蔡明達　胡大海　劉佳琦▲

1.第四軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系，陜西西安710032；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西西安710032

增生性瘢痕防治的研究進展

蔡明達1胡大海2劉佳琦2▲

1.第四軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系，陜西西安710032；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西西安710032

增生性瘢痕是皮膚燒（創(chuàng)）傷愈合過度纖維化的產物，嚴重影響患者的外觀和肢體功能。增生性瘢痕形成的具體分子機制尚未完全明確，臨床治療較為棘手，仍缺乏非常滿意的治療方法。除手術治療外，目前常用的綜合治療手段包括壓力治療、硅酮類軟膏或貼膜治療、激光治療、放射治療、冷凍治療等。只有針對不同患者增生性瘢痕的具體特點，制訂個體化的綜合治療措施，才能達到良好的治療效果。

增生性瘢痕；防治；壓力治療；硅酮治療；激光

增生性瘢痕是皮膚燒（創(chuàng)）傷后創(chuàng)面愈合過程中細胞外基質過度堆積而導致的異常結局，其明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚、質地變硬，表面呈紅色或潮紅，伴有不同程度的瘙癢或疼痛。瘢痕的過度增生嚴重影響外觀，累及關節(jié)等功能部位的瘢痕還會導致功能障礙，極大地影響患者的正常工作和生活，給患者的家庭乃至社會均帶來沉重的負擔。因此，增生性瘢痕的治療一直是國內外燒傷外科學界關注和研究的熱點和難點問題。盡管還沒有完全令人滿意的治療方法，但也取得了一定的進展。增生性瘢痕一旦形成，則通過非手術治療難以徹底去除，因此在創(chuàng)面愈合早期即對其進行有效預防，對抑制瘢痕過度增生及其導致的外觀和功能影響具有重要意義。

1　壓力治療

早在20世紀70年代，壓力療法就被應用于燒傷后增生性瘢痕的防治［1］，目前是增生性瘢痕非手術治療的一線方案，特別是在北美和歐洲都作為預防瘢痕的常規(guī)治療措施。有報道稱壓力治療對60%～85%的患者可以降低瘢痕的厚度和硬度［2］。壓力治療的優(yōu)勢在于無創(chuàng)、療效相對較好、并發(fā)癥少，其可能的治療機制在于造成瘢痕組織局部缺氧，減低瘢痕組織新陳代謝；抑制成纖維細胞的增殖與膠原合成；減少局部血流量，激活膠原蛋白酶促進膠原降解。

臨床上常用的壓力治療主要包括壓力衣、彈力繃帶、彈力織物和加壓墊、硬質接觸式面罩等。目前推薦的壓力治療措施是使用個體化定制的壓力衣，而對于面部瘢痕則推薦使用定制的透明壓力面罩［3］。為了達到更好的效果，應在創(chuàng)面愈合、植皮皮片成活后2周內開始壓力治療，至少應持續(xù)6～12個月，每天至少23 h［4］。

壓力治療目前存在最大的困惑和爭議就在于其治療增生性瘢痕的安全性和具體的治療參數(shù)。有學者認為5～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可達到較好的治療效果，而目前一般推薦的壓力在20～30 mmHg，既大于皮膚毛細血管壓力，又不影響末梢血運。研究發(fā)現(xiàn)，高壓力（20～25 mmHg）比低壓力（10～15 mmHg）治療增生性瘢痕的效果更好［5］。但是，壓力一旦超過30 mmHg，會產生較強的不適感、起泡、肢體麻木，從而影響患者的依從性，特別對于年幼患者，長期壓力過高甚至會影響其生長發(fā)育，因此必須定期對壓力衣進行調整或更換。

2　硅酮制品

硅酮類抗瘢痕制品主要包括硅膠貼膜和硅酮類凝膠，目前均為增生性瘢痕的一線治療措施，其主要機制是閉合作用（occlusion）和水合作用（hydration）［6］。在瘢痕表面應用硅酮制品后可以明顯降低皮膚表面的蒸發(fā)量，從而提高皮膚角質層的含水量，并進一步減輕組織水腫和減少膠原沉積［7］。此外，有研究顯示，硅酮制品可以引起組織靜電的改變，從而影響膠原沉積和瘢痕重構，可能是硅酮抗瘢痕作用的機制之一［8］。

2.1硅酮貼膜

硅酮貼膜自從20世紀80年代開始就被廣泛地應用于增生性瘢痕的臨床治療，而相關臨床試驗也證實其用于治療增生性瘢痕的有效性和安全性［9］。其中，一項在我國進行的臨床試驗證實，硅膠貼膜可以降低瘢痕厚度、減輕疼痛、緩解瘙癢、軟化瘢痕［10］。硅酮貼膜的貼附時間應為每天至少12 h，持續(xù)3～6個月［11］。硅酮貼膜治療目前存在的主要問題是患者對治療的依從性不佳，原因包括過敏、局部出汗過多、皮疹、異味、影響外觀、治療時間長等問題，而且這些副作用在硅酮貼膜與壓力治療相結合時發(fā)生率更高，從而限制了硅膠貼膜的應用。因此，必須對患者進行充分的溝通和教育，提高依從性，才能達到良好的治療效果［12］。

