顧俊瑛 陳明華

·研究報(bào)道·

窄譜中波紫外線治療早期蕈樣肉芽腫的療效評(píng)估

顧俊瑛 陳明華

目的 評(píng)估窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療早期蕈樣肉芽腫（MF）的療效。方法 采用回顧性研究方式，評(píng)估2003年1月至2013年12月期間收治的98例早期MF患者經(jīng)NB-UVB治療后的復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間，觀察該治療方法的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。結(jié)果 隨訪至今獲得完全緩解的52例患者，中位照射次數(shù)30次（18～87次），中位累積照射劑量24.16 J/cm2（9.11～108.86 J/cm2），中位隨訪時(shí)間41個(gè)月（11～90個(gè)月）。14例（26.9%）曾出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為維持治療結(jié)束后8.2個(gè)月（3～60個(gè)月），復(fù)發(fā)患者再次接受NB-UVB治療，依然能獲得完全緩解。不良反應(yīng)主要包括照射初期的皮膚紅斑、瘙癢和照射后暫時(shí)性色素沉著。隨訪患者11～90個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有皮膚癌的發(fā)生。結(jié)論 NB-UVB光療治療早期MF療效好，所有隨訪患者均未見(jiàn)皮膚癌發(fā)生，雖有一定復(fù)發(fā)性，但重復(fù)治療依然有效。

紫外線療法；治療結(jié)果；蕈樣肉芽腫

蕈樣肉芽腫（MF）是原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中最常見(jiàn)的一種，其特征是CD4+T細(xì)胞增生，通常進(jìn)展緩慢。至今尚無(wú)徹底治愈的方法，早期患者的預(yù)期壽命等同于正常人，但晚期患者的生存期將明顯下降。目前對(duì)早期MF多選擇不良反應(yīng)較小的局部用藥、光（化學(xué)）療法和（或）免疫調(diào)節(jié)方法治療［1］。我們長(zhǎng)期隨訪接受窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療的早期MF患者，評(píng)估治療后復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)間隔及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，為臨床工作提供一定的參考資料。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2003年1月至2013年12月期間在華山醫(yī)院診治的98例接受NB-UVB治療的早期MF患者，其中男67例，女31例，年齡16～78歲，病期3個(gè)月至20年。根據(jù)腫瘤TNM（tumourlymphnodemetastasis）分期［2］，初診時(shí)ⅠA 期 11 例（11.22%）、ⅠB期69例（70.41%）、ⅡA期18例（18.37%）。所有患者均經(jīng)臨床及組織病理學(xué)檢查證實(shí)為早期MF，84例患者同時(shí)行 CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、CD79α、T 細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)抗原（TIA）等免疫組化檢查，29例做了基因重排檢測(cè)，結(jié)果提示TCRβ基因重排，陽(yáng)性率62%，少數(shù)TCRγ基因重排。

2.治療和療效評(píng)估：NB-UVB 起始劑量為（0.45～0.5）J/cm2。患者開(kāi)始每周照射3次（非連續(xù)性照射），隨后根據(jù)前次照射后的皮膚反應(yīng)來(lái)決定下一次的照射劑量，同時(shí)根據(jù)皮損的消退情況來(lái)決定治療間隔、維持治療時(shí)間和停止治療的時(shí)間點(diǎn)［3］?；颊呷虢M后僅予NB-UVB治療，瘙癢者予自制潤(rùn)膚劑尿囊素維生素E乳膏治療。治療期間每周評(píng)估有效反應(yīng)和患者的耐受性。所有患者治療結(jié)束后，定期門診復(fù)診，結(jié)合電話隨訪，隨訪截止時(shí)間為2013年12月。

療效判斷：完全緩解：臨床皮損完全消退；部分緩解：皮損總面積消退≥50%；無(wú)效：指皮損總面積消退＜50%。如果患者出現(xiàn)新的皮損或者淋巴結(jié)腫大或內(nèi)臟病變，則視為病情進(jìn)展。復(fù)發(fā)主要從臨床評(píng)判，緩解期為皮損完全消退的患者從維持治療結(jié)束后至下次臨床出現(xiàn)皮損時(shí)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，主要進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和描述性分析。

