張義 王宇 李俊

腦動靜脈畸形破裂出血患者顯微手術治療評價

張義 王宇 李俊

目的分析研究顯微手術治療腦動靜脈畸形破裂出血患者的臨床效果。方法68例腦動靜脈畸形并出血患者為研究對象, 結合文獻對患者的臨床資料進行分析。結果所有患者均進行了畸形血管團顯微切除手術, 其中60例為全切除, 8例為次全切除, 無手術死亡。術后嚴重腦梗死死亡3例,再出血自動出院死亡1例。其余64例門診隨診6～12個月, 根據格拉斯哥預后評分(GOS)良好31例,輕度殘疾18例, 中度殘疾10例, 嚴重殘疾3例, 植物狀態(tài)2例。結論采用顯微手術切除畸形血管團是根治腦動靜脈畸形、預防出血的可靠方法, 其可以明顯降低致死、致殘率, 提高治愈率, 具有較好的臨床應用價值。

腦動靜脈畸形；破裂出血；顯微手術

腦動靜脈畸形(AVM)是先天發(fā)育異常的局部腦組織中,缺乏毛細血管結構, 使部分腦動脈與腦靜脈之間直接相通,從而引起腦血流動力學紊亂逐漸形成的含有動脈及靜脈、管腔大小不等的錯綜扭曲擴張的畸形血管團。AVM一旦破裂,病情危重, 若得不到及時有效的救治, 有導致死亡的危險[1,2]。本院2013年6月～2014年6月采用顯微手術治療AVM并出血患者, 取得較好的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例AVM并出血患者, 其中男39例,女29例, 年齡12～71歲, 平均年齡(53.2±6.4)歲； 68例患者中伴癲癇發(fā)作18例；發(fā)病至入院時間4～30 h；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分10例, 6～8分35例, 9～12分14例, 13～15分9例；術前昏迷33例, 嗜睡、意識模糊14例；偏癱7例, 偏身感覺障礙5例, 偏癱伴偏身感覺障礙4例。

1.2 影像學檢查 入院后所有患者均行急診頭顱CT掃描檢查。其中頂葉24例, 顳葉21例, 額葉13例, 枕葉10例。全部患者中血腫破入腦室7例。根據多田公式計算血腫量[3]：血腫量(ml)=(長×寬×厚)/2。68例患者顱內血腫量＜30 ml者34例, 30～60 ml者21例, 61～80 ml者13例。術前除6例因病情不允許未行腦血管造影檢查, 其余患者均行腦血管造影檢查確診為腦動靜脈畸形。

1.3 治療方法 采用全身靜脈吸入復合麻醉, 根據出血位置選擇手術體位, 枕葉出血采用側臥位, 小腦出血采用俯臥位。盡量使血腫(病灶)位于術野最高處[4]。打開硬膜后顯微鏡下操作。在血腫最接近皮質處打開2～3 cm皮質。首先盡快清除部分血腫, 達到減壓目的。沿血腫邊緣清除血腫,使血腫與皮質分離, 保護好腦組織。清除血腫過程中可見團狀畸形團。觀察供血動脈及回流靜脈方向, 若畸形團較小,可完全切除。否則止血后結束手術。術前腦疝患者去骨瓣減壓。幕下出血均去骨瓣減壓。出血破入腦室需腦室外引流。

2 結果

本組除8例病變累及腦干的患者有部分畸形血管殘留外, 余60例畸形血管團均完全切除；本組術后全部存活, 無手術死亡病例。術后嚴重腦梗死死亡3例, 再出血自動出院后死亡1例。其余64例門診隨診6～12個月, 根據GOS預后評分良好31例, 輕度殘疾18例, 中度殘疾10例, 嚴重殘疾3例, 植物狀態(tài)2例。

