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昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院糖尿病科，云南昆明650032

醫(yī)患溝通技能在臨床醫(yī)學生中的重要意義

韓睿施偉麗李彥林梁紅敏尹竹萍余錦雯楊薇石柔

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院糖尿病科，云南昆明650032

在生物醫(yī)學模式逐漸轉換為生物-心理-社會醫(yī)學模式這種新的醫(yī)療服務形式下，醫(yī)患關系越來越緊張。各種傷醫(yī)、打醫(yī)、醫(yī)療暴力事件等頻繁發(fā)生。追根溯源，重要因素之一是醫(yī)患間缺乏有效的溝通，導致醫(yī)患互不信任。而醫(yī)患溝通是日常醫(yī)療服務工作中必不可缺的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學生是未來的醫(yī)務工作者，加強醫(yī)學生在醫(yī)療工作中的溝通技巧，提高溝通能力，有利于改善醫(yī)患關系，促進和諧醫(yī)患關系。本文從醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢與現狀、醫(yī)療糾紛產生的原因及醫(yī)患溝通的目的和存在的問題入手，充分闡述了醫(yī)患溝通對于臨床醫(yī)學生的重要意義以及如何提高醫(yī)學生的溝通能力。

醫(yī)患關系；溝通；醫(yī)學教育

醫(yī)患溝通是日常醫(yī)療服務工作中不可缺的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式逐漸轉換為生物-心理-社會醫(yī)學模式，加之近年來國內醫(yī)療矛盾突出，醫(yī)療糾紛不斷增加，各種傷醫(yī)、打醫(yī)、醫(yī)療暴力事件頻頻發(fā)生，此類事件的發(fā)生，每一次都沖擊著醫(yī)務工作者，損害早已不堪一擊的醫(yī)患關系。面對這樣的局面，醫(yī)患關系再次成為大家關注的焦點。如何改善醫(yī)患之間矛盾、對立的局面已經成為近年來衛(wèi)生領域系統(tǒng)各位專家、學者重點關注的問題?，F在的醫(yī)學生是未來的醫(yī)務工作者，在臨床實踐階段提高其醫(yī)患溝通的能力，對于緩解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)患糾紛、構建和諧醫(yī)患關系具有重要的現實意義。本文綜合分析并描述醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢與現狀、醫(yī)療糾紛產生的原因及醫(yī)患溝通的目的，闡釋了醫(yī)患溝通在臨床醫(yī)學生中的重要意義以及臨床醫(yī)學生如何加強提高自己的溝通能力。

1　醫(yī)患關系的發(fā)展趨勢及醫(yī)療糾紛產生的原因

生老病死是伴隨人類發(fā)展亙古不變的自然規(guī)律，醫(yī)患關系也源遠流長。傳統(tǒng)的醫(yī)患關系，醫(yī)生通過提供專業(yè)知識和技術的方式服務患者，從而收取醫(yī)療服務費用即酬金。而酬金的多少據醫(yī)生自己醫(yī)術的高低、名氣的大小決定，故而醫(yī)患關系較為簡單及和諧，同時也相對默契并能夠維持彼此相互信賴的格局。16世紀以來，西方傳教士將西方醫(yī)學帶進中國。此后，在中西醫(yī)并存且西醫(yī)迅速崛起的背景下，醫(yī)患關系日趨緊張，醫(yī)療訴訟也日漸增多。各種醫(yī)療訴訟和醫(yī)患糾紛或許可以作為反映醫(yī)患關系狀況的指標，但是卻始終沒辦法揭露近代中國醫(yī)患關系的真實情況，更確切地說近代中國醫(yī)患關系折射出的是傳統(tǒng)中醫(yī)與新進西醫(yī)之間的關系［1］。進入20世紀70年代以后，面對發(fā)生在醫(yī)療服務提供機構的市場經濟改革，醫(yī)患關系中患者和醫(yī)生的角色也在不斷變化。這時候的中國醫(yī)患關系開始經歷急劇變化。

