陳亞軍 張 丹 王增萌

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院普外科，北京 100045

小兒外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)工作探討

陳亞軍 張 丹 王增萌

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院普外科，北京 100045

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的外科住院總醫(yī)師上任之前均須完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時利用我院小兒外科專業(yè)分科細化的優(yōu)勢，年輕住院醫(yī)師要嚴格輪轉(zhuǎn)我院外科所有科室并通過出科考核，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門及外科各專業(yè)負責人研究討論后方可進入外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)階段。在實際工作中堅持強化外科住院總醫(yī)師的值班核心地位，注重臨床思維、手術(shù)操作、管理溝通能力、帶教及教學(xué)能力、科研能力等方面的培養(yǎng)，為住院醫(yī)師成長為合格的主治醫(yī)師打下良好的基礎(chǔ)。

小兒外科；住院總醫(yī)師；臨床思維；管理溝通能力

住院總醫(yī)師制度是醫(yī)院人才培養(yǎng)和醫(yī)療運行的重要組成部分，是八小時正常工作時間之外值班制度的主體，同樣也是高年住院醫(yī)師向主治醫(yī)師過渡的重要環(huán)節(jié)[1-2]。同成人外科相比，小兒外科在我國成立時間相對較短[3]，人才培養(yǎng)體系較成人醫(yī)院尚不完善，合格的小兒外科醫(yī)生處于供不應(yīng)求的局面。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自張金哲院士創(chuàng)建小兒外科至今已有50余年的歷史，在這一過程中培養(yǎng)了大批成熟、優(yōu)秀的小兒外科醫(yī)生，在這些醫(yī)生的培養(yǎng)過程中住院總醫(yī)師培訓(xùn)起到了至關(guān)重要的作用，本文旨在總結(jié)我院小兒外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)過程中的心得體會。

1 小兒外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)制度介紹

小兒外科疾病譜與成人有較大不同，且兒童患者有病史不清、癥狀敘述不明、自我控制能力差及治療不配合等特點[4]，相應(yīng)的接診方式、檢查方法及治療手段的選擇明顯不同于成人，再加上目前小兒外科尚不能像成人外科那樣專業(yè)細化，因此小兒外科住院總醫(yī)師的培養(yǎng)有其獨有的特點。

1.1 我院外科相關(guān)科室的設(shè)立

我院目前小兒外科包括普外科、急癥外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、骨科、燒傷整形科、心外科、新生兒外科、腫瘤外科、胸外科共9個科室，外科住院總的工作涉及除骨科和心外科以外的其他所有專業(yè)。我院急癥外科由張金哲院士首創(chuàng)，主要收治外科急癥，其中以急腹癥為主，同時還收治兒童多發(fā)傷、復(fù)合傷、陰囊急癥及病因尚未查明但有嚴重外科情況的患兒，是外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)的主要科室。

1.2 外科住院總醫(yī)師資格審核

由于外科住院總醫(yī)師工作需要涉及幾乎所有外科專業(yè)，因此我院主管部門要求本院住院醫(yī)師從入職那天起要嚴格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求輪轉(zhuǎn)以上相關(guān)專業(yè)，并進行出科考核，所有科室考核通過并取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段證書才能進入住院總醫(yī)師備選階段，這一過程本科學(xué)歷的醫(yī)師需要4～5年，研究生學(xué)歷的醫(yī)師需要3～4年的時間。在正式上崗之前，我院主管部門還要征取各專業(yè)負責人的意見，對備選人員的臨床工作能力和管理溝通能力進行評估，只有評估通過才能上任外科住院總醫(yī)師的崗位。