3 討論

AVM破裂出血是神經外科的常見急癥之一, 占非高血壓性自發(fā)性腦出血的19%, 其中以顱內出血為首發(fā)癥狀者占30%～55%, 出血后病死率可達10%[5,6]。結合本組病例, 作者認為徹底的顯微外科手術治療是較理想的方法[7]。李文[8]通過探討顯微手術治療急性期腦動靜脈畸形破裂出血的臨床效果, 得出結論, AVM患者的預后與出血量、出血位置相關, 爭分奪秒進行急診手術治療, 可改善患者的預后。林其昌等[9]回顧性分析51例大腦中動脈(MCA)動脈瘤的臨床特點、影像學特征、手術方法及預后。結果按照GOS評分, 其中5分29例, 4分11例, 3分4例, 2分2例, 1分5例。預后較差者主要為Hunt-HessⅣ、Ⅴ級者, 說明及早而準確診斷動脈瘤, 熟練掌握手術時機及顯微操作技術能夠提高顱內動脈瘤療效, 針對不同的病情采用不同的手術方法與策略, 術中保護MCA及保持周圍相關血管的通暢是手術的關鍵。此外, 對于采用顯微手術治療小腦AVM伴出血時, 應注意術野要顯露充分, 這樣利于觀察病變的全貌及能更好的找到供血動脈；分離血管時應注意保護周圍腦神經, 防止出現(xiàn)嚴重的神經損害。

綜上所述, 顯微手術治療是AVM破裂出血的首選方法, 能顯著降低病死率及致殘率, 提高臨床治愈率, 具有臨床推廣價值。

[1]王涵偉. 急診手術治療腦動靜脈畸形破裂出血的診治效果分析. 中國民康醫(yī)學, 2014(15):59-60.

[2]孫榮君, 王少兵, 蔣泳, 等. 腦動靜脈畸形的顯微手術體會.中國臨床神經外科雜志, 2012, 17(1):5-7.

[3]初明, 黃正松. Spetzlr MartinmⅢ級以上腦動靜脈畸形綜合治療的臨床研究.中華神經外科疾病研究雜志, 2002(1):300-303.

[4]胡子慧, 林少華, 黃漢添, 等. 腦動靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術治療.中國醫(yī)刊, 2012, 47(7):57-59.

[5]張雷雷, 張璐, 李寶龍.腦動靜脈畸形破裂出血并腦內血腫手術治療的臨床研究. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志, 2015(7):1200-1202.

[6]溫玉星.腦動靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術治療.福建醫(yī)科大學學報, 2009, 43(4):342-343.

[7]趙曉勇, 肖華 , 王國興, 等. 幕上腦動靜脈畸形(CAVM)破裂出血的顯微外科治療(附85例分析) .中華現(xiàn)代外科學雜志, 2010, 7(2):65-68.

[8]李文. 顯微手術治療急性期腦動靜脈畸形破裂出血臨床分析.中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(3):122-123.

[9]林其昌, 林少華, 黃漢添, 等. 51例大腦中動脈瘤破裂患者的臨床特點影像學顯微手術及預后研究.中國實用神經疾病雜志, 2015(6):10-12.

Evaluation of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients

ZHANG Yi, WANG Yu, LI Jun. Tiefa Coal Group General Hospital, Tieling 112700, China

ObjectiveTo analyze and research clinical effect of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients.MethodsThere were 68 cerebral arteriovenous malformation with rupture hemorrhage patients as study subjects, and their clinical data were analyzed in accordance with literature.ResultsAll patients received microsurgical resection of formation vascular mass. There were 60 complete resection cases and 8 partial resection cases, without any death case in operation. There were 3 death cases due to severe postoperative cerebral infarction and 1 against advice discharge death case with rehaemorrhagia. Outpatient follow-up lasted for 6～12 months in the other 64 cases. Glasgow outcome scale (GOS) showed 31 good cases, 18 mildly disabled cases, 10 moderately disabled cases, 3 severely disabled cases, and 2 cases in vegetative state.ConclusionImplement of microsurgery for resection of formation vascular mass is creditable method for treating cerebral arteriovenous malformation and preventing rupture hemorrhage. This method can remarkably reduce mortality and disability rate, and improve cure rate. It contains good value for clinical application.

Cerebral arteriovenous malformation; Rupture hemorrhage; Microsurgery

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.003

2015-07-17]

112700 鐵法煤業(yè)(集團)總醫(yī)院