近年來，患者及家屬打死、打殘、打傷醫(yī)務工作者的惡性醫(yī)療事件屢見不鮮，醫(yī)患沖突不斷發(fā)生，醫(yī)患關系日漸緊張。更有學者認為：醫(yī)患關系跌入了國內外歷史上從未有過的低谷，醫(yī)生和患者之間的信任度也急劇下降。分析其原因主要為：①醫(yī)學模式的轉變使醫(yī)患關系的形式從主動-被動型轉變?yōu)橹笇?參與型［2］?；颊呦Ｍ玫降囊呀洸粌H僅是治愈疾病，而是在整個過程中的優(yōu)質服務，這就造成雙方理念認知發(fā)生碰撞。②患者對整個醫(yī)療活動缺乏了解，懷著過高的期望值就醫(yī)。與此同時，醫(yī)療費用的自付部分在增加，花了錢沒有達到預期的效果，容易對醫(yī)生產生不滿的情緒。③醫(yī)務人員工作量大，工作繁忙，沒有足夠的時間和精力與患者交流，給患者造成一種錯覺，醫(yī)務人員服務態(tài)度不好，不負責任。④極少數醫(yī)務人員因為疏忽大意，沒能給患者提供最恰當的醫(yī)療服務而給患者造成損害。輿論導向不公平，缺乏正義性，新聞媒體及極少數個人無視醫(yī)務工作者的辛勤付出，進行一些不實的片面的報道，使得各種紛爭愈演愈烈。⑤極個別醫(yī)務人員無視廉潔紀律，見利忘義，以醫(yī)謀私，不法利益玷污了醫(yī)務工作者高尚的醫(yī)德，極個別不光彩的行為成為了橫亙于醫(yī)患之間的鴻溝。⑥醫(yī)院各項管理制度執(zhí)行不到位，造成患者不滿。⑦醫(yī)學院校理論教育和實踐能力的脫節(jié)使醫(yī)務人員缺乏人文知識，缺乏換位思考的理念，對患者態(tài)度冷淡，語言生硬，直來直去，缺乏溝通技巧，糾紛也就不可避免。⑧社會輿論存在諸多錯誤導向。醫(yī)患關系緊張和醫(yī)療糾紛不斷是困擾醫(yī)院發(fā)展的主要原因之一［3］，其形成的主要原因在于醫(yī)患雙方的溝通存在問題［4］。有研究對某醫(yī)院2004年1月～2012年5月臨床科室發(fā)生的500起醫(yī)療糾紛的原因進行分析，結果顯示，醫(yī)患溝通不到位205起，占41%［5］。提示醫(yī)患溝通不到位是引起醫(yī)患沖突最直接最主要的原因。

2　醫(yī)患溝通的定義及其目的

醫(yī)患溝通是指醫(yī)患雙方所進行的既包括疾病診治，也包括同疾病診治相關的心理、社會等因素內容的信息交流，這種信息交流主要是圍繞患者健康及診斷治療進行的［6］。它包括狹義醫(yī)患溝通與廣義醫(yī)患溝通。狹義的醫(yī)患溝通，是指在日常診療過程中，醫(yī)療機構的醫(yī)務人員與患者及家屬以診療和服務的方式進行的溝通交流，是單純醫(yī)技與醫(yī)療綜合服務實踐中十分重要的基礎環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患溝通的主要構成。而廣義的醫(yī)患溝通，主要圍繞醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務的法律法規(guī)、政策制度、道德與規(guī)范、醫(yī)療技術與服務標準、醫(yī)學人才培養(yǎng)等方面，以非診療服務的各種方式與社會各界進行的溝通交流，涉及范圍比較廣［7］。然而，不論是狹義的還是廣義的醫(yī)患溝通，都是對醫(yī)學理解的一種信息傳遞過程，通過交流使醫(yī)患雙方都能充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求，為患者的健康服務［8］。其目的主要在于：推動醫(yī)學健康事業(yè)向前發(fā)展；完善醫(yī)療過程；正確診斷疾?。桓行е委熂膊。蝗谇⑨t(yī)患關系，營造和諧醫(yī)療環(huán)境；妥善解決醫(yī)患糾紛；實現醫(yī)生和患者的互惠雙贏［9］；幫助醫(yī)務工作者調整自己對醫(yī)學的認知觀念并幫助患者了解診療工作從而獲得患者的信任與配合；讓醫(yī)生和患者更好地相互理解對方，構建和諧醫(yī)患關系和診療環(huán)境；適應醫(yī)學模式轉變的需要；提高患者對醫(yī)務人員的信任度與滿意度［10］。

