方正中 周章武

1.安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨二科，合肥 230038

脛骨平臺骨折是累及脛骨平臺關節(jié)面的骨折，屬于關節(jié)內骨折，又因脛骨髁部骨質疏松，不及股骨髁部堅硬，再加上局部軟組織覆蓋少，高能量損傷易伴隨半月板、韌帶、關節(jié)軟骨等軟組織損傷，臨床上治療較為復雜[1]。目前，在脛骨平臺骨折的治療方面，易出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)強直、感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，這一直是困擾臨床醫(yī)師的難題[2-3]。對骨折進行準確、全面的診斷及分型是對脛骨平臺骨折手術準備、合適手術方案的選擇及預后的重要前提。CT 在脛骨平臺骨折診斷分型中具有重要的應用價值，本文就當前國內外CT 在脛骨平臺骨折診斷分型及應用方面作如下綜述。

1 解剖概要

脛骨內外側平臺關節(jié)面呈鞍形，內側平臺呈凹面，較大；外側平呈凸面，較小；外側略高于內側。膝關節(jié)解剖軸線有7°外翻角，故外側平臺容易骨折。脛骨關節(jié)面后傾角為10°～15°，但是內外側關節(jié)面略有不同，脛骨外側平臺后傾角為1°～18°，平均（10.2±4.5）°；脛骨內側平臺后傾角為3°～20°，平均（11.6±3.3）°，所以外后髁骨折發(fā)生率明顯高于后內髁骨折[4]。兩個平臺之間由髁間隆起分開，有兩個髁間嵴，是脛股上下關節(jié)軟骨的摩擦面。前十字韌帶附著在髁間嵴的前方，后十字韌帶附著于髁間嵴后方并伸展到平臺后方骨面。左右側平臺的外側部分由半月狀的纖維軟骨覆蓋，外側纖維軟骨覆蓋的關節(jié)面積比內側更大，支撐內側平臺關節(jié)面的內髁骨質比外側骨質更強，由此可見，外側髁的骨折更為常見。當內側平臺發(fā)生骨折時，需要更大的暴力，并發(fā)軟組織損傷更為常見，例如外側韌帶復合體的撕裂、外側腓總神經(jīng)或腘血管的損傷[5]。

2 損傷機制

脛骨平臺骨折在強大外翻應力并軸向壓縮時發(fā)生。有資料顯示，脛骨外髁骨折占脛骨平臺骨折的90%以上[6]。此時，股骨髁對下方的脛骨平臺關節(jié)面施加的壓縮應力及剪切力可導致塌陷骨折、劈裂骨折，或兩者兼之。膝關節(jié)在伸直時受到單純外翻暴力可導致外側平臺骨折，受到內翻暴力時可致內側平臺骨折[10]。屈膝時，外髁向后移位比內髁多，與此同時股骨外旋，左右移位的前后2 點的連線可形成20°角，故在屈膝時，外后髁劈裂骨折塊小，但內后髁劈裂骨折塊大。外后髁骨折以壓縮常見，內后髁骨折以劈裂為主，內髁壓縮骨折很少發(fā)生[4]。合并后髁骨折的復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷所致，多為膝關節(jié)屈曲位受軸向暴力所致，年輕人多見。隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展，臨床上這類骨折的發(fā)生率日益增多[8]。受傷時暴力的大小及方向不但決定了骨折的粉碎程度，而且還決定了骨折的移位程度及方向。另外，其常常合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶等軟組織損傷，受傷原因以交通事故中的汽車撞擊、運動傷或高處墜落傷等高能量損傷較為多見。老年人群中存在不同程度骨質疏松，即使輕微外力也可發(fā)生脛骨平臺骨折。

3 診斷分型

脛骨平臺骨折的臨床分型方法較多，其中以AO/OTA 分型和Schatzker 分型應用最為廣泛。以Schatzker分型為例，可以分為以下6 型。①Ⅰ型：單純脛骨外側平臺的劈裂骨折；②Ⅱ型：除脛骨外側平臺劈裂骨折以外，合并部分平臺塌陷骨折；③Ⅲ型：單純外側平臺中央的塌陷性骨折；④Ⅳ型：脛骨內側平臺骨折，可表現(xiàn)為單純內髁塌陷骨折或脛骨內側平臺劈裂骨折；⑤Ⅴ型：同時發(fā)生脛骨內外側平臺骨折；⑥Ⅵ型：脛骨平臺骨折時還合并脛骨干骺端骨折或脛骨干骨折[9]。這些分型方法建立在膝部普通平片基礎之上，對脛骨平臺后側骨折則無具體描述。隨著對脛骨平臺骨折損傷機制的深入了解和CT 影像學水平的不斷提高，關于脛骨后側平臺骨折的認識水平也在不斷提高。有研究提出了基于CT 成像水平截面的脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺在腓骨頭最前方頂點水平截面上分為內側柱、外側柱、后側柱，依賴于所累及的柱數(shù)，將主要骨折類型分為以下4 型[10-11]：①Ⅰ型為零柱骨折，中央關節(jié)面壓陷骨折而周邊皮質完整，相當于Schatzker 分型中的Ⅲ型；②Ⅱ型為一柱骨折，內側柱或外側柱或后側柱；③Ⅲ型為二柱骨折，內、外側柱或內、后側柱或外、后側柱；④Ⅳ型為三柱骨折。另外，后側柱可進一步分為內后側柱和外后側柱，這有利于對損傷機制的了解和手術入路的選擇。陳紅衛(wèi)等[12]應用CT 脛骨平臺后髁骨折進行分型，具體如下。Ⅰ型：后內髁劈裂骨折；Ⅱ型：后外髁劈裂骨折；Ⅲ型：后外髁塌陷骨折；Ⅳ型：后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型：后內劈裂及后外髁塌陷骨折。Chang 等[13]基于二維CT 和三維CT 重建將Schatzker Ⅳ型進一步分為2 個亞型：經(jīng)典的內側平臺骨折和內側平臺骨折合并外側平臺中后部壓縮骨折。

