黃榮海 劉小芹

我院門診不合理口服藥物聯(lián)用處方分析與干預

黃榮海 劉小芹

目的統(tǒng)計分析本院門診處方中口服藥物不合理聯(lián)用情況, 為臨床合理用藥提供參考。方法隨機抽查本院2013年1～12月門診口服藥物處方2500張, 根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻資料, 篩選出藥物不合理聯(lián)用處方, 并進行分類、統(tǒng)計及分析。結(jié)果共審查出藥物不合理聯(lián)用處方96張, 不合理聯(lián)用處方類型主要有無聯(lián)合用藥適應證、藥理作用拮抗、重復用藥、藥代動力學上不合理、聯(lián)合用藥選擇不當?shù)?。結(jié)論門診處方中口服藥物聯(lián)用情況存在一定的問題, 藥師應積極發(fā)揮對不合理處方的干預作用, 以促進臨床合理用藥。

口服藥物；不合理聯(lián)用；藥師；合理用藥

隨著藥物品種的越來越多, 處方用藥也越來越復雜, 藥物的聯(lián)用頻率也越來越高, 發(fā)生不合理聯(lián)合用藥情況也日益嚴重, 藥物的不合理聯(lián)用會降低療效, 不良反應也會增多[1], 甚至引起藥源性疾病。為了不斷提高臨床合理用藥水平, 作者對本院2013年1～12月門診口服藥物處方進行抽查,對其中的不合理聯(lián)用處方進行統(tǒng)計, 對不合理藥物聯(lián)用典型處方進行分析, 同時提出干預措施, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS), 隨機抽查2013年1～12月門診口服藥物處方, 共2500張, 其中內(nèi)科639張, 外科498張, 婦產(chǎn)科448張, 急診科429張, 兒科253張, 五官科139張, 皮膚科56張, 口腔科38張。

1.2 方法 統(tǒng)計2500張門診口服藥物處方藥物使用情況,并建立調(diào)查表。內(nèi)容包括：患者基本情況(患者姓名、年齡、體重、性別、過敏史、診斷)、處方用藥情況(藥品名稱、劑量、用法用量、用藥天數(shù))等情況, 根據(jù)藥品說明書及相關(guān)文獻資料, 統(tǒng)計不合理聯(lián)用處方, 對不合理藥物聯(lián)用典型處方進行分析, 并根據(jù)結(jié)果提出相應干預措施。