1.3 外科住院總醫(yī)師工作制度及職責

在培訓(xùn)過程中外科住院總醫(yī)師隸屬于急癥外科，兩人24 h輪替工作制，早8點接班至第2天早8點交班。住院總醫(yī)師白天主要負責急癥外科日常工作，包括協(xié)助科主任完成擇期手術(shù)、指導(dǎo)低年住院醫(yī)師和實習醫(yī)師管理患兒、內(nèi)科及急診室的普通會診和急會診。16點各科夜班醫(yī)生集中在急癥外科，由住院總醫(yī)師及一名高級職稱醫(yī)師帶領(lǐng)交班，巡視除骨科和心外科以外的所有外科專業(yè)并同白班醫(yī)生交接班，交接班完成后白班醫(yī)生可以下班，而外科住院總醫(yī)師從這一時間點起需要擔負起幾乎所有外科專業(yè)的醫(yī)療任務(wù)，并有權(quán)利分配各值班大夫的任務(wù)，管理各個病房。在實際工作中住院總醫(yī)師主要的工作任務(wù)是外科急診患者的處理，完成急診室、PICU、NICU及其他內(nèi)科的急會診，對病情危重的患兒進行妥善安置，對需要手術(shù)治療的患兒在請示上級醫(yī)師后完成手術(shù)治療。

第一，文化自信是力量源泉。中國文明自信演進邏輯力量源于文化本身的特性。文化本身的復(fù)雜性、多樣性、綿延性，決定了“文化自信”具有更加豐富、全面、持久和廣泛的內(nèi)涵，它是一個民族、一個國家和一個政黨對其文化價值的充分肯定和積極實踐，體現(xiàn)了特定主體對自身文化活力的堅定信心。中國文明自信演進邏輯的道路選擇、理論創(chuàng)新和制度構(gòu)建，都是在傳承歷史文化傳統(tǒng)，著力經(jīng)濟社會發(fā)展基礎(chǔ)上，逐步完善、內(nèi)生進化的結(jié)果。只有從文化入手才可能得到更為宏大、更為深刻、更接地氣、更具學(xué)術(shù)生命力的成果，才可能讓這種文明演進邏輯彰顯更深層次的文化厚重感和更為廣泛的文化影響力。

2 小兒外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容

住院醫(yī)師在參加工作后的前幾年基本都是在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成臨床工作，這一階段實際上是臨床經(jīng)驗的積累和理論聯(lián)系實踐的過程，隨著年資的不斷提高，年輕醫(yī)師逐漸具備了獨立接診患者、制訂治療方案和完成一級手術(shù)的能力，也就是成長為高年資住院醫(yī)師并開始向主治醫(yī)師過渡[5]，后者是醫(yī)療機構(gòu)運行過程中的中堅力量，需要具備相當?shù)膶I(yè)理論基礎(chǔ)和操作能力，而這些能力需要在大量的臨床病例中獲得，而在住院總醫(yī)師培訓(xùn)階段則提供了接觸大量臨床病例的機會，在這一過程中高年住院醫(yī)師可以獲得強化訓(xùn)練臨床思維、手術(shù)操作技巧、管理溝通能力和培養(yǎng)帶教意識等方面的機會，而這些正是成為一個合格主治醫(yī)師所必需的要素。

