張 成，張 雁（山東省淄博市博山區(qū)醫(yī)院，山東瓏山實業(yè)有限公司醫(yī)院，山東淄博 5500）

外固定架與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折對比

張 成1，張 雁2（1山東省淄博市博山區(qū)醫(yī)院，2山東瓏山實業(yè)有限公司醫(yī)院，山東淄博 255200）

目的：對比外固定架與切開復(fù)位鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的差別．方法：選取2008-03／2013-03于我院采用外固定架和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者65例，根據(jù)患者治療方法的不同分為外固定架組和鋼板內(nèi)固定組，觀察兩組患者手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)情況，對比兩種治療方法的差異性．結(jié)果：兩種治療方法在患者術(shù)后功能恢復(fù)時間及優(yōu)良率之間無明顯差異．外固定架在手術(shù)操作時間、出血量方面有一定優(yōu)勢，裝置去除比較方便，針道對皮膚有一定的感染，術(shù)后護(hù)理相對麻煩．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定對關(guān)節(jié)面復(fù)位植骨固定有一定優(yōu)勢，術(shù)后護(hù)理比較方便，但內(nèi)置物取出需二次手術(shù)．結(jié)論：外固定架與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定都是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法，兩者互有優(yōu)勢和不足，可根據(jù)患者及醫(yī)生具體情況進(jìn)行選擇．

外固定架；鋼板內(nèi)固定；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折為最常見的骨折之一，約占全部骨折的1／6．大多數(shù)穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手法復(fù)位石膏外固定，均可獲得良好療效，但是部分不穩(wěn)定的尤其是涉及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，單純手法復(fù)位石膏外固定很難得到良好的對位及固定，復(fù)位固定后易再次移位，從而導(dǎo)致骨折愈合后關(guān)節(jié)功能障礙．隨著治療目的及患者要求的不斷提高，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折越來越受到人們的重視［1］．我院近 5年來采用外固定架及切開復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折65例，取得了較好的效果，我們對兩種治療方法進(jìn)行了比較分析，報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本研究共選用樣本65例（男 23，女42）例，均為閉合性骨折；年齡45～75（平均65．2）歲；AO分型：A3 4例，B2 2例，B3 1例，C1 6例，C2 4例，C3 3例．受傷到手術(shù)時間 4 h～14 d．受傷原因：跌傷41例，車禍15例，鈍器傷 4例．入院后需要手術(shù)治療的患者，將兩種手術(shù)方式均做詳細(xì)介紹，由患者自行選擇治療方式，結(jié)果有29例選擇外固定架，36例選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定．兩組間性別、年齡、骨折類型、受傷到手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異．

1．2 治療方法

1．2．1 外固定架組 手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，仰臥位，患臂外展，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾．均采用單臂外固定支架，首先對橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行對抗?fàn)恳贑臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折初步復(fù)位，由助手牽引維持復(fù)位．分別于橈骨骨折近端背側(cè)及第二掌骨背側(cè)各確定兩個進(jìn)針點，橈骨近端進(jìn)針點距骨折端約 6～8 cm，第二掌骨進(jìn)針點位于基底部和掌骨干中遠(yuǎn) 1／3交界處．在進(jìn)針點切開皮膚，游離皮下組織，牽開肌腱，與骨干垂直，與手掌面呈45度鉆孔，攻絲，遠(yuǎn)近端分別擰入兩枚螺紋針，連接針管夾和連接桿，透視下檢查橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位情況．根據(jù)復(fù)位情況進(jìn)一步調(diào)整，要著重恢復(fù)尺偏角、掌傾角和橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，復(fù)位滿意后擰緊固定各夾塊．為防止骨折塊移位，可在橈骨背側(cè)用克氏針輔助固定．術(shù)后次日拍片復(fù)查，鼓勵患者進(jìn)行肩、肘、手關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉．術(shù)后針道、針孔用無菌敷料覆蓋，常規(guī)用75%酒精2次／d滴注．術(shù)后第 1周、第 2周各拍片一次，外固定支架可根據(jù)拍片情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整．一般 6～8周去除外固定支架，嚴(yán)重粉碎性骨折的患者可延長兩周．

