周 偉 熊咀英 魯紅梅 黃 娟 侯 楓 劉絲蓀

1.江西省宜豐縣人民醫(yī)院，江西宜豐 336300；2.江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330047

陰道前后壁膨出是常見的一種婦科疾病，通常是女性生殖器官受到退化、創(chuàng)傷等因素的影響，造成盆地支持薄弱[1]，女性生殖器官及其他相鄰臟器出現(xiàn)移位。臨床多以手術(shù)治療為主，而傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)只能對(duì)多余的陰道黏膜進(jìn)行切除，治療過(guò)程中常會(huì)對(duì)陰道及膀胱膜造成一定損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。為此本院對(duì)傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，采用自身組織“橋”式縫合修補(bǔ)術(shù)治療陰道前后壁膨出患者，治療效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年4 月～2014 年4 月來(lái)我院婦科進(jìn)行住院治療的陰道前后壁膨出患者86 例作為研究對(duì)象，患者年齡43～80 歲，孕次3～11 次，產(chǎn)次1～6 次。按盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法[3]對(duì)患者的陰道前后壁膨出程度進(jìn)行分度，其中合并有子宮脫垂Ⅱ度64 例，合并有子宮脫垂Ⅲ度22 例。所有患者均伴有不同程度的腰骶部酸痛、排尿及排便功能障礙。根據(jù)治療方式的不同將上述患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43 例，兩組患者在病情分布、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前對(duì)兩組患者實(shí)施常規(guī)檢查，以確定患者的手術(shù)適應(yīng)證，常規(guī)檢查主要有血尿常規(guī)、肝腎功能、梅毒相關(guān)檢測(cè)、抗HCV 抗體檢測(cè)、HIV 檢測(cè)、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片DR 攝片檢查；②術(shù)前3 d，常規(guī)應(yīng)用4%碘伏液沖洗陰道；③術(shù)前1 d 進(jìn)無(wú)渣飲食，術(shù)日晨禁飲食；④術(shù)前1 d 晚清潔灌腸1 次，術(shù)日晨清潔灌腸1 次；⑤一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，如有禁忌則采用全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，主要對(duì)患者的陰道膨出黏膜進(jìn)行手術(shù)切除，以達(dá)到修補(bǔ)治療的目的。觀察組患者采用自體組織“橋”式縫合術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：①取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾，護(hù)肛，導(dǎo)尿。②Allis 鉗夾宮頸前、后唇，陰道前壁黏膜下注射生理鹽水100 ml（含副腎素0.2 mg），上至尿道下溝，下至膀胱橫溝處呈倒三角形全層切開陰道前壁陰道黏膜組織，分離并剪除三角形上段陰道壁組織，保留下段陰道壁黏膜，形成“黏膜反橋”，并向后環(huán)形切開陰道側(cè)壁及后壁，分離膀胱宮頸間隙推開膀胱，打開膀胱反折腹膜，4 號(hào)絲線縫合留作標(biāo)志。同法分離直腸宮頸間隙，打開后腹膜，4號(hào)絲線縫合留作標(biāo)志，探查盆腔后按傳統(tǒng)陰式全子宮切除步驟切除子宮。③采用單極電凝熱透法，用電刀電凝“黏膜反橋”的陰道黏膜，以破壞黏膜腺體，減少包含囊腫的形成，稍分離“黏膜反橋”兩側(cè)的陰道黏膜，4 號(hào)絲線內(nèi)翻縫合左側(cè)膀胱筋膜、“黏膜反橋”邊緣左右側(cè)膀胱筋膜，縫合4～6 針，使其形成一管狀結(jié)構(gòu)，成為“襯墊”，縮小膀胱恢復(fù)其生理解剖位置。再將雙側(cè)附件及骶主韌帶殘端所留縫扎線對(duì)應(yīng)打結(jié)，以加強(qiáng)支托盆底組織力度作用。④在陰道外口后聯(lián)合處切開皮膚2 cm，根據(jù)陰道后壁膨出程度，在陰道后壁穹隆的頂端與會(huì)陰體之間呈三角形全層切開陰道后壁陰道黏膜組織，同修補(bǔ)陰道前壁步驟完成后壁修補(bǔ)，一般“黏膜橋”縫合3～4 針，存在會(huì)陰Ⅱ度裂傷者先分離出肛提肌，7 號(hào)絲線“8”字縫合1～2 針，同法修補(bǔ)后壁，會(huì)陰體常規(guī)整形縫合，術(shù)畢陰道填塞碘伏紗條壓迫止血。⑤術(shù)后24 h 內(nèi)取出陰道紗條，每日碘伏擦洗會(huì)陰；留置導(dǎo)尿管4～5 d；常規(guī)用抗生素5 d；第6～7天出院，出院囑患者禁盆浴1 個(gè)月，禁性生活及負(fù)重3 個(gè)月，保持大便通暢；術(shù)后1～2 個(gè)月復(fù)查；術(shù)后6 個(gè)月及12 個(gè)月電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的手術(shù)治療情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)率等。完成手術(shù)后6～12 個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行比較。具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：患者臟器脫垂癥狀完全消失，隨訪調(diào)查未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；有效：陰道前后壁膨出較術(shù)前得到明顯改善，下腹墜脹感、性交疼痛等明顯緩解，排尿功能恢復(fù)正常；無(wú)效：患者上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀加重[4]。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者手術(shù)治療情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況的比較（±s）