3　醫(yī)學生加強醫(yī)患溝通的必要性和重要性

3.1加強醫(yī)患溝通是醫(yī)學高等教育的要求

絕大部分醫(yī)學生需經歷臨床見習，完成為期1年的臨床實習，進入單位，走上工作崗位。將秉承“健康所系，性命相托”的宗旨，從事保護人類健康事業(yè)的崇高職業(yè)。因為醫(yī)學工作的特殊性，所以對醫(yī)學生的道德素質的要求無形中也就高于其他學科。特別是在1999年公布的“全球醫(yī)學教育最低基本要求”中，全面、細致地描述了醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)生所必須具備的幾項素質，其中最重要便是職業(yè)價值態(tài)度、行為、倫理以及溝通技能，都是目前高等醫(yī)學教育所必須達到的基本目標［11］。

3.2加強醫(yī)患溝通是醫(yī)療診治過程中的需要

以“健康所系”為誓言的醫(yī)學工作不僅要求醫(yī)務工作者自始至終關注疾病本身，更要求他們重視正在被病痛折磨的患者甚至患者家屬的感受。教科書是死的，而人是活的。在疾病的感受上，患者永遠是最權威、最有發(fā)言權的“專家”。良好的醫(yī)患溝通可以讓醫(yī)生全面了解患者的病史，保證醫(yī)學素材的準確性與可靠性以及治療手段的科學性，有助于正確診斷和合理治療，是醫(yī)學科學發(fā)展的基本前提。

3.3醫(yī)學人文精神的需要良好的醫(yī)患溝通和交流

醫(yī)學是自然科學和社會科學相結合的學科，而且醫(yī)學的主要研究對象是“人”［11］?；貧w人文關懷，將心比心，讓患者感受到醫(yī)生的關懷［12］。而醫(yī)患溝通的過程就是體現人文關懷的過程，在此過程中，要求醫(yī)生必須高度關注患者，尊重患者的感受，而不僅僅關注疾病本身。要讓患者感受到醫(yī)生的濃濃人文關懷，這有助于避免醫(yī)患關系的簡單化、唯技術化和功利化，可以在最大程度上基于醫(yī)學理論并滿足患者的要求。就目前整個醫(yī)療的大環(huán)境來看，培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學人文精神已迫在眉睫，加強醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力也已時不可待。

3.4醫(yī)患溝通是減少醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關系的重要途徑

醫(yī)學之父希波克拉底說過，醫(yī)生有“三大法寶”，即語言、藥物和手術刀，語言的重要性被放在了第1位［13］。我國健康教育專家洪昭光教授也認為語言是醫(yī)生與患者之間進行有效溝通的關鍵［14］。對目前愈演愈烈的醫(yī)患關系和各種各樣的醫(yī)鬧、醫(yī)療糾紛，加強醫(yī)生和患者的溝通交流非常必要。通過雙方有效、耐心、細致、深入地溝通，患者可以向醫(yī)生表達自己的病情、訴求和心理壓力，醫(yī)生充分了解患者的病情后有利于診療工作的進行，同時還可以疏導患者，緩解患者緊張、焦慮不安的情緒，更有利于患者配合醫(yī)生開展診療工作，避免一些不必要的誤會和沖突，構建和諧醫(yī)療環(huán)境的同時保護了醫(yī)務工作者自身的安全。因此，學校和各教學醫(yī)院應該在學生臨床實習甚至見習的過程中就要突出強調醫(yī)學生的醫(yī)療安全意識。

3.5加強醫(yī)患溝通和交流是彌補醫(yī)療技術缺陷的重要手段

在現實工作中，一名醫(yī)生即使掌握了所有醫(yī)學前沿的理論甚至各種高精尖的技術，還是不可避免地會產生醫(yī)療誤差，這是人為不可控制的。因此，要減少現有醫(yī)療技術的某些內在缺陷，可行的辦法便是按照人本位醫(yī)學的基本要求積極關注患者。醫(yī)院里常常有這樣一個現象：有的醫(yī)生雖然資深，權威，醫(yī)術高明，卻往往忽略患者，忽視患者的疾苦，使患者焦慮難耐；有的醫(yī)生雖然年輕，診療經驗也不夠豐富，卻能非常用心的去守護患者，時刻關注患者，能夠得到患者的充分信任和信賴。所以，人文關懷及有效溝通可以彌補醫(yī)療技術的缺陷，而技術卻彌補不了因人文關懷缺失、醫(yī)患溝通不到位造成的缺陷。

