向志 崔盤根 宗文凱 劉毅 陳敏 王寶璽

·Meta分析·

關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

向志 崔盤根 宗文凱 劉毅 陳敏 王寶璽

銀屑病是皮膚科常見的一種慢性、復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，關(guān)節(jié)病性銀屑病是合并關(guān)節(jié)炎癥狀的銀屑病，可累及外周及中軸關(guān)節(jié)。有報(bào)道，約三分之一銀屑病患者罹患關(guān)節(jié)病性銀屑?。?］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者患心血管疾病及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群增加［2-4］，且在重型銀屑病及關(guān)節(jié)病性患者中，風(fēng)險(xiǎn)更高［5］。針對(duì)此發(fā)現(xiàn)，近年來多項(xiàng)研究對(duì)關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中代謝綜合征的患病率進(jìn)行了調(diào)查，我們旨在通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，比較合并關(guān)節(jié)炎及無關(guān)節(jié)炎銀屑病患者代謝綜合征的患病風(fēng)險(xiǎn)。

一、資料與方法

1．文獻(xiàn)檢索：采用的檢索數(shù)據(jù)庫包括The Cochrane Library、Embase（Medline）、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等，檢索1974年1月至2014年7月公開發(fā)表的關(guān)于關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的論著。英文檢索詞為“psoriatic arthritis”和“metabolic syndrome”，中文檢索詞為“關(guān)節(jié)病性銀屑病”及“代謝綜合征”。

2．納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入所有關(guān)節(jié)病性銀屑病及尋常性銀屑病患者中代謝綜合征患病情況的研究：包括橫斷面研究、回顧性研究、隊(duì)列研究等。原始文獻(xiàn)中收集病例符合以下條件：①關(guān)節(jié)病性銀屑病及非關(guān)節(jié)病性銀屑病診斷經(jīng)皮膚科醫(yī)師及或風(fēng)濕免疫科醫(yī)師明確診斷；②代謝綜合征診斷符合NCEP-TPⅢ標(biāo)準(zhǔn)或WTO標(biāo)準(zhǔn)［6-7］；③患者對(duì)研究過程知情同意。各研究中關(guān)節(jié)病性銀屑病、尋常性銀屑病及代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)中診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠枰耘懦?，不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)予以排除。

3．文獻(xiàn)選擇和質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照中英文主題詞對(duì)各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除不符合要求的文獻(xiàn)，對(duì)初篩后的文獻(xiàn)閱讀全文，明確試驗(yàn)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)等，確定是否將其最終納入。在符合要求的文獻(xiàn)中查找并刪除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象的國別、年齡、病例來源、代謝綜合征的患病率等，以上過程由兩名研究者分別進(jìn)行，意見有差異時(shí)由第三人決定。采用Micha等［8］制定的質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)各文獻(xiàn)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，0～3分為低質(zhì)量研究，4～5分為高質(zhì)量研究。

4．統(tǒng)計(jì)分析：采用STATA 12.0軟件對(duì)關(guān)節(jié)病性與非關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中代謝綜合征的患病比值比（OR）為指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。建立Meta分析資料數(shù)據(jù)庫，采用Q檢驗(yàn)和I2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)研究間異質(zhì)性的大小，I2＜50%，無異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；I2＞50%，有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。根據(jù)異質(zhì)性大小選用不同的模型分析，然后計(jì)算出多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)量加權(quán)合并后的平均統(tǒng)計(jì)量，并評(píng)價(jià)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生成森林圖。采用Eggers檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

二、結(jié)果

1.檢索和評(píng)價(jià)結(jié)果：對(duì)Web of Knowledge英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，未查到有關(guān)關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征關(guān)聯(lián)的研究。檢索Embase（Elsevier）及Pubmed分別得到可供初篩的文獻(xiàn)221篇、99篇；中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)初篩后得到研究文獻(xiàn)36篇，通過標(biāo)題及全文閱讀去除重復(fù)文獻(xiàn)15篇，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)16篇后，1篇為會(huì)議論文，無具體病例納入標(biāo)準(zhǔn)，予以排除；1篇文獻(xiàn)通過敏感性分析導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定，予以排除。最終納入3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析［9-11］。

2.納入文獻(xiàn)特征：3篇文獻(xiàn)研究類型包括2篇橫斷面研究及1篇隊(duì)列研究，來源于加拿大及美國。研究對(duì)象為關(guān)節(jié)病性銀屑病及非關(guān)節(jié)病性銀屑病患者，涉及974例研究對(duì)象。按照Micha等制定的文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，3篇文獻(xiàn)評(píng)分為4～5分，文獻(xiàn)質(zhì)量高。見表1。

