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婦科急腹癥誤診急性闌尾炎30例分析

劉春梅1，張博2，姚永華2，元月2*

(1.長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科,吉林 長春130051；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院)

2012年2月-2015年2月我院共收治385例女性腹部疼痛患者，其中有30例門診初診:懷疑闌尾炎、婦科急癥待排除，但住院后均確診為婦科急腹癥，為什么門診初診誤診，現(xiàn)給予分析和討論。

1一般資料

本組30例患者均以中、下腹疼痛為主訴就診，年齡為16-59歲，平均年齡(38.6士21.3)歲。已婚25例，未婚5例。30例患者門診均初診懷疑為急性闌尾炎、婦科急癥待排除并收入院，最終確診為急性盆腔炎10例，急性輸卵管炎5例，宮外孕8例(其中已行輸卵管結(jié)扎1例及未婚者2例)，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，右側(cè)卵巢破裂1例，人工流產(chǎn)后頸部粘連經(jīng)血逆流2例。臨床表現(xiàn)：病人述疼痛由臍周開始，接著很快右下腹亦出現(xiàn)疼痛者3例，先出現(xiàn)左下腹疼痛后亦出現(xiàn)右下腹疼痛者5例，以中下腹疼痛為主訴8例，以右下腹疼痛為主訴12例，以腹痛、腹瀉為主訴2例。查體：全部病人麥?zhǔn)宵c處均有輕重不同的壓痛，其中全腹均有不同程度的壓痛者6例，左、右下腹部有對稱性壓痛者6例，中下腹部均有壓痛18例，其中伴輕重不同的反跳痛13例，伴有肌緊張者6例，右下腹可捫及包塊者2例。最終確診的主要原因：6例經(jīng)手術(shù)探查證實，10例經(jīng)后穹隆穿刺或腹腔穿刺證實，9例通過入院后16排CT檢查證實，5例陰道彩超證實。

2討論

2.1　誤診原因

①采集病史不細(xì)致。對女性腹痛的患者采集病史必須全面、細(xì)致，尤其注意勿要遺漏月經(jīng)史、婚姻史和個人生活史，且詢問要詳細(xì)、到位。對于女性腹痛，尤其是有下腹疼痛的病人，應(yīng)首先想到婦科疾病。本組收治2例右下腹痛伴腹瀉的病人，分別在不同時間在下級醫(yī)院治療若干小時后因腹痛加重轉(zhuǎn)來我院，門診只根據(jù)右下腹有壓痛即初診闌尾炎，其認(rèn)為腹瀉為闌尾炎癥刺激直腸所致，但病人血壓偏低，分別為收縮壓90、95 mmHg,脈搏105、107次/分，考慮有休克，故收住院觀察治療，均行盆腔彩超檢查：提示腹腔有液體，不除外宮外孕。 給予后穹隆穿刺抽出不凝血，急診手術(shù)，術(shù)中確診均為宮外孕輸卵管破裂。追問病史，近期均出現(xiàn)月經(jīng)異常，其中一個病人經(jīng)常陰道點滴流血，另一個已停經(jīng)兩個月。若詢問病史及月經(jīng)史詳細(xì)到位，當(dāng)即即可考慮到婦科疾病的可能性，門診給予后穹隆穿刺，均可避免門診誤診。急性盆腔炎病人一般有下腹墜脹感，白帶多，伴后腰痛。而右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)所致的右下腹疼痛一開始就呈劇烈、難以忍受狀。本組病例中24例均經(jīng)短暫的住院觀察，經(jīng)詳細(xì)詢問病史及月經(jīng)史、細(xì)致查體及進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，最終確診為婦科急腹癥，所以，詳細(xì)詢問病史是很重要的。②腹部查體不仔細(xì)也是誤診的重要原因。婦科的輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壓痛點常較闌尾的壓痛點偏低、偏內(nèi)，有的醫(yī)師觸診粗糙、不仔細(xì)，把麥?zhǔn)宵c內(nèi)下方的壓痛當(dāng)做闌尾炎所致。急性輸卵管炎一般是左、右下腹對稱性壓痛；而右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫略大一點的右下腹均可捫及包塊；卵巢破裂及宮外孕一般下腹均有反跳痛，且具有血性腹膜炎的特點，叩診移濁音陽性，出血稍多一點就有心率加快、血壓偏低。故細(xì)致的查體對診斷非常重要。③專業(yè)知識掌握不足。外科急腹癥中有一些疾病發(fā)病的早期癥狀不典型，易與婦科疾病相混淆，如對專業(yè)知識掌握不足，極易思維局限造成誤診。故臨床專業(yè)基本知識掌握不好是誤診的根本原因[1]。

2.2　婦科急腹癥與急性闌尾炎的鑒別診斷

①腹痛與月經(jīng)的關(guān)系:宮外孕和卵巢破裂與月經(jīng)周期密切相關(guān)。宮外孕應(yīng)該有近期停經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則病史，出現(xiàn)這些月經(jīng)異常情況應(yīng)想到宮外孕。有時因未婚而忽視本病發(fā)生的可能，本組有兩例未婚患宮外孕，追問病史均有性生活史；卵巢破裂多發(fā)生在月經(jīng)中期或月經(jīng)前期的未婚女性[2]。②注意腹痛的誘因及初始發(fā)生的部位:婦科急腹癥一般有較明顯誘因，如流產(chǎn)、分娩及輸卵管造影等，而闌尾炎則無。婦科急腹癥發(fā)病急，疼痛劇裂，一般缺乏由胃區(qū)或臍周逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹疼痛的過程。本組病例以忽發(fā)右下腹疼痛為主訴者12例，僅3例病人述似疼痛由臍周開始，接著很快右下腹亦出現(xiàn)疼痛。③注意疼痛的性質(zhì)及伴隨的癥狀，宮外孕和卵巢破裂常表現(xiàn)為下腹部突發(fā)劇痛，可伴便意感，呈現(xiàn)貧血貌；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的疼痛為突發(fā)劇烈疼痛；而急性輸卵管炎常為對稱痛；急性盆腔炎病人一般有下腹墜脹感，白帶多，伴后腰痛，腹痛由下腹向上擴(kuò)散，常伴發(fā)熱。急性闌尾炎早期體溫不高，無貧血、肛門墜痛等情況。④查體時要仔細(xì):本組病例雖右下腹均有觸痛，但幾乎均是麥?zhǔn)宵c內(nèi)下方處壓痛略重，且多數(shù)壓痛較彌散。急性輸卵管炎左、右下腹壓痛對稱；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)捫及仔細(xì)應(yīng)可觸及包塊。⑤重視常規(guī)腹穿及后穹隆穿刺，腹穿及后穹隆穿刺操作簡單，對盆腔婦科出血性疾病及外科疾病的鑒別診斷很重要。⑥重視輔助檢查，腹部16排CT檢查對鑒別急性闌尾炎，確診婦科疾病幫助極大，本組9例病人通過16排CT檢查排出了急性闌尾炎。此外，必要時做B超、陰道涂片等檢查對鑒別診斷亦幫助極大。

參考文獻(xiàn)：

[1]王曉冰,張洪奎.淺析婦科急腹癥誤診為急性闌尾炎的原因及對策[J].中國醫(yī)藥指南，2013,12(6)：162．

[2]宗麗華.婦科急腹癥誤診為闌尾炎20例分析[J].中國誤診學(xué)雜志2009,16(6):3890．

(收稿日期：2014-05-14)

文章編號：1007-4287(2015)07-1215-02

*通訊作者