2 結(jié)果

兩種以上藥物聯(lián)用處方1308張, 有96張藥物不合理聯(lián)用處方, 其中無聯(lián)合用藥適應證處方40張, 占聯(lián)用不合理處方的41.67%。典型處方舉例如下：處方一：患者女,55歲,診斷為感冒, 醫(yī)生給予處方為：阿奇霉素分散片0.5 g, 口服,1次/d, 氨咖黃敏膠囊2粒, 口服,3次/d, 抗病毒口服液1支,口服,3次/d。抗菌藥物與感冒藥聯(lián)用, 是本院門診治療感冒的常見療法。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]相關(guān)規(guī)定指出：普通感冒不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物。當患者伴有急性細菌性咽炎、扁桃體炎、急性細菌性中耳炎、急性細菌性鼻竇炎等急性細菌性上呼吸道感染疾病時, 可予以抗菌藥物治療。因此, 普通感冒聯(lián)合使用抗菌藥物, 屬典型的無聯(lián)合用藥適應證?？咕幬飪H明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時才考慮應用[3]。處方二：患兒男,8歲, 診斷為支氣管炎,醫(yī)生給予處方為：紅霉素腸溶膠囊 0.25 g, 口服,2次/d, 地塞米松片0.75 mg, 口服,2次/d, 復方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液10 ml,口服,3次/d。糖皮質(zhì)激素有抗生長激素的作用, 可引起蛋白質(zhì)負氮平衡, 使新骨的形成受阻礙, 活動性成骨細胞減少,如果一般“上感”診斷為“支氣管炎”而常規(guī)應用的話, 顯然治療適應證掌握不夠準確, 同樣屬無聯(lián)合用藥適應證。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》[4]的相關(guān)規(guī)定：診斷為嗜酸性粒細胞性支氣管炎給予糖皮質(zhì)激素治療。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 藥理作用拮抗處方15張,占聯(lián)用不合理處方的15.63%。典型處方舉例：處方一：患兒男,10歲, 診斷室性期前收縮, 醫(yī)生給予處方為：美西律50 mg,口服,3次/d, 普羅帕酮50 mg, 口服,3次/d。美西律對鈉離子通道輕度抑制, 普羅帕酮則對鈉離子通道嚴重抑制, 兩者同時使用, 可產(chǎn)生競爭性抑制, 藥理作用拮抗, 而且兩者抑制傳導速度與延長有效不應期不同步, 容易誘發(fā)新的心律失常[5]。室性期前收縮只需使用普羅帕酮一種藥物便可, 無需聯(lián)用美西律。處方二：患者男,36歲, 診斷腹瀉, 醫(yī)生給予處方為：諾氟沙星膠囊0.3 g, 口服,2次/d, 酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片2片, 口服,3次/d。腸源性腹瀉常與腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān), 微生態(tài)制劑是臨床上的主要治療藥物之一?；罹苿┰瓌t上不與抗生素合用, 以免影響療效。若需同時應用抗生素以控制嚴重感染, 可錯開服藥時間, 以利于發(fā)揮各自療效, 達到治療目的[6]。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 重復用藥處方14張, 占聯(lián)用不合理處方的14.58%。典型處方舉例, 處方一：患者男,70歲, 診斷2型糖尿病、高血壓, 醫(yī)生給予處方為：格列齊特片80 mg, 口服,2次/d, 羅格列酮片2 mg, 口服,2次/d, 二甲雙胍片0.5 g, 口服,2次/d, 格列美脲片2 mg, 口服,2次/d,阿卡波糖片100 mg, 口服,3次/d。根據(jù)作用機制的不同, 口服抗糖尿病藥物有下列幾類：①胰島素促泌劑(分磺脲類和非磺脲類兩種)。②雙胍類。③α-糖苷酶抑制劑。④噻唑烷二酮類(雙稱胰島素增敏劑, 簡稱TZD)。對2型糖尿病,如一種口服藥療效不理想, 可聯(lián)合2種或2種以上不同作用機制的口服藥[7], 或口服藥物聯(lián)合胰島素治療；病情需要也可用胰島素治療。近年, 國際上提出2型糖尿病治療新模式,即早期、聯(lián)合、新藥治療方案[8]?；驹瓌t為：糖尿病治療要合理配伍, 避免不良反應增加, 提倡聯(lián)合應用不同作用機制的降糖藥物, 以使不同藥物的作用達到互補效果。以上格列齊特和格列美脲均屬于磺脲類降糖藥, 屬作用機制相同的同類藥物聯(lián)合使用, 為重復用藥。處方二：患兒男,7歲, 臨床診斷：上呼吸道感染, 醫(yī)生給予處方為：雙撲偽麻分散片,3片, 口服,3次/d, 對乙酰氨基酚口服溶液15 ml, 口服,3次/d。雙撲偽麻分散片為復方制劑, 每片含主要成份乙酰氨基酚80 mg, 鹽酸偽麻黃堿7.5 mg, 馬來酸氯苯那敏0.5 mg。每10毫升對乙酰氨基酚口服溶液含對乙酰氨基酚0.24 g。以上對乙酰氨基酚重復用藥, 屬相同成分藥物的重復給藥聯(lián)合使用。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 藥代動力學上不合理處方14張, 占聯(lián)用不合理處方的14.58%。典型處方舉例, 處方一：患者男,47歲, 臨床診斷：胃炎、支氣管炎。醫(yī)生給予門診處方為：鹽酸左氧氟沙星膠囊0.1 g, 口服,2次/d, 復方氫氧化鋁片3片, 口服,3次/d, 雷尼替丁膠囊 0.15 g,口服,2次/d, 氨茶堿緩釋片0.1 g, 口服,3次/d。堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑以及含鋁、鈣、鐵等多價陽離子的制劑均可降低胃液酸度而使喹諾酮類藥物的吸收減少, 應避免同服。同時, 喹諾酮類藥物抑制茶堿的代謝, 與茶堿聯(lián)合應用時, 使茶堿的血藥濃度升高, 可出現(xiàn)茶堿的毒性反應,應予注意[9]。處方二：患者女,48歲, 臨床診斷：高血壓,醫(yī)生給予處方為：依那普利膠囊10 mg, 口服,1次/d, 螺內(nèi)酯20 mg, 口服,3次/d。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)中除福辛普利通過肝腎雙通道排泄外, 其他藥物主要通過腎臟排泄, 長期使用具有損傷腎功能的不良反應[10]。小劑量螺內(nèi)酯有改善血流動力學、拮抗醛固酮作用, 易引起高血鉀。與下列藥物合用時, 發(fā)生高血鉀的機會增加, 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥等。有報道與卡托普利、依那普利合用引起致死性心臟事件[7]。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 聯(lián)合用藥選擇不當處方共13張, 占聯(lián)用不合理處方的13.54%。典型處方舉例, 處方一：患者男,70歲, 診斷為感冒、高血壓, 醫(yī)生給予處方為：卡托普利片25 mg, 口服,3次/d, 氨酚偽麻美芬片, 日片1片/次,口服,3次/d, 夜片1片, 睡前口服。氨酚偽麻美芬片為復方制劑, 每片含鹽酸偽麻黃堿30 mg, 而偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全, 高血壓患者應慎用[11]。考慮患者高血壓且年齡較大, 雖氨酚偽麻美芬片與感冒相符, 但針對該患者個體則用藥不適宜, 應選擇聯(lián)用不含擬交感神經(jīng)的感冒藥如清開靈膠囊等, 以避免不良反應的發(fā)生。處方二：患者男,60歲, 診斷為慢性哮喘性支氣管炎、十二指腸潰瘍,醫(yī)生給予處方為：氨茶堿緩釋片0.1 g, 口服,3次/d, 西咪替丁膠囊0.4 g, 口服,2次/d。西咪替丁的結(jié)構(gòu)中有咪唑環(huán), 咪唑環(huán)與肝藥酶CYP的亞鐵配位結(jié)合, 引起肝藥酶CYP抑制,所有的肝藥酶CYP都含有亞鐵, 因此, 西咪替丁非特異性地抑制所有的肝藥酶CYP, 特別是對CYP3A4的抑制最強。氨茶堿主要經(jīng)由肝藥酶CYP代謝, 與西咪替丁合并使用, 代謝受到抑制, 結(jié)果導致血藥濃度升高, 出現(xiàn)中毒癥狀, 如消化系統(tǒng)癥狀、心動過速、痙攣等[12]。西咪替丁與十二指腸潰瘍相符, 但與氨茶堿聯(lián)用則不適宜, 應選擇聯(lián)用結(jié)構(gòu)中不含有咪唑環(huán)的法莫替丁或其他與十二指腸潰瘍相符的藥物, 以避免不良反應的發(fā)生。