2.1 培養(yǎng)良好的臨床思維

前面已經(jīng)提到過小兒外科疾病譜和診療特點與成人有較大不同，兒童對自身不適的表述不清使問診的對象由患兒本人轉(zhuǎn)變?yōu)榛純杭议L，臨床醫(yī)生有時很難獲得準確的對癥狀的描述，進一步增加了診療過程中的難度，這一點在外科急腹癥的患兒中表現(xiàn)尤為明顯，而急腹癥患兒的診治也是外科住院總醫(yī)師工作的重要組成部分。我院的外科住院總醫(yī)師在上崗前均具備了良好理論基礎(chǔ)，通過了北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一、二階段考核，而在住院總醫(yī)師培訓(xùn)過程中大量的臨床病例則可以達到強化理論聯(lián)系實際的能力。在實際工作中我們要求住院總醫(yī)師在能力范圍內(nèi)獨立接診患者并制訂治療方案，上級醫(yī)師在不違反原則的條件下盡可能地不干預(yù)或少干預(yù)，促使年輕醫(yī)師逐步擺脫過去那種凡事向上級醫(yī)師請示的習慣，真正做到獨立思考問題、解決問題，完成“要我如何做”到“我要如何做”的轉(zhuǎn)變。但為保證醫(yī)療質(zhì)量上級醫(yī)師不干預(yù)并不代表可以不管不顧，對于住院總醫(yī)師做出的重要決定上級醫(yī)師要做到知情和把關(guān)，要為住院總醫(yī)師的醫(yī)療行為負責。除此之外我院外科住院總醫(yī)師也負責節(jié)假日期間科室之間的專業(yè)會診工作，對可疑外科情況或需要外科專業(yè)操作的內(nèi)科住院患者進行會診，這部分患者之所以收入內(nèi)科通常是因為外科癥狀不典型，診治過程需要扎實的理論基礎(chǔ)及對相應(yīng)疾病的診斷及鑒別診斷能力，是很好的培養(yǎng)臨床思維的機會，在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達的國家甚至將住院總醫(yī)師會診數(shù)量納入到考核評價系統(tǒng)當中[6-7]。

2.2 強化訓(xùn)練手術(shù)操作技巧，鍛煉心理素質(zhì)

手術(shù)操作技巧是成為一個合格的外科醫(yī)生手最基本也是最重要的條件，外科住院總醫(yī)師在上任前參與的手術(shù)大都為相對復(fù)雜的三級和四級手術(shù)，只能扮演手術(shù)助手的角色，主刀完成手術(shù)的機會并不多。由于我院手術(shù)量較多，因此年輕醫(yī)生在上任外科住院總醫(yī)師前均具備了扎實的手術(shù)操作技巧。上任外科住院總醫(yī)師后面對的多是急診手術(shù)，雖然病情較為危急，但手術(shù)相對簡單，外科住院總醫(yī)師可以作為術(shù)者獨立完成所有一級手術(shù)如闌尾切除術(shù)、嵌頓疝切開復(fù)位、腸套疊手法復(fù)位等，上任早期在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成大部分二級手術(shù)如腸切除吻合術(shù)、膽總管囊腫穿孔外引流術(shù)、腸造瘺術(shù)、腸穿孔修補術(shù)等，而在住院總醫(yī)師卸任之前要求熟練掌握以上二級手術(shù)。由于從助手到術(shù)者角色的轉(zhuǎn)變，因此大多數(shù)住院總醫(yī)師上任伊始均有心理方面的不穩(wěn)定，表現(xiàn)手術(shù)過程中緊張、焦慮、患得患失等情況，但這屬于正?，F(xiàn)象，我院的外科高級職稱醫(yī)師均經(jīng)歷過這一過程，因此能做到合理的安撫及指導(dǎo)，使我院的住院總醫(yī)師能夠在短期內(nèi)克服這些心理障礙，逐步建立起過硬的心理素質(zhì)。

2.3 培養(yǎng)管理溝通能力

住院總醫(yī)師除負責患兒診療過程中的任務(wù)以外還應(yīng)逐步培養(yǎng)良好的管理溝通能力，住院總醫(yī)師培養(yǎng)的下一站是主治醫(yī)師，后者是病房日常工作的主要管理者，也是制定治療方案并參與手術(shù)的主體，因此應(yīng)當在住院總醫(yī)師培訓(xùn)階段就培養(yǎng)良好的管理溝通能力。外科住院總醫(yī)師是我院外科值班的核心，是當日值班醫(yī)療組的組長，所有值班醫(yī)生除高級職稱醫(yī)師以外均應(yīng)服從住院總醫(yī)師的調(diào)度和工作安排。在實際工作中經(jīng)常會碰到意料之外的狀況，如門急診患者較多需要額外的醫(yī)生出診，危重患者需要及時收入院但床位已滿，同時收入多名需要手術(shù)的患兒但手術(shù)間有限等情況，住院總醫(yī)師需要根據(jù)當時的實際情況和值班醫(yī)生的能力做出人員調(diào)動，和相關(guān)科室溝通妥善安排床位，根據(jù)患兒病情的嚴重程度合理安排手術(shù)順序，這些計劃之外的狀況都需要住院總醫(yī)師去協(xié)調(diào)和安排。值班醫(yī)生中不乏年資較高的主治醫(yī)生，其臨床經(jīng)驗和能力均在住院總醫(yī)師之上，如何合理地安排這些醫(yī)生的工作本身就是對年輕住院總醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。總之如何在人員配備與白班相比相對不足的情況下平穩(wěn)過至第2天是住院總醫(yī)師需要解決的問題，而這正是培養(yǎng)管理溝通能力的最好方式。

