(guān)系，所以這兩個(gè)因素導(dǎo)致的結(jié)果一個(gè)“郁”，一個(gè)“痰”。所以從痰、從郁去解決，所以證有病機(jī)，病也是一樣的。

辨機(jī)要根據(jù)情況去辨，不要簡(jiǎn)單地一概而論。我們現(xiàn)在經(jīng)常以病機(jī)套證，就是西醫(yī)的病套一個(gè)證，轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸嗅t(yī)的病證”。一講到中風(fēng)，就是風(fēng)、火、痰、虛、瘀，前期風(fēng)痰為主，用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，后期氣虛血瘀，用補(bǔ)陽還五湯，都是這么簡(jiǎn)單去套。這樣臨證時(shí)往往難以取效，我們的治療必須要根據(jù)臨床實(shí)際情況，根據(jù)辨證去分析。如王旭高醫(yī)案中：“飲停中焦，脘腹鳴響，攻撐作痛，大便堅(jiān)結(jié)如栗，但能噯氣、不能矢氣，胃失下行，而氣但上逆也。和胃降逆，逐水蠲飲治之?！边@則醫(yī)案比較簡(jiǎn)單，這個(gè)病人的癥狀一個(gè)是腸鳴，一個(gè)是肚子痛，大便干結(jié)，然后會(huì)排氣，如果大家簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單從癥狀去辨，怎么都不會(huì)辨出飲停中脘。大家可能會(huì)覺得腸鳴氣滯，陽明腑實(shí)，但是他分析是飲停中脘，所以抓住主癥，就是脘腹鳴響，這是痰飲，就是《金匱要略》四飲中痰飲的主癥，那他以這個(gè)作為主癥，分析胃氣的上逆，得出這么一個(gè)結(jié)論，最后用了和胃降逆逐水蠲飲來達(dá)到這么一個(gè)治療效果。

總之，“辨”是中醫(yī)臨床思維的基本特征，也是中醫(yī)診斷的基本過程，“五辨”的結(jié)果是中醫(yī)治療的依據(jù)。

國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目(No.81230087)；國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(No.2011CB505405)；國家軟科學(xué)研究計(jì)劃(No.2012GXS4B061)

李燦東，男，醫(yī)學(xué)博士，教授、博士研究生導(dǎo)師。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)健康管理分會(huì)會(huì)長；國家級(jí)“百千萬人才工程”人選，“國家有突出貢獻(xiàn)中青年專家”，享受國務(wù)院政府特殊津貼。

福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(350122)