二、結(jié)果

98例患者中有7例因治療時(shí)間和治療費(fèi)用問(wèn)題而中途退出治療；1例因不良反應(yīng)退出，表現(xiàn)為較明顯的瘙癢，尿囊素維生素E乳膏不能緩解其癥狀，后經(jīng)口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素軟膏治療后好轉(zhuǎn)。

完成治療者共90例，中位照射次數(shù)為34次（18～87次），中位累積照射劑量為30.76 J/cm2（9.11～108.86 J/cm2）。其中完全緩解60例（66.7%），中位照射次數(shù)30次（18～87次），中位累積照射劑量24.16 J/cm2（9.11～108.86 J/cm2）；部分緩解28例（31.1%），中位照射次數(shù)42次（22～74次），中位累積照射劑量 47.36 J/cm2（16.52～98.74 J/cm2）；無(wú)效 2例（2.2%），照射次數(shù)分別為24次和26次，累積照射劑量分別為 25.37 J/cm2和 28.87 J/cm2。

在獲得完全緩解的60例患者中，除去4例因其他疾病死亡，4例失訪，隨訪至今的共52例，其中男36例，女16例，年齡（50.7±15.4）歲（16～78歲），ⅠA、ⅠB和ⅡA期的分別有6例、37例和9例。進(jìn)行6～8周維持治療的患者有48例，中位照射次數(shù)30次（18～87次），中位累積照射劑量24.16 J/cm2（9.11～108.86 J/cm2）。另有4例患者，維持治療時(shí)間為8～20個(gè)月，最大累積治療次數(shù)和累積劑量分別為138次和204.54 J/cm2。52例完全緩解患者的中位隨訪時(shí)間為41個(gè)月（11～90個(gè)月），其中14例（26.9%）曾出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為維持治療結(jié)束后8.2個(gè)月（3～60個(gè)月）。復(fù)發(fā)患者再次接受NB-UVB治療后，依然能獲得完全緩解。

治療的90例患者中，照射后短暫性瘙癢29例（32.2%），紅斑15例（16.6%），非紅斑性燒灼感5例（5.6%），無(wú)任何不良反應(yīng)41例（45.6%）。33例發(fā)生皮損處色素沉著。隨訪觀察均未發(fā)生皮膚癌。

三、討論

我們治療的完全緩解患者常規(guī)進(jìn)行每周1次的維持治療，時(shí)間為6～8周。獲得部分緩解的28例患者，至本統(tǒng)計(jì)截止期后，繼續(xù)間斷性光療中。而無(wú)效的2例患者，1例改注射干擾素，另1例注射胸腺肽。這部分患者光療效果不理想，可能與皮損浸潤(rùn)深度有關(guān)，NB-UVB可穿透至真皮淺層，皮損浸潤(rùn)越深，療效就越差。

Gathers等［4］采用NB-UVB治療早期MF，平均隨訪時(shí)間29周，發(fā)現(xiàn)完全緩解患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為12.5周。Ahmad等［5］通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NB-UVB治療早期MF的中位緩解間期為11.5個(gè)月。Elcin等［6］長(zhǎng)期隨訪31例獲得完全緩解并進(jìn)行維持治療（中位維持治療時(shí)間12個(gè)月）的早期MF患者，中位隨訪時(shí)間55個(gè)月，11例（35%）患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間33個(gè)月。本研究進(jìn)行6～8周維持治療的完全緩解患者有48例，另有4例患者維持治療時(shí)間為8～20個(gè)月,中位隨訪時(shí)間41個(gè)月（11～90個(gè)月），其中14例（26.9%）曾出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為維持治療結(jié)束后8.2個(gè)月（3～60個(gè)月），與 Ahmad 等［5］的觀察結(jié)果相接近。Elcin 等［6］研究的患者中位復(fù)發(fā)時(shí)間為33個(gè)月，其緩解期明顯長(zhǎng)于其他研究組患者，考慮與患者接受較長(zhǎng)時(shí)間的維持治療（中位維持治療時(shí)間12個(gè)月）有關(guān)。我們的研究也證實(shí)，NB-UVB維持治療可達(dá)到延長(zhǎng)疾病緩解周期、降低復(fù)發(fā)率等目的；同時(shí)還觀察到，復(fù)發(fā)的患者再次接受NB-UVB治療，依然能獲得完全緩解。