2.4 建立帶教意識，培養(yǎng)教學(xué)能力

我院是全國最大的兒童?？漆t(yī)院之一，承擔著北京兒科醫(yī)生專業(yè)化培訓(xùn)任務(wù)，是首都醫(yī)科大學(xué)兒科研究生、博士生培訓(xùn)基地，是國家兒科學(xué)重點學(xué)科單位，同樣也是全國兒科醫(yī)生進修培訓(xùn)重點單位，因此科研和教學(xué)一直是我院各項工作中的重點。年輕醫(yī)生大多將來都會成長為高年資的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，高年資的醫(yī)師是醫(yī)生同時也是老師，應(yīng)當具備一定的科研教學(xué)能力，承擔起培養(yǎng)年輕醫(yī)生的責任，而住院總醫(yī)師階段就是科研教學(xué)任務(wù)的一個開端[8-12]。我院要求外科住院總醫(yī)師作為低年資住院醫(yī)師的直接領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)其臨床工作，由于年齡相近二者之間能夠更好地溝通，同時由于住院總醫(yī)師上任之前一直從事住院醫(yī)的工作，因此對低年住院醫(yī)師臨床工作中的細節(jié)較為熟悉，能夠更加妥善的指導(dǎo)低年住院醫(yī)師的工作。由于住院總醫(yī)師負責的手術(shù)大都是一級和二級手術(shù)，因此鼓勵低年資住院醫(yī)師做助手，高級職稱醫(yī)師負責把關(guān)并盡可能地不參與具體手術(shù)過程，這樣既可以充分調(diào)動住院總的主觀能動性，同時也能消除低年住院醫(yī)師手術(shù)操作過程中因敬畏心理而產(chǎn)生的緊張感，更好地完成手術(shù)技巧的學(xué)習。

2.5 強化科研能力

如今，醫(yī)療、教學(xué)、科研是三位一體的，無論哪一方面的缺失，都會阻礙一名醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展。因此在住院總醫(yī)師的培訓(xùn)中也加入了科研能力強化。由于在臨床工作中可以接觸到大量的急診病例，并可以獨立完成大部分病例治療方案的制訂和手術(shù)操作，在這一過程中會對病種有更進一步的體會，我們鼓勵住院總醫(yī)師積極總結(jié)病例和治療經(jīng)驗，結(jié)合最新的國內(nèi)外文獻完成綜述和論文的撰寫，提高自身的科研能力；在臨床中遇到疑難雜癥，在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下進行文獻查新，了解最新診治進展，進一步輔助臨床醫(yī)療；參與到臨床課題研究中，在完成臨床工作的同時，完成參與課題的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析，最總完成論文的撰寫和發(fā)表；積極參與各項科研交流活動，并定期舉辦主題科研心得交流活動。通過以上來強化住院總醫(yī)師的科研能力。

3 住院總醫(yī)師的管理

3.1 崗前培訓(xùn)

住院總醫(yī)師上任前需要經(jīng)過1～2周嚴格的崗前培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：臨床基本知識、基本理論、基本操作技能的再學(xué)習、再考核；常見急癥病例的講解、分析；帶教講解常見手術(shù)的操作方法；相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度的再強化；醫(yī)療突發(fā)狀況應(yīng)對培訓(xùn)；醫(yī)院關(guān)于住院總醫(yī)師崗位職責、規(guī)章制度的學(xué)習；人文溝通技巧培訓(xùn)等。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理