4 總結和展望

脛骨平臺骨折是膝關節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，由于軟組織覆蓋少，導致?lián)p傷嚴重，并發(fā)癥多，影響預后。準確的術前診斷及分型對于手術計劃的制訂和成功治療起著至關重要的作用。X 線攝片操作簡單便捷，在創(chuàng)傷骨科急診時能在最短的時間內獲得患側膝部的正側位X 線片，可為脛骨平臺骨折的初步診斷提供第一手資料[14]。臨床上常用的脛骨平臺分型Schatzker分型和AO/OTA 分型等也是參考X 線檢查結果進行的。X 線平片在軟組織損傷診斷方面應用較差，同時又有較高的偽影發(fā)生概率，因此影響脛骨平臺骨折臨床診斷的準確性，有著較高的漏診率和誤診率。另外，X 線檢查結果所呈現(xiàn)的圖像是二維平面，而復雜的脛骨平臺骨折需三維立體圖像才能顯示清楚，所以應用二維X 線平片診斷骨折，觀察存在誤差和難度，有報道顯示，應用X 線平片診斷骨折的成功率為66%[15]。

現(xiàn)階段，許多國內外骨科醫(yī)生已逐漸把CT 檢查作為診斷脛骨平臺骨折的常規(guī)檢查手段，將其作為X線平片檢查的有效補充[16]。尹虎[17]認為，CT 在顯示脛骨髁關節(jié)面塌陷與否、骨折粉碎程度和移位程度、脛骨平臺骨折位置等方面較X 線片滿意。易壁星等[18]認為，64 層CT 豐富多樣的重建技術能直觀、多方位、立體地顯示脛骨平臺骨折的部位、形態(tài)、類型，關節(jié)面破碎及塌陷程度等三維空間信息，從而為骨外科醫(yī)師制訂術前計劃、術中導向、術后效果評估方面提供可靠的依據(jù)。左樹青等[19]認為，64 排螺旋CT 及其后處理技術能為脛骨平臺骨折提供多方位的信息，顯著提高脛骨平臺骨折診斷及分型的準確率，降低漏診率。正確的診斷分型是臨床制訂手術方案、選擇手術路徑與固定方式可靠地影像學依據(jù)。Chang 等[13]基于二維CT和三維CT 重建將Schatzker Ⅳ型進一步分為2 個亞型，這有助于對骨折解剖的理解、術前計劃的制訂、術中骨折復位與固定策略及患者的功能恢復。王志軍等[20]認為，和X 線平片相比，16 排螺旋CT 圖像后處理重建有助于臨床醫(yī)生全面了脛骨平臺骨折部位的解剖關系和鄰近軟組織的損傷情況，進而選擇合適的手術方案，具有很高的應用價值。Hu 等[21]認為，三維CT 重建在脛骨平臺骨折的診斷分型中具有較好的可信度，特別是對于高能量損傷所致的復雜脛骨平臺骨折。Dodd 等[22]認為，在二維CT 基礎之上增加三維CT重建對術前計劃無顯著影響，還增加醫(yī)療成本，但是在其他關節(jié)內骨折中可以發(fā)揮更大價值。Markhardt等[23]指出，CT 和MRI 成像在診斷脛骨平臺骨折的類型和分型上比普通平片更精確，對手術計劃更有指導價值。相關研究[10-11]提出的基于CT 成像水平截面脛骨平臺骨折的三柱分型及陳紅衛(wèi)等[12]應用CT 脛骨平臺后髁骨折的分型不失為一種簡便而適用的方法，是基于X 線平片的Schatzker 分型和AO/OTA 分型的有益補充，值得臨床推廣應用。de Lima Lopes 等[24]的研究顯示，應用三柱分型在不同觀察者之間具有一致性，其在脛骨平臺骨折手術入路方面具有參考價值。謝衛(wèi)寧等[25]在臨床中聯(lián)合使用AO/OTA 及三柱分型，其能夠比較客觀地反映骨折損傷嚴重程度，較好地指導臨床治療，較為準確地判斷預后。Patange Subba Rao 等[26]認為，在不同觀察者之間，三柱分型比Schatzker 分型更具有重復性，有利于更好地選擇手術入路，能夠可靠地提供簡單有效的療效比較及學術交流。另外，由于脛骨平臺骨折常合并軟組織損傷，Wang 等[27]的研究顯示，多層螺旋CT 掃描可以預測脛骨平臺骨折合并軟組織損傷的發(fā)生率。

綜上所述，CT 三維重建技術作為一種較為先進的影像學檢查技術，在復雜性脛骨平臺骨折的診斷分型中有著良好的應用前景，結合普通平片和CT 平掃檢查將更有助于復雜性脛骨平臺骨折的準確診斷分型及合理治療方案的確定。

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