黃敏燕 ，謝 誠(1.南通市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226001;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215006)

糖尿病是心血管疾病的主要危險因素，糖尿病患者心血管疾病的發(fā)病率及病死率均較非糖尿病者高2 ～3 倍，且其心臟病發(fā)生早、發(fā)展快。人群前瞻性研究結(jié)果顯示，無糖尿病首發(fā)心肌梗死存活的患者的8 年存活率與有糖尿病而無心肌梗死的患者相似，糖尿病又被稱為冠心病的等危癥［1］。如何合理用藥以避免藥物間的相互作用、如何針對特殊患者進行個體化用藥、如何及時應(yīng)對治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及出院后如何長期規(guī)律用藥等，是心血管疾病合并糖尿病患者的藥物治療中面臨的問題。因此，臨床藥師需利用自身掌握的藥學(xué)專業(yè)知識，提供藥學(xué)服務(wù)。但現(xiàn)有藥學(xué)服務(wù)多集中于探討類研究，而真正實踐于臨床的藥學(xué)服務(wù)僅占7.25%［2］。說明臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵺`的深度和廣度還不夠，需要更多投入?，F(xiàn)就臨床藥師對心血管內(nèi)科糖尿病患者進行藥學(xué)服務(wù)的模式和監(jiān)護要點進行探討。

1 積極入院溝通，掌握院前用藥

入院溝通是臨床藥師針對住院患者首要的藥學(xué)服務(wù)。透過患者的個人基本信息及既往病史、用藥史、過敏史、藥品不良反應(yīng)/事件史等，臨床藥師可了解該患者的用藥依從性、用藥習(xí)慣、藥物療效、生活飲食習(xí)性等。對于臨床治療而言，詳實、準確的入院溝通是患者住院后進一步規(guī)范化治療的前提和基礎(chǔ)。

病例1:女性患者，63 歲，因“胸悶氣短伴有發(fā)熱咳嗽咳痰20 余日”入院，診斷為“感染性心內(nèi)膜炎，心臟瓣膜病(主動脈瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全、心功能不全、心功能Ⅲ級)，高血壓病2 級(極高危)，2 型糖尿病，肺部感染”。臨床藥師在該患者入院后第一時間與其溝通，得知患者有高血壓病病史十余年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高為160/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，平時服用硝苯地平片，血壓控制在140/80 ～85 mmHg;有糖尿病病史6 年，平素皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)。同時，患者自訴近期血糖波動較大，臨床藥師詳細詢問其用藥情況及飲食習(xí)慣等，獲知在此次入院前患者因咳嗽、咳痰自行服用左氧氟沙星分散片0.2 g、1 日2 次，且平素喜食瓜果甜食。臨床藥師告知患者，一方面左氧氟沙星分散片與抗糖尿病藥合用可能引起血糖失調(diào)，另一方面其血糖波動與近期的高糖飲食有關(guān)。建議患者暫停服用左氧氟沙星分散片，待完善相關(guān)檢查后為其選擇適宜的抗菌藥物;其次應(yīng)低糖、低鹽、低脂飲食。同時，臨床藥師注意到患者長期口服硝苯地平降壓，此次入院檢查顯示心功能Ⅲ級，鑒于硝苯地平的負性肌力作用可使心力衰竭病情惡化、死亡率增加，臨床藥師及時將以上相關(guān)信息反饋給臨床醫(yī)師。結(jié)合臨床實驗室檢查結(jié)果，患者入院后給予靜脈滴注青霉素抗感染性心內(nèi)膜炎、低分子肝素抗凝、纈沙坦降壓、精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)降血糖及呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等治療。住院期間患者病情穩(wěn)定，空腹血糖控制在6 ～7 mmol/L，餐后血糖控制8.5 ～9.3 mmol/L，血壓控制平穩(wěn)(130 ～140/80 ～85 mmHg)。

心血管內(nèi)科患者常伴有多種疾病，用藥概率大、用藥品種多是此類患者的特點，因此，臨床藥師在入院溝通時應(yīng)詳細掌握患者的用藥史及藥物之間的相互作用等，使在患者住院期間的藥事服務(wù)真正做到“有的放矢”。

2 關(guān)注特殊患者，推進個體化用藥

個體化用藥的差異主要受遺傳、生理、病理、環(huán)境等因素影響，且這些因素間相互影響，導(dǎo)致了不同個體在藥物反應(yīng)上的復(fù)雜差異性。心血管內(nèi)科糖尿病患者往往是年齡大、病程長的人群，甚至還伴有肝、腎功能等異常，此類特殊患者尤其需要“量體裁衣”，選擇最適宜的治療方案，從而在減少不良反應(yīng)的同時，獲得最佳的治療效益。