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組患者的總有效率為97.67%，對(duì)照組患者的總有效率為83.72%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

陰道前后壁膨出屬盆腔器官脫垂性疾病，多數(shù)患者是由于盆底肌和筋膜及子宮韌帶等生殖器官受到損傷從而發(fā)生撕裂，最終導(dǎo)致陰道前后壁黏膜膨出[5]，主要與妊娠、分娩損傷及老年女性絕經(jīng)后支持結(jié)構(gòu)萎縮、卵巢功能衰退、長(zhǎng)時(shí)間腹腔內(nèi)壓較大等多種因素有關(guān)。陰道前后壁膨出多發(fā)生于絕經(jīng)后[6]，常會(huì)對(duì)婦女的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

臨床通常采用手術(shù)方式對(duì)陰道前后壁膨出進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的陰道前后壁膨出修補(bǔ)術(shù)，僅對(duì)膨出的陰道前后壁黏膜進(jìn)行切除[7]，同時(shí)對(duì)直腸筋膜及膀胱筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，并不能對(duì)脫垂組織和臟器起到支撐作用。從解剖學(xué)角度分析，此種修補(bǔ)術(shù)難以從根本上重建盆底結(jié)構(gòu)，達(dá)不到重建盆底共處五項(xiàng)原則結(jié)構(gòu)的目的，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)10%～50%[8]。與此同時(shí)，在分離、切除陰道前后壁膨出的黏膜過(guò)程中，出血情況較嚴(yán)重，手術(shù)損傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，難以達(dá)到徹底根治的目的[9]。為此，我院婦產(chǎn)科通過(guò)實(shí)施自體組織陰道前后壁“橋”式縫合術(shù)，改進(jìn)了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，保留了自體多余的陰道前后壁黏膜組織，起到“橋梁”的作用，同時(shí)對(duì)膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜的缺損進(jìn)行修補(bǔ)[10]，加固了陰道后壁的薄弱部位。由于材料為自身組織，解決了組織與材料的相容性問(wèn)題，降低了醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用單極電凝熱透法進(jìn)行治療，采用電刀電凝“黏膜橋”后，徹底破壞了黏膜的分泌功能，減少了術(shù)后包含囊腫的形成[11]。并減少了完整分離、切除陰道黏膜的手術(shù)步驟，大幅度減少術(shù)中出血量，避免膀胱及直腸造成損傷[12-13]，降低了手術(shù)的難度。本研究結(jié)果顯示，采用自體組織“橋”式縫合術(shù)進(jìn)行治療的患者，其臨床總有效率為97.67%，而采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療的患者的總有效率為83.72%，兩組患者的總有效率存在明顯差異。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率上也存在顯著差異。

綜上所述，采用自體組織“橋”式縫合術(shù)治療陰道前后壁膨出，臨床效果顯著，無(wú)需切除脫垂多余的陰道壁組織，達(dá)到了現(xiàn)代解剖學(xué)重建盆底結(jié)構(gòu)的目的。整個(gè)手術(shù)過(guò)程操作簡(jiǎn)便，術(shù)中出血量較少，預(yù)后恢復(fù)較快，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)，值得在臨床上積極推廣。

[1]趙喜娃，陳書成，張輝，等.腹腔鏡下單葉腹膜代陰道成形術(shù)的術(shù)式探討及臨床效果分析[J].中國(guó)婦幼保健，2014，29（34）：5708-5710.

[2]陳樹波，董麗霞.改良會(huì)陰H 形切口在腹腔鏡下腹膜陰道成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（1）：69-71.

[3]史玉林，牛菊敏，劉巖松.腹腔鏡下子宮-陰道骶骨固定術(shù)聯(lián)合多部位修復(fù)術(shù)治療中重度盆腔器官脫垂37 例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（3）：242-246.

[4]潘珂，曹莉莉，王延洲，等.腹腔鏡下子宮/陰道骶骨固定術(shù)與改良全盆底功能重建術(shù)治療中盆腔缺陷的療效比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（6）：573-577.

[5]張小紅，李秉樞，吳德斌，等.腹腔鏡陰道/子宮骶骨固定術(shù)療效及術(shù)后性功能的評(píng)價(jià)[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，36（3）：426-431.

[6]蔣敏，陸向群，謝虹，等.Prolifl 全盆懸吊術(shù)與經(jīng)陰道子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)在盆腔臟器脫垂治療的對(duì)比研究[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（23）：3860-3862.

[7]潘雯，龔健，王家俊，等.PROSIMA 補(bǔ)片治療盆腔器官脫垂的近期療效和并發(fā)癥分析[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（12）：1437-1439.

[8]楊慧，韓璐，于曉輝，等.盆底重建手術(shù)保留與切除子宮近期臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（33）：48-52.

[9]黃啟平，陳靜，黃春波，等.經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（17）：104-106.

[10]楊紅靈.不同手術(shù)方法治療子宮脫垂的效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（15）：191-192.

[11]熊國(guó)平.合成網(wǎng)片在盆底重建中的臨床應(yīng)用46 例分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，34（1）：147-149.

[12]孫慶娥，劉海寧，阮朝霞，等.聚丙烯補(bǔ)片在全盆腔重建術(shù)治療盆腔器官脫垂中的效果觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28（13）：2039-2042.

[13]紀(jì)妹，史惠蓉，趙?，等.改良腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)在先天性無(wú)陰道中的應(yīng)用術(shù)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：142-144.