鄧瑞芳

20例小腦梗死誤診分析

鄧瑞芳

目的 分析小腦梗死誤診的原因, 避免誤診、漏診。方法 回顧性分析20例小腦梗死患者誤診的臨床資料。結(jié)果 20例小腦梗死患者誤診后均行頭顱MRI確診, 確診率為100%。結(jié)論 臨床診治患者遇到疑似小腦梗死癥狀或者體征時, 要及時行頭顱MRI檢查, 避免誤診、漏診。

小腦梗死；頭顱磁共振成像；誤診

小腦梗死是缺血性腦卒中常見臨床類型, 發(fā)病率較高,小腦梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 主要有突然出現(xiàn)不同程度的眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、言語不利、意識障礙、眼球震顫和霍納征等。由于患者癥狀無特異性, 臨床上極易誤診、漏診［1］。為了了解小腦梗死住院患者誤診的原因, 降低漏診、誤診率, 選取本院2012年5月～2014年5月神經(jīng)內(nèi)科門診及住院誤診小腦梗死患者, 回顧性分析臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月～2014年5月神經(jīng)內(nèi)科門診及住院誤診20例小腦梗死患者。本組患者男12例,女8例, 年齡35～80歲, 誤診時間3～14 d, 后經(jīng)過頭顱MRI檢查, 最終確診為不同程度的小腦梗死；其中合并高血壓13例、糖尿病5例、腦血管粥樣硬化8例、高血脂11例、高同型半胱氨酸血癥1例、高尿酸1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病者16例、慢性起病者4例, 急性起病者主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、行走不穩(wěn)等；慢性起病者主要表現(xiàn)為患者緩慢出現(xiàn)言語不利、構(gòu)音障礙、站立不穩(wěn)等。所有患者均無意識障礙、頭顱CT平掃均無異常發(fā)現(xiàn)。入院后被誤診為頸椎病17例（85%）、耳石癥2例（10%）、美尼爾氏病1例（5%）, 患者癥狀不改善, 并發(fā)現(xiàn)部分患者存在眼球震顫、閉目難立、指鼻不準(zhǔn)等共濟失調(diào)癥等神經(jīng)系統(tǒng)體征。

1.3 影像學(xué)檢查 對所有患者均先行頭顱CT檢查, 未見異常, 后進一步行頭顱MRI檢查確診小腦梗死。

2 結(jié)果

20例誤診患者, 癥狀較重者12例、癥狀較輕者8例,誤診時間3～14 d, 平均住院時間14 d；治療后10例患者眩暈、惡心等癥狀基本消失, 生活自理；8例患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入康復(fù)科進一步治療；2例患者病情加重轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院治療；所有患者最后均行頭顱MRI確診, 確診率為100%。