Black等［7］隨訪1993—2005年484例曾接受NB-UVB治療的銀屑病、濕疹、多形性日光疹和MF患者，每例患者每個(gè)療程的光療平均照射次數(shù)為18次，評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受光療的患者與普通人群的皮膚癌發(fā)病率相當(dāng)，故認(rèn)為NB-UVB光療安全性好，更長(zhǎng)期的安全性尚需更長(zhǎng)期的隨訪。Diffey等［8］通過(guò)觀察也認(rèn)為，目前尚無(wú)NB-UVB增加皮膚癌發(fā)生率的依據(jù)，長(zhǎng)期的評(píng)估尚需多中心大樣本的隨訪觀察。Hearn等［9］在隨訪3 867例接受NB-UVB治療的患者后發(fā)現(xiàn)，其皮膚癌的發(fā)生率亦無(wú)顯著上升。最近，Archier等［10］通過(guò)檢索1980—2010年多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的英法文文獻(xiàn)，綜述PUVA和NBUVB治療慢性斑塊狀銀屑病的皮膚致癌性風(fēng)險(xiǎn)，得出PUVA的確增加皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這和高劑量的UVA和淺膚色有一定關(guān)系，尚未發(fā)現(xiàn)NB-UVB增加患者罹患皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)。此外，F(xiàn)riedland等［11］用 NB-UVB 治療 MF 時(shí)發(fā)現(xiàn)，在原 MF皮損處或非皮損處可出現(xiàn)雀斑樣痣，其可發(fā)生于治療過(guò)程中，亦可發(fā)生于治療結(jié)束后，發(fā)生概率雖然低于PUVA，但發(fā)生時(shí)間比PUVA早,最早的可發(fā)生在治療后數(shù)月。我們隨訪至今的52例完全緩解組患者，均未發(fā)現(xiàn)有皮膚癌發(fā)生。

總之，NB-UVB治療早期MF效果好，近期不良反應(yīng)輕微，但尚需進(jìn)一步長(zhǎng)期大樣本多中心的隨訪來(lái)評(píng)估其與遠(yuǎn)期皮膚癌發(fā)生的關(guān)系。

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Assessment of efficacy of narrow-band ultraviolet B for the treatment of early-stage mycosis fungoides

Gu Junying,Chen Minghua*.*Department of Dermatology,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

Chen Minghua,Email:cmh626@hotmail.com

ObjectiveTo evaluate the efficacy of narrow-band ultraviolet B （NB-UVB）for the treatment of early-stage mycosis fungoides（MF）.MethodsA retrospective study was performed on 98 patients with early-stage MF treated with NB-UVB from January 2003 to December 2013.The rate of and time to recurrence of MF were assessed,and long-term side effects were evaluated in these patients.ResultsAmong 52 patients achieving complete remission,the median number of sessions of NB-UVB radiation was 30 （range,18－87）,the median cumulative radiation dose was 24.16 J/cm2（range,9.11 － 108.86 J/cm2）,and the median follow-up duration was 41 months （range,11 － 90 months）.Relapse occurred in 14（26.9%）patients with the median time to recurrence being 8.2 months（range,3 － 60 months）.The patients suffering from relapse achieved complete remission after treatment with NB-UVB again.Adverse reactions mainly included skin erythema and itching at the early stage of radiation,as well as temporary pigmentation after radiation.Cutaneous carcinoma occurred in none of these patients during 11－90 months of follow-up.ConclusionsNB-UVB phototherapy appeared to be effective for the treatment of early-stage MF,and no cutaneous carcinoma occurred in these patients during the follow-up.Although MF may relapse in some cases,repeated NB-UVB phototherapy is still effective.

Ultraviolet therapy;Treatment outcome;Mycosis fungoides

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.04.014

200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科［顧俊瑛（現(xiàn)在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科，200072）、陳明華］

陳明華，Email：cmh626@hotmail.com

2014-06-06）

（本文編輯：尚淑賢）