張正平 李坤正 汪 濤青海大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 西寧 810001

超早期CT引導下鉆孔抽吸治療高血壓丘腦出血

張正平 李坤正 汪 濤
青海大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 西寧 810001

目的 探討超早期CT引導下鉆孔抽吸治療高血壓丘腦出血的方法 和療效。 方法 對合理選擇的27例高血壓丘腦出血患者，行超早期CT引導下鉆孔抽吸治療。 結(jié)果 血腫清除率62.5％～91.4％，平均（76.6±11.5）％。2例血腫量≥70mL的患者，術(shù)后原血腫部位發(fā)生再出血，血腫量均＜10mL。術(shù)后死亡1例。術(shù)后6個月，26例患者預后按ADL分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。 結(jié)論 超早期CT引導下鉆孔抽吸治療高血壓丘腦出血，手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫清除快，臨床治療效果滿意。

高血壓腦出血；超早期；丘腦

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，病死率和致殘率均較高［1］。丘腦出血是高血壓腦出血的常見出血部位，由于丘腦毗鄰重要腦組織結(jié)構(gòu)，且出血易破入腦室，更加致患者預后不良。2008-01—2012-12我院采取超早期CT引導下鉆孔抽吸治療高血壓丘腦出血27例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 本組所選病例須符合以下條件：（1）血腫≥30mL；血腫＜30mL，但中線偏移≥1.0cm；（2）發(fā)病至手術(shù)時間≤6h；（3）排除腦動脈瘤、血管畸形等病因致顱內(nèi)血腫，排除凝血機制障礙。

1.2 一般資料 本組病例男19例，女8例；年齡38～72歲，平均（46.5±6.8）歲。均有高血壓病史，病程3～45a，平均（18.7±10.3）a。入院時收縮壓140～160mmHg 7例，160～180mmHg 13例，180～200mmHg 5例，＞200mmHg 2例。入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）9～12分9例，6～8分15例，3～5分3例。雙側(cè)瞳孔散大1例，一側(cè)瞳孔散大2例。一側(cè)錐體束征12例，雙側(cè)錐體束征4例。

1.3 影像學檢查 血腫量根據(jù)多田公式計算：血腫體積27～72mL，平均（34.6±10.2）mL，出血致梗阻性腦積水形成5例。

1.4 手術(shù)方法 CT掃描定位后，選擇血腫最大層面作為穿刺靶點，將穿刺針置入血腫腔中心。緩慢抽吸液化血腫后，將尿激酶2萬U溶于5mL生理鹽水后，注入引流管內(nèi)。夾閉引流管4h后開放，2次／d，每次間隔12h。血腫破入腦室的患者，在血腫較多一側(cè)行額角穿刺術(shù)后放置引流管，予尿激酶沖洗。

1.5 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)后殘余血腫量以及引流量決定拔除引流管時間。維持收縮壓在基礎血壓稍高水平，以免引起術(shù)后再出血或缺血性腦梗死。入院前有腦疝或考慮術(shù)后昏迷時間長的患者，早期予氣管切開。預防應激性潰瘍等并發(fā)癥，對術(shù)后高熱患者行物理性降溫或冬眠療法。

1.6 隨訪 術(shù)后隨訪6個月，包括門診隨訪和電話隨訪。行日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）評分：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級為臥床，但保持意識清醒；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

術(shù)后24h復查頭顱CT示，血腫清除率62.5％～91.4％，平均（76.6±11.5）％。入院時即有腦疝的3例患者，2例因瞳孔恢復差，對光反射遲鈍，予血腫部位去骨瓣減壓術(shù)。2例血腫量≥70mL的患者，術(shù)后原血腫部位發(fā)生再出血，血腫量均＜10mL，未特殊處理。術(shù)后死亡1例，為入院時雙側(cè)瞳孔散大，術(shù)后20d死于多臟器器官衰竭。術(shù)后6個月，隨訪26例患者，預后按ADL分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。