4　臨床醫(yī)學生醫(yī)患溝通的現狀

目前，在整個醫(yī)療的大環(huán)境中，臨床醫(yī)學生的處境十分尷尬。面對日趨復雜、緊張的醫(yī)患關系，臨床醫(yī)學生所面臨的與患者溝通的現狀非常窘迫，不容樂觀。主要表現：①醫(yī)學教育模式重技能輕素質，很多醫(yī)學院校很少在實習前為醫(yī)學生提供接觸患者的機會，更缺乏相應課程及溝通技能的上崗前培訓。進入臨床后，醫(yī)院的臨床教學也常常忽略醫(yī)患溝通能力的教學，不注重學生綜合素質的提高。大多數醫(yī)學院校醫(yī)學人文和醫(yī)學倫理教育僅僅是一些枯燥的課本教授，對學生進行理論灌輸，不能結合醫(yī)學生特定的身份和其理解轉化應用能力，也就無法教會他們發(fā)自內心的尊重理解患者。教學與臨床實踐的脫節(jié)使眾多年輕醫(yī)生走上工作崗位后，認識上超前，行動上滯后，只能耗費長期的工作時限來慢慢摸索醫(yī)患間的相處之道，這種情況下醫(yī)學人文教育無疑就只是“紙上得來終覺淺”的失敗教育，失去其內在的人文關懷本質。②臨床醫(yī)學生不同于醫(yī)生，一方面他們還沒有獨立行醫(yī)的資格和能力，必須不斷的學習和實踐來成為一名真正的醫(yī)生；另一方面，他們又是以身穿白大褂的醫(yī)生的形象出現在患者面前，在患者看來，雖然也是醫(yī)生，卻是年資很短，沒有臨床經驗的初生牛犢，而作為操作對象的自己似乎就變成了試驗品和練手材料，因此患者對醫(yī)學生雖然并不敵對，但是多數卻不愿意配合。這就需要通過合適的方式拉近與患者的關系并充分取得患者的信任，來緩解患者心中的壓力從而獲得寶貴的學習機會。一些剛進入臨床的醫(yī)學生面臨角色轉換缺乏自信，一時缺乏相應的臨床經驗，面對復雜的醫(yī)患關系顯得無所適從，表現膽怯不夠自信。③面對患者及家屬的各種不信任及各種質疑加之過長的職業(yè)成長周期，使醫(yī)學生從醫(yī)的最初職業(yè)目標不能在短期內得到認可和實現，家庭和經濟的壓力不期而至，醫(yī)患矛盾的尖銳化，甚至導致他們放棄醫(yī)學職業(yè)生涯［15-17］。

5　醫(yī)患溝通對臨床醫(yī)學生的重要意義

醫(yī)患溝通是為醫(yī)的本質要求，即“醫(yī)乃仁術”。當下生物-心理-社會醫(yī)學模式的改變，要求醫(yī)務工作者不僅是單純地為患者治病，還要體現對患者的人文關懷，甚至對患者疾病的感同身受和同情。《福岡宣言》曾指出：所有醫(yī)生必須學會交流和人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現［18-20］。隨著人類對健康影響因素的探索，逐漸認識到健康不僅僅是沒有疾病，更是軀體、社會、心理的完滿狀態(tài)，這就要求醫(yī)生能夠充分重視情感、環(huán)境、人際關系等諸多方面對患者疾病的影響，而這些是物理檢查和機械操作所不能覺察的，勢必需要與患者進行有效溝通。醫(yī)患之間良好、有效的溝通既消除了患者及家屬心中的焦慮、不安與痛苦，獲得患者的充分信任，又體現了目前推崇的所謂“仁醫(yī)仁術”的本質要求，是醫(yī)患之間構筑的一座雙向交流的橋梁。