1．2．2 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組 麻醉和體位與外固定架組相同，安裝止血帶．均采用前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，切口長約 6 cm．于橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間分開，將旋前方肌橈骨附著處切開，向尺側(cè)行骨膜下剝離，充分顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面．關(guān)節(jié)外骨折不必切開關(guān)節(jié)囊，涉及關(guān)節(jié)面且移位明顯的骨折需切開關(guān)節(jié)囊；清除斷端間血腫及嵌入的軟組織，牽引復(fù)位，注意恢復(fù)橈骨長度、掌傾角、尺偏角及關(guān)節(jié)面平整．復(fù)位后不穩(wěn)定的，可用克氏針臨時固定，放置經(jīng)預(yù)彎的斜“T”形的普通或鎖定鋼板，用相應(yīng)的螺釘固定，C臂機(jī)透視，查看掌傾角、尺偏角及橈骨長度是否恢復(fù)及鋼板是否貼服．術(shù)中復(fù)位困難者可另做背側(cè)切口，力求骨折解剖復(fù)位．對于關(guān)節(jié)面塌陷骨缺損較多的要一期植骨．縫合旋前方肌，依次關(guān)閉切口，切口疼痛減輕后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉．嚴(yán)重粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者，要推遲到2周后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉．

2 結(jié)果

全部患者順利完成手術(shù)，均獲隨訪，隨訪時間12～36（平均21）個月，末次隨訪 X光片示骨折全部愈合．外固定支架組，手術(shù)時間30～80（平均 48）min；出血量10～20（平均15）mL；術(shù)后功能恢復(fù)時間2～8（平均3．7）個月．腕關(guān)節(jié) Dienst功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價顯示：優(yōu)18例（62．1%），良9例（31．0%），可2例（6．9%），差0例，優(yōu)良率達(dá)93．1%．3例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，手術(shù)時間50～120（平均79）min；出血量60～120（平均78）mL．術(shù)后功能恢復(fù)時間2～9（平均3．8）個月．腕關(guān)節(jié) Dienst功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價顯示：優(yōu)22例（61．1%），良11例（30．5%），可2例（5．6%），差1例（2．8%），優(yōu)良率達(dá)91．7%．未發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥．

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨科最常見骨折之一，穩(wěn)定性骨折一般采用非術(shù)治療，大多療效滿意．不穩(wěn)定性骨折因非手術(shù)治療易使骨折再次移位，常出現(xiàn)畸形愈合，影響腕關(guān)節(jié)功能，因此近年來不穩(wěn)定性骨折，尤其是累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折多采用手術(shù)治療．通過手術(shù)治療能有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長度，關(guān)節(jié)面完整性，橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的相對適合關(guān)系，并提供穩(wěn)定的固定來維持復(fù)位效果，使骨折在正常位置愈合，從而避免晚期發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，最大程度地恢復(fù)橈腕 關(guān)節(jié) 功 能［2－4］．

外固定架和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折是臨床常用的兩種有效方法［5－6］．通過對比我們發(fā)現(xiàn)，兩種方法在患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面沒有明顯差別，在使用過程中各有一定的優(yōu)缺點．外固定架的優(yōu)點是：①手術(shù)時間比較短，出血量少，對于合并其他嚴(yán)重外傷的患者可以給予快速有效的固定；②部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合復(fù)位可能較為困難，有時需有限切開復(fù)位，并適當(dāng)有限內(nèi)固定；③治療過程中可以對骨折復(fù)位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；④骨折愈合后外固定架去除比較簡單，一般門診即可完成，因此可減少患者開支．但外固定架由于架子的存在對患者的心理有時會有一定的影響，可能會帶來生活上的一些不便，有個別患者會出現(xiàn)針道感染．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點是切開復(fù)位對移位嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷骨缺損較多的可一期進(jìn)行植骨，鋼板固定組可較早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后護(hù)理比較方便；缺點是鋼板固定后手術(shù)時間較長，出血量相對較多，內(nèi)置物取出需二次手術(shù)．

綜上所述，外固定架和切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折各有優(yōu)劣，手術(shù)方法的選擇可根據(jù)患者的意愿，是否合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷以及是否需要植骨及醫(yī)生的情況等進(jìn)行決定．

［1］姜保國，張殿英，傅忠國，等．橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］．中華骨科雜志，2002，22（2）：80－83．

［2］Harness NG，Jupiter JB，Orbay JL，et a1．Loss of fixation of the volar lunate facetragment in fractures of the distal part of the radius［J］．J Bone Joint Surg Am，2004，86－A（9）：1900－1908．

［3］耿立杰，江 濤，陳志學(xué)，等．橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療［J］．中華矯形外科雜志，2007，15（22）：1755－1757．

［4］張殿英，姜保國，傅中國，等．斜 T形鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究［J］．中華手外科雜志，2004，20（1）：24－26．

［5］段祥林，段 超．外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端 C3型不穩(wěn)定骨折療效分析［J］．?dāng)?shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2013，26（3）：297－298．

［6］樸升吉，杜 偉，周曼瑜，等．切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的效果觀察［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（18）：61－62．

R687．3

A

2095-6894（2015）02-097-02

2014-07-20；接受日期：2014-08-05

張 成．本科，主治醫(yī)師．研究方向：骨科創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)脊柱外科．E-mail：zhang＿cheng＿abc＠126．com