2.2硅酮軟膏

硅酮軟膏在使用時不需要額外固定措施，涂抹后外觀影響不大，相比硅酮貼膜使用更加方便，因此患者的治療依從性也相對更高。但其也存在不足，即硅酮軟膏需要多次涂抹，應用后必須待其自然晾干，否則容易被衣服等擦掉而影響治療效果。Karagoz等［13］對比了硅酮軟膏和硅酮貼膜治療瘢痕的效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法在治療瘢痕后，瘢痕的溫哥華評分沒有明顯區(qū)別，提示兩者對增生性瘢痕具有相當?shù)闹委熜Ч?/p>

3　激光治療

激光治療增生性瘢痕的機制可能是激光的生物熱效應破壞了瘢痕組織的微血管系統(tǒng)，使局部缺氧導致膠原纖維受熱重排，肥大細胞的活性增強，使組胺釋放，抑制成纖維細胞的活性，減少膠原的合成，誘導細胞凋亡。目前應用于臨床的激光種類繁多，包括二氧化碳激光［14］、脈沖染料激光［15］、Nd：YAG激光［16-17］、He-Ne激光［18］等。脈沖激光染料與Nd：YAG 532 nm適用于增生性瘢痕形成早期，可抑制瘢痕血管；Nd：YAG 1064 nm與He-Ne激光適用于增生性瘢痕消退期，抑制纖維組織，促進細胞凋亡；超脈沖二氧化碳激光適用于成熟期瘢痕，去除凸起瘢痕組織，促進膠原再生和細胞外基質重構。二氧化碳激光治療瘢痕易復發(fā)，聯(lián)合皮質類固醇激素可降低復發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)，585 nm/1064 nm的雙波長復合脈沖染料激光對增生性瘢痕有較好療效［19］。激光點陣模式是選擇性光熱分解療法的延伸，以程序控制激光光束照射皮膚，產生特定的分布均勻的熱損傷帶，照射區(qū)域不互相重疊，可以保留正常皮膚而促進組織快速愈合，療效較好［20-21］。

4　放射治療

放射線主要有X射線、電子束和放射性核素，其治療機制為射線對成纖維細胞的殺傷效應及膠原代謝的調節(jié)作用［22］。放射療法適用于小面積或增生期的增生性瘢痕，且多用于頜頸部、胸部、肩背部等瘢痕易發(fā)部位，一般與手術或其他療法聯(lián)合應用，通常不用于成熟瘢痕的治療。臨床上常采用β射線的敷貼器90Sr-90Y，適用于術后的輔助治療，對深部的組織損傷很小［23］。一般在術后24 h內進行首次放療，劑量為300～400 rad/次，每日1次或隔日1次，長療程治療。放射療法的優(yōu)點在于簡便易行、療效確切且價格低廉，缺點是放射線對于全身和局部有不同程度的影響，特別是具有高度放射敏感性的部位，如乳腺、甲狀腺。此外，放射性治療可能會引起皮膚紅斑、萎縮、潰瘍、切口不愈合等并發(fā)癥，因此其治療增生性瘢痕的具體劑量和治療時間仍有待進一步的深入研究。

5　冷凍治療

冷凍療法的機制是應用冷凍劑（-196℃液氮）的超低溫破壞瘢痕局部細胞，導致細胞凋亡；同時低溫也能破壞瘢痕部位的血管微循環(huán)系統(tǒng)，造成瘢痕局部缺氧，從而使瘢痕組織萎縮。上述兩個方面的共同作用可以使膠原結構和膠原代謝趨于正常，結痂脫落后使瘢痕明顯變平和軟化。冷凍療法多適用于小面積瘢痕，對于大面積增生性瘢痕多聯(lián)合藥物治療。一般認為，至少20次冷凍治療才能對增生性瘢痕產生較好的治療效果［24］。目前臨床利用冷凍探針進行局部冷凍，可以盡量在不損傷表皮的情況下破壞深層的瘢痕組織。冷凍治療增生性瘢痕的缺點為治療時疼痛、皮膚萎縮、色素減退。另外，冷凍治療時間、凍融次數(shù)及深度也需要精確掌握。