3 討論

隨著我國老年人口的增加, 小腦梗死發(fā)病率逐年增加,給患者身心健康造成巨大的影響。和其他缺血性腦血管病一樣, 常見的病因主要有高血壓、糖尿病、腦血管粥樣硬化等。本組20例誤診患者中, 均存在不同的危險因素。小腦體積比較大、位于頭顱后顱窩, 由于顱窩空間結(jié)構(gòu)較小、且與許多顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)較近, 一旦小腦病變導(dǎo)致腦組織水腫時, 易致腦干等相鄰的組織器官受壓, 嚴(yán)重者引起生命危險［2］；小腦顱內(nèi)神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性, 導(dǎo)致小腦病變臨床表現(xiàn)不同,缺乏特異性。當(dāng)小腦發(fā)生缺血梗死時, 可同時合并腦干梗死而出現(xiàn)腦干或者顱神經(jīng)損害的表現(xiàn), 最終掩蓋了小腦本身的癥狀, 使臨床癥狀多種多樣、沒有特異性, 給醫(yī)生診治患者帶來一定的困難, 從而引起漏診、誤診［3］。小腦梗死臨床表現(xiàn)主要為眩暈、惡心、行走不穩(wěn)、肢體麻木無力、構(gòu)音障礙等［4］。本組患者中主要臨床表現(xiàn)合并有眩暈的共有15例（75%）, 惡心、嘔吐的共11例（55%）, 步態(tài)不穩(wěn)的共10例（50%）,構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難的2例（10%）, 一側(cè)肢體力無力的1例（5%）, 耳鳴、聽力障礙1例（5%）, 頭痛3例（15%）,而神經(jīng)系統(tǒng)查體最常見的體征為共濟失調(diào), 共有18例（90%）,其次為眼球震顫14例（70%）, 巴彬斯基征等病理征陽性12例（60%）, 本研究結(jié)果和關(guān)華［5］研究基本相似；本組誤診部分患者急性起病, 合并有頭暈、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀, 急診頭顱CT正常, 容易誤診為頸椎病、耳石癥、美尼爾氏病等其他疾病。本組患者入院后經(jīng)過仔細(xì)查體及治療, 被誤診為頸椎病17例（85%）、耳石癥2例（10%）、美尼爾氏病1例（5%）。頸椎病臨床常見類型有頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、混合型共6種；引起眩暈癥狀的多常見于椎動脈型頸椎病, 椎動脈型頸椎病是由于頸部交感神經(jīng)受激惹, 導(dǎo)致椎動脈受累出現(xiàn)眩暈、頭痛等綜合癥狀［6］。其中大多數(shù)是因各種機械性與動力性因素引起椎動脈遭受刺激或壓迫, 最終椎-基底動脈供血不全而出現(xiàn)臨床癥狀。主要臨床表現(xiàn)包括眩暈、頸部疼痛不適、后枕部痛、耳鳴、聽力減退及耳聾、視力減退、視物模糊、復(fù)視、失眠等, 當(dāng)患者以眩暈為主要首發(fā)癥狀時極易誤診為頸椎病, 本組患者誤診率達85%, 所以臨床應(yīng)引起重視；其次誤診為耳石癥的2例,占10%。耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈, 多見于中年患者［7］, 由于耳石脫落并在在內(nèi)耳內(nèi)淋巴的液體里活動, 一旦頭位發(fā)生變化, 半規(guī)管亦發(fā)生位置變化, 耳石就會隨液體的流動, 最終刺激半規(guī)管毛細(xì)胞, 引起機體出現(xiàn)眩暈等癥狀。耳石癥病因主要包括遺傳性因素、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫因素等, 臨床癥狀主要特點為起病突然、多伴有眼球震顫、持續(xù)時間數(shù)秒、數(shù)分鐘到數(shù)周不等, 周期性發(fā)作, 患者多無神經(jīng)系統(tǒng)體征, 所以有時容易誤診為小腦梗死。誤診美尼爾氏病1例（5%）, 美尼爾氏病又稱內(nèi)耳性眩暈或發(fā)作性眩暈［8］,為內(nèi)耳的一種非炎癥（淋巴代謝障礙）性疾病, 典型的美尼爾氏病有4個臨床表現(xiàn)：眩暈、耳鳴、耳聾及耳內(nèi)悶脹感。眩暈多為旋轉(zhuǎn)性眩暈、閉目時癥狀可減輕。常伴自主神經(jīng)反射癥狀。頭部的任何運動都可以使眩暈加重。眩暈持續(xù)時間數(shù)分鐘、數(shù)小時不等, 一般都在24 h之內(nèi)。眩暈為間斷性發(fā)作, 時間由于個體差異而不同。美尼爾氏病的病因不明。常見主要病因有：炎性感染、損傷、遺傳、自身免疫病、癌癥等。同時有許多臨床醫(yī)師查體不仔細(xì), 未發(fā)現(xiàn)陽性神經(jīng)體征, 很難想到小腦梗死, 極易誤診。CT、MRI的問世為許多疾病的診斷提供了準(zhǔn)確的方法, 特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。頭顱CT掃描能明確大部分腦部疾病, 然而小腦病變易受到后顱窩骨骼的干擾, 使小腦梗死診斷受到影響［9］。研究［10］顯示許多缺血性腦血管病發(fā)病24 h內(nèi)頭顱CT對病灶大多不顯影, 對小腦梗死的診斷進一步造成困難, 臨床很容易誤診。許多臨床研究表明, 頭顱MRI對缺血水腫極為敏感, 在發(fā)病早期即可顯示病灶, 同時不受骨偽影干擾；另外文獻表明頭顱MRI在腦梗死后30 min就能發(fā)現(xiàn)梗塞灶, 對腦梗塞的診斷敏感性高于頭顱CT［11］。本組20例患者均于入院前或者入院時行頭顱CT檢查, 未異常發(fā)現(xiàn), 而后經(jīng)進一步頭顱MRI檢查陽性率為100%。

綜上所述, 在臨床診治患者過程中, 遇到急性起病, 伴有眩暈、嘔吐、惡心、步態(tài)不穩(wěn)等為主要癥狀的患者時, 如查體有眼球震顫及不同程度的肢體障礙、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)及腦干長束受損、常規(guī)治療效果不好者, 應(yīng)高度懷疑小腦梗死, 應(yīng)盡早行頭顱CT 或MRI明確診斷, 當(dāng)CT檢查正常時,根據(jù)患者癥狀及體征及時行頭顱MRI 檢查, 避免誤診、漏診。

［1］ 毛慶菊,陳華林, WANG Fang.電針頭穴平衡區(qū)及暈聽區(qū)治療小腦梗塞恢復(fù)期眩暈的療效分析.世界針灸雜志（英文版）, 2012, 22（4）:37-40, 55.

［2］ Sura L, Madhavan A, Carnaby G, et al.Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations.Clin Interv Aging, 2012（7）:287-298.

［3］ 賈志青,裴全森,胡淑梅.小腦梗死46例臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 16（15）:41-42.

［4］ Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al.Cerebellar infarction presenting isolated vertigofreguency and vascular topographical patterns.Neurology, 2006, 67（7）:1178-1183.

［5］ 關(guān)華.17例小腦梗死臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13（13）:48-49.

［6］ 胡兆斌,傅強.中醫(yī)藥治療椎動脈型頸椎病臨床與實驗研究.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 1（29）:109-111.

［7］ 王利一,高波,黃魏寧.耳石癥患者復(fù)位治療成功后頭暈觀察.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報, 2014, 4（28）:20-25.

［8］ 劉俊扇,孫志強,尹艷艷,等.利多卡因聯(lián)用鹽酸西替利嗪和氟桂嗪治療美尼爾氏綜合征的療效觀察.中國保健營養(yǎng), 2012, 16（9）:3066-3067.

［9］ 劉琳,李麗.CT和MRI檢查聯(lián)合應(yīng)用診斷小腦梗塞的分析.中國美容醫(yī)學(xué), 2012, 7（21）:213.

［10］ 黃瑞庭,張德佳,黃海松.大面積腦梗塞的多層螺旋 CT 診斷價值.中國 CT 和 MRI 雜志, 2013, 11（2）:10-12.

［11］ Rovira A, Rovira-Gols A, Pedraza S, et al.Diffusion-weighted M R imaging in the acute phase of transient ischemic attacks.AJNR Am J Neuroradiol.2002, 23（1）:77-83.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.049

2015-02-26］

463200 河南省確山縣人民醫(yī)院影像科