● 吳春麗 王興臣

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基于“厥陰病欲解時(shí)”治療胸痹驗(yàn)案舉隅※

● 吳春麗1王興臣2▲

厥陰病 烏梅丸 胸痹

胸痹是臨床常見的心系疾病，甚則胸痛徹背，喘息不得平臥，屬難治性疾病。歷代醫(yī)家常從氣滯、血瘀、寒凝、痰濁、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證論治。筆者跟隨導(dǎo)師王興臣教授學(xué)習(xí)以來，發(fā)現(xiàn)老師擅從六經(jīng)欲解時(shí)入手，每獲良效，深受啟發(fā)，茲舉案例如下。

1 驗(yàn)案舉例

胡某，女，61歲，2015年2月14日初診。主訴胸悶胸痛陣作2余年，于當(dāng)?shù)胤靡鏆饣钛兴幹委?，癥狀未見明顯改善。近來癥狀加重，尤以生氣后明顯，用手揉按后減輕，仔細(xì)詢問病史，訴常常于凌晨2～3點(diǎn)左右因陣發(fā)胸悶胸痛而驚醒，下半夜發(fā)作頻繁，伴口苦口干，舌紅，苔白，脈沉弦。處方：烏梅丸加減。藥用：烏梅45g(去核，醋泡)，黃連6g，黃柏6g，當(dāng)歸9g，細(xì)辛3g，桂枝9g，人參12g，干姜9g，川椒3g，炮附子9g(先煎)。共7劑，水煎服，日1劑。

2015年2月21日復(fù)診：藥后胸悶好轉(zhuǎn)，夜間不易驚醒，自述服藥后關(guān)節(jié)疼痛，伴口苦，口干，舌紅，苔白，脈沉。予上方合小柴胡湯加減，即上方加入柴胡12g，黃芩9g，半夏9g，大棗15g，生甘草6g。使邪從少陽出。

三診時(shí)諸癥平妥，后隨訪一月病情逐步向愈。

2 討論

患者發(fā)病初期，拘泥于一般的辨證分型治療常法，治療效果不佳，未能切中病機(jī)要點(diǎn)。后從“六經(jīng)病欲解時(shí)”的思路入手，考慮到患者胸悶加重時(shí)間是在下半夜，據(jù)《傷寒論》云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！奔戳璩?～7點(diǎn)均為厥陰主時(shí)，患者病情加重時(shí)間是在凌晨2～3點(diǎn)，符合“厥陰病欲解時(shí)”的特點(diǎn)。“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽?！必赎帪轱L(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，病入厥陰則木火上炎，疏泄失常，影響心神，導(dǎo)致半夜驚醒。此時(shí)，陰之初盡，陽之欲張，厥陰欲解而陽氣虛衰致不解，陰陽之氣不相順接，胸陽失于溫煦致胸悶胸痛加重。既屬厥陰病，當(dāng)考慮其代表方劑烏梅丸，用烏梅丸輔助以助其解。

烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》和《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》，為厥陰病的主方?！秱摗?26條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之?！背Ｒ?guī)認(rèn)為，烏梅丸主要治療蛔厥或久利，并非治療胸痹之主方，實(shí)則大大局限了該方的臨床應(yīng)用。吳鞠通提出：“烏梅丸為寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰、防少陽、護(hù)陽明之全劑。”清代葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中，廣泛運(yùn)用本方于外感、內(nèi)傷諸疾等近二十種病癥。劉芳等[1]曾對臨床運(yùn)用烏梅丸的文獻(xiàn)和資料進(jìn)行了探討，選取CNKI數(shù)據(jù)庫中所收錄的(1958～2009年)中醫(yī)藥臨床報(bào)道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，烏梅丸共涉及58種中醫(yī)病名，75種西醫(yī)病名，覆蓋多個(gè)系統(tǒng)。2014年《第三屆龍砂醫(yī)學(xué)國際論壇論文匯編》中收錄的烏梅丸驗(yàn)案，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，亦有諸多疑難頑證等[2]，可見其辨證應(yīng)用烏梅丸之廣泛，充分說明烏梅丸為一首屢試不爽的亙古奇方。

本例患者緊緊圍繞胸悶胸痛癥狀于下半夜加重及凌晨2～3點(diǎn)驚醒的特點(diǎn)，以厥陰病欲解時(shí)病癥未解為機(jī)，從厥陰論治。全方重用烏梅，取其“味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)之效，味酸以防陽氣外越，使陽氣內(nèi)斂；入厥陰肝經(jīng)以補(bǔ)厥陰之體；清上溫下，主調(diào)理厥陰樞機(jī)不利。附子、川椒、細(xì)辛、干姜大溫大熱之品以溫下寒；黃連、黃柏以清上熱；人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；合桂枝以溫通經(jīng)脈。全方從厥陰病機(jī)立法，寒溫并用，諸藥配伍，故可奏效。復(fù)診時(shí)患者自述關(guān)節(jié)疼痛伴口苦口干，《傷寒論》少陽病篇263條云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！闭f明此時(shí)邪氣由厥陰轉(zhuǎn)入少陽，符合六經(jīng)傳變之規(guī)律，陰極陽復(fù)，疾病向愈。

運(yùn)用六經(jīng)欲解時(shí)的理論，觀察某一疾病加重或減輕的時(shí)辰，便可推之為何經(jīng)之病。《傷寒論》云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！迸R床上凡癥狀主要在這個(gè)時(shí)間段發(fā)生及加重的病，均可從厥陰病論治?！端貑枴り庩栯x合論》云：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸柏赎幒我病ぁ贬唬簝申幗槐M也。”兩陰交盡謂之厥，厥為陰之初盡，即是陽之初生，病至厥陰，表明陰寒至極，物極則反。兩陰交盡，由陰出陽，若陰陽之氣不相順接，則陽氣不出，疾病不能向愈或逆?zhèn)魃訇庌D(zhuǎn)為危重；若陰極陽復(fù)，陰盡而陽生，使邪氣從少陽出，則病愈。

[1]劉 芳，謝 鳴，朱麗瑤.烏梅丸現(xiàn)代主治病證的研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2011，18(4)：37-40.

[2]陶國水，顧植山.當(dāng)“厥陰病欲解時(shí)”用烏梅丸[J].中國中醫(yī)藥報(bào)，2015，4(1)：1-3．

山東中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目——齊魯內(nèi)科時(shí)病學(xué)術(shù)流派研究(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(250001)

▲通訊作者 王興臣，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事中風(fēng)病的中西醫(yī)結(jié)合防治及頭痛辨治規(guī)律研究。E-mail：sdlcwxc@163.com