6　藥物治療

皮質類固醇激素是病理性瘢痕的一線治療藥物，它可抑制成纖維細胞增殖、減少膠原合成、抑制炎癥介質的釋放來抑制增生性瘢痕的形成。Toshihiko等［25］在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩患者切除術后1周開始局部注射皮質類固醇激素，證明其可以有效預防病理性瘢痕切除術后復發(fā)。臨床上常采取曲安奈德（10～40 mg/mL）加利多卡因局部注射，且注射激素聯(lián)合軟膏外涂可增加療效，亦可減少并發(fā)癥［26］。皮質類固醇激素治療的缺點是應用面積過大時全身副作用明顯，應用時需密切隨訪觀察患者的情況，適時調整用藥劑量和面積；也可與激光、冷凍療法聯(lián)合治療，減輕不良反應［27］。抗腫瘤藥物可以干擾瘢痕組織血管內皮細胞、成纖維細胞等增殖，代表藥物有氟尿嘧啶、平陽霉素、博來霉素等。于瘢痕內注射氟尿嘧啶50 mg，總量不超過500 mg，可安全有效地控制病理性瘢痕的癥狀［28］。絲裂霉素能與DNA的雙鏈交叉聯(lián)接，抑制DNA復制的同時也能使部分DNA斷裂，可有效抑制瘢痕中成纖維細胞的增殖。維甲酸對體外培養(yǎng)的成纖維細胞的DNA合成具有干擾作用，可抑制成纖維細胞的增殖，目前已應用于瘢痕的治療［29］。

7　手術治療

一般保守治療無效時，手術療法仍是臨床治療增生性瘢痕的常用方法之一。對于嚴重影響軀體外觀、關節(jié)功能的增生性瘢痕，可采用瘢痕切除或松解，然后根據(jù)具體的部位、創(chuàng)基的情況選擇皮片移植、局部皮瓣、游離皮瓣等方法進行修復，或者通過預先放置皮膚軟組織擴張器的方法對瘢痕切除后的創(chuàng)面進行修復。另外，預擴張后的皮瓣游離移植和瘢痕復合皮也是增生性瘢痕手術治療的新方法［30］。

8　功能康復療法

對于廣泛的瘢痕增生影響肢體活動，或皮片及皮瓣手術后，及時而系統(tǒng)的功能康復鍛煉至關重要。目前針對增生性瘢痕的功能康復方法主要包括深層按摩、牽伸運動療法以及矯形器及支具的應用［31］。深層按摩主要是以壓力療法的基本原理使瘢痕表面變軟，增加其延展性，使瘢痕中膠原纖維有序排列，按摩配合肢體牽伸運動和藥物敷膜進行效果較好。通過矯形器和支具的應用使關節(jié)部位保持在正常功能部位，可防止瘢痕導致的功能部位攣縮畸形。此外，正確的體位擺放可對抗瘢痕攣縮并促進血液循環(huán)。對于不同關節(jié)部位的瘢痕攣縮，需要將矯形器支具和體位擺放結合使用，才能達到更好的治療效果［32］。物理治療也常用于增生性瘢痕的康復治療，主要有水療、光療、磁療、蠟療、短波及超短波治療、經皮電刺激等，可以改善局部血液循環(huán)、軟化瘢痕、預防或緩解攣縮、減輕疼痛、促進功能康復。此外，由于患者多有肢體殘缺、攣縮畸形或毀容，其心理康復極其困難且漫長，更需要一個具有多專業(yè)的醫(yī)療團隊以及患者、家屬的積極參與，才能使患者的身心徹底康復。

9　小結與展望

對于增生性瘢痕的治療，應該更加注重預防，防治結合，主要包括3個方面：一是早期，即創(chuàng)面愈合早期即開始進行干預；二是綜合，即結合壓力、硅酮制品、激光、功能康復與鍛煉等綜合治療；三是持續(xù)，治療至少持續(xù)1年。相信隨著對創(chuàng)面修復過程中成纖維細胞、細胞外間質和細胞因子間的相互作用及其信號轉導機制等問題的深入了解，分子生物學、生物力學、基因治療等相關基礎研究和技術的不斷發(fā)展，將會不斷產生新的防治策略，為增生性瘢痕的預防和治療提供更加特異和有效的方案［33］。

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Research progress of hyperplastic scar prevention and treatment

CAI Mingda1HU Dahai2LIU Jiaqi2▲
1.Department of Aerospace Medicine，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi′an710032，China；2.Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi′an710032，China

Hypertrophic scar is the result of the excessive fibrosis during the wound healing after burn and trauma of the skin tissue，which impairs the appearance and extremity function of the patients significantly.The exact molecular mechanism of the hypertrophic scar formation is currently unclear and the treatment of hypertrophic scar is a challenging problem with no satisfactory methods.At present，the comprehensive methods for the scar treatment includes pressure therapy，silicon-based therapies，laser，radiotherapy，cryotherapy，and so on.Multimodality therapy based on the specific characteristics of each patient may lead to a good outcome.

Hypertrophic scar；Prevention and treatment；Pressure therapy；Silicone-based therapy；Laser

R619+.6

A

1673-7210（2015）12（b）-0031-04

2015-09-14本文編輯：李亞聰）

國家自然科學基金資助項目（81201470）?！?/p>