3 討論

3.1 高血壓腦出血手術(shù)時間的選擇 Chen SC等［2］發(fā)現(xiàn)，腦出血后6h內(nèi)行手術(shù)治療的再出血率，高于6h后的再出血率。王建清等［3］認為發(fā)病后7～24h是最佳手術(shù)時間。但本組病例均選擇在超早期即6h內(nèi)行手術(shù)治療，主要原因包括：（1）丘腦毗鄰下丘腦，內(nèi)囊和基底節(jié)等重要腦組織結(jié)構(gòu)，早期手術(shù)能盡快解除血腫以及隨后水腫造成的占位效應，緩解其對周圍組織，神經(jīng)及血管的壓迫［4］。（2）防止血液分解產(chǎn)物，如氧化產(chǎn)物和炎癥因子造成的繼續(xù)性損傷，并減少血腫破入腦室的風險。（3）對于入院時即有腦疝的患者，需立即手術(shù)治療，超過6h治療是不合適的。

3.2 高血壓腦出血行手術(shù)治療的主要方式 開顱顯微手術(shù)血腫清除術(shù)，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，立體定向或CT引導下血腫清除術(shù)。內(nèi)鏡和立體定向手術(shù)需要特殊設備，開顱手術(shù)對基底節(jié)及內(nèi)囊的損傷較大。因此，對本組病例我們采取CT引導下鉆孔抽吸治療，手術(shù)方法 簡單，創(chuàng)傷打擊小，可在短時間內(nèi)清除血腫，而且適用于不能耐受全麻手術(shù)患者的治療。但鉆孔抽吸治療需注意術(shù)中、術(shù)后再出血，國內(nèi)研究對此報道較多［5-6］，但如何預防和處理術(shù)中、術(shù)后再出血，相關(guān)報道較少。我們認為對再出血的處理應包括：（1）本組病例均在局麻下進行，但術(shù)中、術(shù)后均需心電監(jiān)護，予微量注射泵給予降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定，避免應激狀態(tài)下的血壓波動。（2）根據(jù)顱內(nèi)體積壓力曲線，較少的血腫清除也能明顯降低顱內(nèi)壓力。因此，為避免術(shù)中、術(shù)后出血，無需追求過多清除血腫［5］。對于術(shù)前血腫量≥70mL，以及血壓＞200mmHg的患者，血腫清除量不應大于60％。（3）術(shù)中如見新鮮出血，應立即停止抽吸，予冰生理鹽水加腎上腺素沖洗。術(shù)后常規(guī)復查CT，觀察原出血部位是否發(fā)生再出血。本組病例術(shù)后再出血2例，因出血量較少而未特殊處理。如出血量≥20mL，可予再次抽吸治療。

3.3 高血壓丘腦出血患者的預后 主要相關(guān)因素為：（1）GCS評分：入院時GCS評分高的患者預后好。本組入院GCS 9～12分9例患者，術(shù)后6個月ADL分級均為Ⅱ級。而入院GCS 3～5分3例患者，1例死亡，1例ADLⅣ級，1 例ADLⅤ級。（2）血腫體積：血腫體積≥70mL預后差［6］，本組2例該類患者，1例死亡，1例ADLⅣ級。原因與血腫的占位效應大，對周圍腦組織、神經(jīng)及血管損傷大，術(shù)后昏迷時間長等因素有關(guān)。而且在清除血腫時，盡管避免過多、過快清除血腫，但由于血腫填塞作用的消失仍然發(fā)生再出血，致患者預后差。（3）是否形成梗阻性腦積水：丘腦出血破入腦室可致梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓進一步升高，血液分解產(chǎn)生的炎性因子可隨腦脊液的流動，造成二次損傷。本組5例此類患者，3例ADLⅢ級，2例ADLⅣ級。因此為改善其患者預后，在行鉆孔抽吸血腫的同時需行腦室引流術(shù)［7］，必要時可行雙側(cè)腦室引流。

［1］Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies［J］.Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

［2］Chen SC，F(xiàn)eng G.Clinic investigation and logistic analysis of risk factors of recurrent hemorrhage after operation in the earlier period of cerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95：119-121.

［3］王建清，陳銜城，吳勁松，等．高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（1）：21-24.

［4］游濤，譚興萍，文曉琴，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助超早期手術(shù)治療丘腦出血破入腦室［J］.廣東醫(yī)學，2013，33（24）：3 838.

［5］肖波，朱志安，張紅，等.微侵襲鉆孔引流搶救基底節(jié)腦出血伴腦疝［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2004，13（9）：634-636.

［6］陳平，史志東，周克城．鉆孔引流治療早期高血壓腦出血的適應證和時機選擇［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2005，10（7）：309-310.

［7］李慶堂，賈琳.血腫清除并腦室外引流治療高血壓性小腦出血［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（1）：97-98.

（收稿2014-04-03）

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1673-5110（2015）02-0114-02