6　臨床醫(yī)學生正確實施醫(yī)患關系

醫(yī)患關系和諧的關鍵在于醫(yī)生應掌握醫(yī)患溝通的原則：即愛心、細心、耐心、責任心［21-22］。首先，醫(yī)學生剛結束學校理論學習步入臨床，缺乏相關的臨床經驗，很大程度上還得不到患者及其家屬的信任。此時，就要求臨床醫(yī)學生擺正自己的位置，放下架子，熱情、主動與患者多溝通、交流，得到患者及其家屬的認可，消除他們對醫(yī)學生的不信任感，為日后的臨床工作奠定扎實的基礎。其次，盡管只是醫(yī)學生，但相比患者還是掌握了較多的醫(yī)學知識和技能，在醫(yī)患關系中仍處于主導地位。因此，醫(yī)學生要不斷充實自己的專業(yè)知識，盡力滿足患者對醫(yī)療信息的需要，平衡醫(yī)患雙方在診療過程中的不平等性并且通過有效的語言溝通，能盡可能使患者明白并理解自己所要表達的意思，得到患者的允許，這樣不僅有利于保護自己的合法權益，還能促進醫(yī)患關系的和諧。再次，在醫(yī)療活動中，醫(yī)學生在實施醫(yī)療行為以前應與患者及家屬進行有效溝通，告知有關醫(yī)務工作者將對其進行醫(yī)療措施的局限性、該疾病轉歸和可能出現的危險等。通過溝通及交流使患者及其家屬對該疾病有充分的了解及心理準備，即使以后出現令人不滿意的結果，也能獲取患者及其家屬的理解和正確對待，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

總之，良好的醫(yī)患溝通不僅能使患者信任醫(yī)生，也能幫助患者了解疾病的可能轉歸及醫(yī)療風險，特別是在一些慢性疾病的長期隨診中更需要良好的溝通。在臨床實踐中良好的醫(yī)患合作關系也有利于醫(yī)生更全面地了解患者病史，針對患者的病情、生活及飲食習慣等擬定合理規(guī)范的治療計劃，體現患者的個體化治療方案。同時通過加強與患者溝通與交流，也時時體現醫(yī)務工作者對患者的細心、耐心、關心和愛心，從而實現對患者人性化的服務理念。作為新一代臨床醫(yī)學生，承載著社會大眾的期望，應該努力成為擁有醫(yī)學專業(yè)技術和良好溝通技能的新型醫(yī)務工作者，向著醫(yī)者的最高境界“關注病，更關注人；讀懂病，更讀懂人”努力前行。

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The important value of the communication skills between doctors and patients in clinical medical students

HAN RuiSHI WeiliLI YanlinLIANG HongminYIN ZhupingYU JinwenYANG WeiSHI Rou
Department of Diabetes，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yunnan Province，Kunming 650032，China

In the bio-psycho-social medical new mode of medical service，the relationship between doctors and patients is growing more terribly.All kinds of medical injuries，medical violence occurred frequently.Tracing origins，the most important factor resulting in this situation is lack of effective communication between patients and doctors，that would make doctor-patient distrust each other.However，the doctor-patient communication is essential important link in daily medical service work.Medical students are the future of medical workers，in this background，strengthening the medical students'communication skill，improving their communication ability are beneficial to improve the doctor-patient relationship，promote construction of a harmonious relationship between doctors and patients.The article describes the present situation and the development trend of medical environment and doctor-patient relationship，the causes of medical disputes，the purpose of doctor-patient communication and the existing problems，fully elaborated the significance of doctor-patient communication for clinical medical students and how to improve medical students'communication ability

Doctor-patient relationship；Communication；Medical education

R192

A

1673-7210（2015）12（b）-0140-04

2015-09-12本文編輯：程銘）

云南省教育科學“十二五”規(guī)劃重點課題資助項目（BB14006）；云南省教育科學“十二五”規(guī)劃一般課題資助項目（BC14005）；昆明醫(yī)科大學教研教改基金資助項目（2011JY13）。

韓睿（1971-），女，副教授，碩士研究生導師，主要從事內分泌及其代謝性疾病的臨床教學與研究工作。