在目前日益嚴峻的醫(yī)患關(guān)系形勢下，我們更要注意醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我們對住院總醫(yī)師的醫(yī)療行為采取以下措施把關(guān)。一方面病房上級醫(yī)師及值班負責高級職稱醫(yī)師負責對住院總醫(yī)師的醫(yī)療行為進行把關(guān)，強調(diào)住院總醫(yī)師的匯報制度，有困難則及時請上級醫(yī)師會診協(xié)助；其次嚴格執(zhí)行三級查房制度，每周均定期安排主治、主任醫(yī)師查房，考察住院總醫(yī)師對患者的熟悉程度及對病情的把握程度，并由急癥科主任對住院總醫(yī)師親自進行細致的帶教；再次，主要由醫(yī)務(wù)處對住院總醫(yī)師在崗期間發(fā)生的投訴、糾紛進行處理反饋，針對住院總醫(yī)師的工作不當之處進行教育指導(dǎo)，敦促住院總醫(yī)師保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，加強與患者之間的溝通交流，減少投訴、糾紛。

3.3 住院總醫(yī)師的考核制度

住院總醫(yī)師在完成醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)和北京市住院醫(yī)師二階段規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)之上，對住院總醫(yī)師施行季度考核。考核以筆試、口試和臨床實踐操作的形式進行，內(nèi)容涉及住院總醫(yī)師日常工作的各個方面，包括理論知識、交流溝通能力、急救能力、手術(shù)操作技術(shù)等。

3.4 住院總醫(yī)師的待遇與獎懲制度

由于住院總醫(yī)師工作繁重而辛苦，故在住院總待遇上應(yīng)適當提高，科室獎金分配對住院總醫(yī)師適當傾斜，解除住院總醫(yī)師的后顧之憂，使其全身心投入到工作中；完善各項住院總醫(yī)師的福利待遇，如伙食補貼、誤餐補助、話費補助、交通補助、夜班補助等；關(guān)注住院總醫(yī)師的身心健康，對住院總醫(yī)師定期體檢，并由主任醫(yī)師進行心理輔導(dǎo)；對于良好完成工作的住院總醫(yī)師予以評優(yōu)，并予以適當經(jīng)濟獎勵；對于未能盡到職責的住院總醫(yī)師進行通報批評，敦促改進；造成醫(yī)療差錯、事故的一經(jīng)核實，則當年考核不合格，予以經(jīng)濟處罰，停止住院總醫(yī)師工作進行3個月掛職培訓(xùn)，6個月后方可再次申請住院總醫(yī)師職位；不能通過住院總醫(yī)師最終考核者，不能晉升主治醫(yī)師，需重新進行住院總醫(yī)師培訓(xùn)。

3.5 住院總醫(yī)師的休假制度

在法定節(jié)假日，住院總醫(yī)師可以享受休假，休假期間則由值班高級職稱醫(yī)師暫時代理住院總醫(yī)師職務(wù)；住院總醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，可享受2周補休；無特殊情況，在住院總醫(yī)師在職期間不得休年假、教學(xué)假、探親假。

4 體會

我國臨床醫(yī)院住院總醫(yī)師制度在1921年由協(xié)和醫(yī)院最早開始實行[13]，是醫(yī)院值班制度的核心，也是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要組成部分[14-15]。與成人醫(yī)院相比小兒外科專業(yè)發(fā)展時間較短，專業(yè)分化不細，人才梯隊建設(shè)尚不完善。張金哲院士在20世紀70年代設(shè)立北京兒童醫(yī)院外科住院總醫(yī)師制度，首要目的是培養(yǎng)一個外科醫(yī)生的“全”，即作為一名小兒外科醫(yī)生應(yīng)當熟練掌握兒外科各專業(yè)常見疾病的診治，同時以小兒普外科為基礎(chǔ)培養(yǎng)兒外科醫(yī)生處理小兒外科急癥的能力，培養(yǎng)良好的臨床思維、鍛煉手術(shù)操作技巧、培訓(xùn)管理溝通能力、建立帶教意識，這一階段為將來年輕醫(yī)生走向各自的發(fā)展方向的“?！贝蛳铝己玫幕A(chǔ)。在實際工作中我們的住院總醫(yī)師在經(jīng)過6個月的強化訓(xùn)練后均可以熟練接診小兒外科各專業(yè)大部分病種，制定初步的治療方案，并且能夠作為術(shù)者獨立完成小兒外科急腹癥的手術(shù)治療。