病例2:男性患者，73 歲，因“胸悶、氣促3 h”入院，診斷為“急性左心衰竭，冠心病(陳舊性心肌梗死)，高血壓病3 級(極高危)，2 型糖尿病，慢性腎功能不全”?；颊呷朐汉髾z查腎功能顯示:尿素為14.1 mmol/L，肌酐為240 μmol/L，尿酸為594 μmol/L，計算肌酐清除率為23.35 ml/min。根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整降糖策略:(1)暫?？固悄虿∷幎纂p胍。盡管二甲雙胍因良好的降糖效果及其減輕體質(zhì)量和其他心血管危險因素，已成為眾多指南推薦的2 型糖尿病一線治療藥物［3］。但其直接以原形藥經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能受損時，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)堆積，增加乳酸性酸中毒。(2)鑒于患者仍處于急性心力衰竭期，不適宜使用噻唑烷二酮類抗糖尿病藥［4-5］。同時，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度隨著腎功能的降低而顯著增加，當(dāng)肌酐清除率＜25 ml/min 時應(yīng)禁用。故這2 類抗糖尿病藥均不適宜該患者。(3)結(jié)合患者的腎功能，臨床藥師建議選用腎功能不全時無需調(diào)整劑量的抗糖尿病藥瑞格列奈［6-7］。由于該患者伴發(fā)多種疾病，用藥品種繁多，住院期間臨床藥師密切關(guān)注患者的用藥依從性、藥物相互作用、飲食等，同時積極配合臨床醫(yī)師制訂個體化用藥方案。該患者經(jīng)多次調(diào)整治療方案，最終確定為:阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板治療;美托洛爾、貝那普利降壓，抑制心室重構(gòu)，改善內(nèi)源性心肌功能;呋塞米利尿;螺內(nèi)酯抑制醛固酮的有害作用，改善心室重構(gòu);瑞格列奈降血糖;苯溴馬隆降尿酸;阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊。病程中患者血糖控制平穩(wěn)，餐前血糖為5.5 ～6 mmol/L，餐后血糖為9 ～10 mmol/L。隨著患者心功能的改善，其腎功能指標亦逐漸趨于正常(尿素為7.6 mmol/L，肌酐為130 μmol/L，尿酸為440 μmol/L)。

心力衰竭、糖尿病在一定程度上影響著腎功能不全的進程，同時腎功能越差，心力衰竭的發(fā)病率越高，可見心功能與腎功能之間存在著非常密切的聯(lián)系。針對此類患者，應(yīng)定期評估其腎功能，更重要的是貫穿于其整個治療過程中的個體化用藥指導(dǎo)。

3 警惕不良反應(yīng)，保障用藥安全

心血管內(nèi)科合并糖尿病的患者因自身疾病的特點需長期甚至終身服藥，這就不可避免的會出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)?？固悄虿∷幉涣挤磻?yīng)的臨床表現(xiàn)可因不同病因、血糖下降程度和速度、個體反應(yīng)性和耐受性不同而表現(xiàn)出多樣化［8］。因此，臨床藥師不僅要有對治療藥物發(fā)生不良反應(yīng)/事件的敏感性，更要有處置不良反應(yīng)的及時性，最大程度地保障患者用藥安全。

病例3:男性患者，58 歲，因“反復(fù)胸悶氣短6 年，再發(fā)1 周”入院，診斷為“擴張型心肌病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(陳舊性心肌梗死)，心功能Ⅲ～Ⅳ級，高血壓病3 級(極高危組)，2 型糖尿病，腦梗死后遺癥期”。入院后給予阿卡波糖降糖治療，住院第3 日患者述有脹氣感，臨床藥師及時與之溝通，告知胃腸脹氣可能是阿卡波糖所致的不良反應(yīng)［9］，由于該藥抑制小腸α-葡萄糖苷酶，使腸腔內(nèi)大量未消化的糖類受到腸內(nèi)細菌的發(fā)酵，因此常發(fā)生腹脹、腹瀉等胃腸道不適感，但絕大多數(shù)能逐漸適應(yīng)。但隨后幾日患者仍述胃脹感顯著，臨床藥師了解到患者近期食用較多紅薯、板栗，考慮也有飲食因素的關(guān)系，故建議首先調(diào)整飲食，其次加用促胃腸動力藥莫沙必利。鑒于患者長期服用阿司匹林、氯吡格雷等可致消化道損傷的藥物，建議加用對氯吡格雷影響作用小的質(zhì)子泵抑制劑(如泮托拉唑、雷貝拉唑)［10-12］或H2受體阻斷劑(如雷尼替丁、法莫替丁)［13］。病程中患者病情穩(wěn)定，于出院前停用莫沙必利，但繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑護胃治療。出院后臨床藥師電話隨訪，患者未再有胃腸不適感，血糖控制理想(餐前血糖為5 ～6 mmol/L，餐后血糖為8.5 ～10 mmol/L)。