3.異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果：對(duì)納入Meta分析的3項(xiàng)研究先行異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各研究間沒有異質(zhì)性（I2=0，χ2=0.96，P=0.62），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并后的 OR=1.43（95%CI=1.08～1.88），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.49，P=0.01），表明關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中，代謝綜合征的患病率顯著高于非關(guān)節(jié)病性者。Eggers檢驗(yàn)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有顯著性發(fā)表偏倚，認(rèn)為沒有潛在的偏倚對(duì)結(jié)論有實(shí)質(zhì)性影響（t=1.84，P=0.32）。

三、討論

代謝綜合征是包括高血壓、糖尿病或糖耐量受損、高血脂及中心性肥胖等一組代謝紊亂臨床癥候群，是心血管疾病的高危因素。Armstrong等［4］對(duì)銀屑病與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了綜述及Meta分析，結(jié)果顯示，銀屑病患者患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2.26倍。吳大興等［12］納入5篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，銀屑病患者患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2.14倍，與Armstrong等結(jié)論一致。由此可見，銀屑病與代謝綜合征關(guān)系密切，銀屑病患者合并代謝綜合征顯著高于一般人群。有研究［13］發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，心血管疾病是銀屑病患者死亡的主要原因。關(guān)節(jié)病性銀屑病屬于銀屑病中少見類型，Husted等［14］比較了關(guān)節(jié)病性銀屑病及非關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中心血管疾病的患病率，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病性患者中高血壓、肥胖、高血脂及2型糖尿病的患病率均高于非關(guān)節(jié)病性銀屑病。然而關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)性目前尚無定論。我們收集了近年來關(guān)于關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，比較了合并關(guān)節(jié)炎及無關(guān)節(jié)炎銀屑病患者代謝綜合征的患病風(fēng)險(xiǎn)。其中Bostoen等［15］研究包括了49例尋常性銀屑病及55例關(guān)節(jié)病性銀屑病，可能受到樣本量的限制，納入Meta分析后結(jié)果不穩(wěn)定，最終未納入分析。結(jié)果顯示，合并關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是無關(guān)節(jié)炎者的一倍，提示關(guān)節(jié)病性銀屑病患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能較無關(guān)節(jié)病性患者高。

表1 納入的3篇關(guān)節(jié)病性及非關(guān)節(jié)病性銀屑病文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

銀屑病是一種由T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與其發(fā)病過程。關(guān)于銀屑病患者中代謝綜合征患病率升高的機(jī)制不詳，目前認(rèn)為，脂肪組織及巨噬細(xì)胞均參與銀屑病及代謝綜合征的發(fā)病，脂肪組織作為活性內(nèi)分泌器官，在血脂、血糖代謝及胰島素作用過程中起著關(guān)鍵作用，而巨噬細(xì)胞通過刺激脂肪組織釋放脂肪因子等炎性因子，參與并維持脂肪組織的炎癥過程，從而導(dǎo)致肥胖。炎癥細(xì)胞因子如，腫瘤壞死因子α及白細(xì)胞介素6等可能與中心性肥胖、胰島素抵抗、高血壓及高血脂等相關(guān)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及亞臨床的血管粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［16］。在關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中，肥胖及反映身體脂肪量的瘦素水平在關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中高于非關(guān)節(jié)病性患者［11］，未經(jīng)抗風(fēng)濕藥物（DMARD）治療以及經(jīng)過DMARD治療的關(guān)節(jié)病性銀屑病患者中代謝綜合征患病率均高于非關(guān)節(jié)病患者，提示關(guān)節(jié)病性銀屑病患者較非關(guān)節(jié)病性患者炎癥反應(yīng)重［9］。以上研究結(jié)果提示，關(guān)節(jié)病性銀屑病患者的代謝綜合征較非關(guān)節(jié)病性患者更多見，可能與肥胖及炎癥反應(yīng)有關(guān)，但目前研究多是橫斷面的流行病學(xué)調(diào)查，具體機(jī)制尚不清楚。

由于關(guān)節(jié)病性銀屑病與代謝綜合征的相關(guān)研究相對(duì)較少，且研究多在歐美國家開展，尚無中文相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能存在地域差異。因此，有必要在中國開展關(guān)節(jié)病性銀屑病及尋常性銀屑病患者代謝綜合征發(fā)生率的前瞻性研究。在臨床工作中，對(duì)于銀屑病患者，尤其是關(guān)節(jié)病性銀屑病患者，早期篩查代謝綜合征，早期干預(yù)，包括，倡導(dǎo)健康的生活方式，選擇對(duì)代謝相關(guān)指標(biāo)如，血壓、血脂等無影響的治療方案等，有助于心血管疾病的預(yù)防。

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衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（201002016）

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

陳敏，Email：drchenmin@126.com

2014-09-23）

（本文編輯：吳曉初）