我院的外科住院總醫(yī)師上任時大都28～30歲，工齡3～5年，作為一名外科臨床醫(yī)生其經(jīng)驗和能力尚顯不足，而當今社會醫(yī)療風險較高，如何控制醫(yī)療風險，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全一直是臨床醫(yī)生和主管部門工作的重點[16]。我們認為制訂合理、科學(xué)的值班制度是平衡培養(yǎng)年輕醫(yī)生和保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵。住院總醫(yī)師在做任何重要的治療方案之前均應(yīng)向值班的高級職稱醫(yī)師匯報，得到許可后方可施行。在這一過程中高級職稱醫(yī)師在不違反原則的情況下盡可能的配合和支持住院總的治療方案，并在手術(shù)過程中把好質(zhì)量關(guān)，在二級和更高級別手術(shù)結(jié)束后高級職稱醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)記錄上簽字。

住院總醫(yī)師是住院醫(yī)師向主治醫(yī)師過渡階段，在這個過程中我們注重對年輕醫(yī)師管理能力和領(lǐng)導(dǎo)能力的培養(yǎng)。在值班過程中住院總醫(yī)師是值班的核心[17-18]，所有值班醫(yī)生除高級職稱醫(yī)師以外均須服從住院總醫(yī)師的安排，而住院總醫(yī)師也要根據(jù)值班醫(yī)生所從事的專業(yè)和能力安排相應(yīng)的值班任務(wù)，平穩(wěn)度過醫(yī)療力量相對薄弱的夜班和節(jié)假日時段。同時住院總醫(yī)師還要負責協(xié)調(diào)和參與內(nèi)科、PICU、NICU、搶救室等科室的會診。在處理這些問題的過程中住院總的溝通協(xié)調(diào)能力會得到極大的提高，思考問題也會更加全面、成熟，而這些正是作為主治醫(yī)師所必需的條件。

外科住院總醫(yī)師培訓(xùn)是我院所有外科醫(yī)生必經(jīng)的臨床階段，是醫(yī)院主管部門對年輕醫(yī)生能力的肯定，是年輕醫(yī)生走向成熟的標志。我院根據(jù)兒外科的專業(yè)特點制訂了合理的住院總醫(yī)師培訓(xùn)制度，在過去的50年時間里培養(yǎng)出大批成熟的小兒外科醫(yī)生，為這些醫(yī)生走向各自的專業(yè)道路打下良好的基礎(chǔ)。

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Discussion on exPerience of training chief resident of Pediatric surgery

CHEN Yajun ZHANG Dan WANG Zengmeng
Department of Surgery,Beijing Children's Hospital of Capital Medical University,Beijing 100045,China

The resident of pediatric surgery in Beijing Children's Hospital of Capital Medical University(“our hospital”for short)must complete resident standardization training,pass every surgical department's exam under the advantage of various specific professional department in our hospital,and be discussed by the administrative department before taking the job of chief resident.In the practical work,sticking to core status of chief resident and paying attention to the training of clinical thinking,operation technique,ability of management and communication,teaching，capacity for scientific research,these order to complete the preparation of attending doctor.

Pediatric surgery;Chief resident;Clinical thinking;Ability of management and communication

R05

A

1673-7210（2015）11（a）-0148-04

2015-07-29本文編輯：蘇 暢）