心血管內(nèi)科患者聯(lián)合應(yīng)用多種藥物治療的情況十分普遍，但臨床醫(yī)護人員對藥物間相互作用及可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)的關(guān)注度不夠，這就要求臨床藥師積極對臨床醫(yī)囑進行審核和評價，并及時干預(yù)，提高藥物治療的安全性。

4 對患者進行出院用藥宣教，提高其用藥依從性

出院帶藥承接著患者住院藥物治療和院外藥物治療，是臨床治療效果的延續(xù)和保障。而患者出院后的用藥依從性是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，對治療結(jié)果起著決定性的作用。調(diào)查結(jié)果顯示，患者的用藥依從性與其年齡、文化程度、飲食、病程、繼往接受健康教育的情況、用藥數(shù)量與頻次、醫(yī)療費用等因素相關(guān)［14］。因此，臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者特點，制訂出院用藥指導(dǎo)單，用通俗易懂的語言將與藥物相關(guān)的信息傳遞給用藥者，保障患者出院后藥物治療的安全性和依從性，從而提高疾病治療的遠期獲益。

病例4:男性患者，67 歲，因“反復(fù)發(fā)作胸悶7 余年，加重伴胸痛1 個月”入院，診斷為“不穩(wěn)定性心絞痛，陳舊性下壁心肌梗死，冠脈支架植入術(shù)后，高血壓病2 級(極高危)，2 型糖尿病”。入院后行冠狀動脈造影術(shù)，提示冠狀動脈左主干未見狹窄和阻塞;左前降支近中段彌漫性狹窄，嚴重處為50%;右冠狀動脈全程關(guān)閉不規(guī)則，支架內(nèi)狹窄50%;回旋支遠段狹窄85%，第一鈍緣支狹窄50%，第二鈍緣支狹窄99%，予左回旋支植入支架2 枚。術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂，貝那普利、螺內(nèi)酯抑制心肌重構(gòu)，格列齊特降血糖等治療。該患者5 年前因急性心肌梗死予以右冠狀動脈植入藥物支架1 枚，術(shù)后6 個月開始停用抗血小板藥及他汀類調(diào)節(jié)血脂藥;且該患者有糖尿病病史7 年余，未規(guī)律服用抗糖尿病藥，亦未監(jiān)測血糖。入院時該患者糖化血紅蛋白含量為10%，提示血糖控制極不理想。臨床藥師第一時間與之溝通，告知此次支架內(nèi)再狹窄一方面與其經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后藥物治療不充分有關(guān)，另一方面患者未規(guī)律服用抗糖尿病藥，使機體長期處于高糖環(huán)境，從而促進主動脈平滑肌細胞的增值和遷移，最終可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄［15］。在患者出院時，臨床藥師為其制作了一份個體化用藥指導(dǎo)單，內(nèi)容主要包括藥物的用法與用量、服用療程、注意事項及常見不良反應(yīng)等，并告知患者血糖、血壓應(yīng)控制的理性水平及需定期檢查的理化指標。臨床藥師在其出院后1 個月時進行電話隨訪，患者反饋因血糖控制不理想，已在門診醫(yī)師的建議下加用阿卡波糖，遂又對患者進行了阿卡波糖的用藥指導(dǎo)，并告知必須嚴格低鹽、低脂、低糖飲食。隨訪1 年，患者服藥規(guī)律，未發(fā)生類似心血管不良事件，血糖、血壓控制平穩(wěn)。對于此類支架內(nèi)再發(fā)血栓的患者，臨床藥師應(yīng)加強用藥指導(dǎo)和隨訪，重點關(guān)注患者術(shù)后抗血小板治療的療程及自身易感因素如長期的煙酒史、高血糖等改善情況，提高患者服藥依從性，改善長期預(yù)后。

近幾年來，藥學(xué)服務(wù)發(fā)展速度相對加快，越來越多的專業(yè)臨床藥師開始親身參與實踐或進行相關(guān)研究，但藥學(xué)服務(wù)實踐仍存在各臨床專業(yè)發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，藥學(xué)服務(wù)的深度和廣度仍亟需加強。臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)應(yīng)以“患者為中心”，切實融入藥物治療的每個環(huán)節(jié)，不僅為醫(yī)護人員提供詳實、全面的藥學(xué)支持，更應(yīng)為患者做好藥物咨詢、用藥指導(dǎo)等工作。對于心血管內(nèi)科合并糖尿病的患者，在藥物治療上應(yīng)充分考慮患者的年齡、性別、糖尿病病程、血糖的控制情況及心臟、腎臟功能等，積極倡導(dǎo)個體化治療，做到安全、有效、科學(xué)用藥。通過臨床實踐和電話隨訪工作可見，臨床藥師參與治療過程會大大增加患者的用藥依從性，可保障藥物治療延續(xù)的有效性。

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