3 討論

根據(jù)以上分析的結(jié)果, 本院藥劑科依據(jù)醫(yī)院的實際情況采取下列措施干預不合理聯(lián)用藥物處方, 以促進合理用藥。①藥師對處方的審核, 貫穿整個處方的調(diào)配工作過程中, 通過對每張?zhí)幏降膶徍? 對結(jié)果進行登記、處理, 且及時與處方醫(yī)生進行電話等方式溝通；②每季對不合理處方進行分析與匯總, 并給予相關(guān)科室反饋, 提高處方的合理性, 以保證處方質(zhì)量的持續(xù)提高；③對于存在的問題, 藥師本著以患者為中心, 多和相關(guān)科室及醫(yī)生交流, 以典型處方、典型藥物、重點藥物著手, 逐步改善處方不合理用藥；④加大合理用藥知識宣傳力度, 在醫(yī)院藥訊上開辟藥物不合理聯(lián)用專欄, 藥師定期在院內(nèi)開展知識講座, 加強臨床科室醫(yī)生合理用藥技能。以上干預措施, 不僅提高了臨床醫(yī)生對處方合格率的重視, 而且大大促進了臨床醫(yī)生、藥師對醫(yī)藥知識的學習與溝通交流, 從而進一步提高了臨床合理用藥水平、減少了藥物不良反應的發(fā)生率, 為維護患者用藥安全、減少不必要的醫(yī)患糾紛提供了更好的保障。

[1]余紅麗, 賈巍, 張瑜.5例聯(lián)合用藥案例分析.中國醫(yī)院藥學雜志,2012,32(5):390-391.

[2]張永信. 解讀抗菌藥物臨床應用指導原則. 上海醫(yī)藥,2005,26(2):62-63.

[3]張?zhí)焱?門診呼吸道感染抗菌藥物應用.中國執(zhí)業(yè)藥師,2011(6):25-26.

[4]劉洪平, 蘇紅蘭, 崔明. 糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用探究.中國醫(yī)藥指南,2012,10(21):42-43.

[5]羅紅.從病例分析探討藥學服務模式.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2013,13(6):567-569.

[6]施瑩.消化系統(tǒng)疾病常見不合理用藥探析.中國醫(yī)藥導報,2009,6(6):151-152.

[7]張亞明. 淺評《臨床用藥須知》(化學藥和生物制品卷2005年版). 中華醫(yī)學雜志,2007,87(3):206-208.

[8]羅曉梅.降糖藥物的不良反應及防治措施.中國醫(yī)藥導報,2008,5(25):180.

[9]陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:96.

[10]廖永紅, 郭依桂.心血管內(nèi)科患者的合理用藥及用藥安全的探討.檢驗醫(yī)學與臨床,2014,11(15):2081-2083.

[11]李秋, 盧振, 宮麗.開展醫(yī)院藥學服務實踐的體會.中國醫(yī)院藥學雜志,2013,33(8):673-674

[12]張明文, 王海良.氨茶堿的臨床用藥實例分析.實用藥物與臨床雜志,2010,13(3):205-206.

Analysis and intervention of irrational prescriptions of oral drugs in outpatient department of our hospital

HUANG Rong-hai, LIU Xiao-qin. Zhongshan City Nanlang Hospital, Zhongshan528451, China

ObjectiveTo statistically analyze the situation of irrational prescriptions of oral drugs in outpatient department of our hospital, so as to provide reference for clinical rational drug use.MethodsA total of2500 prescriptions from January～December2013 were randomly selected in outpatient department. Irrational combined use prescriptions were selected according to medicine specification and related document literature, and they were classified for summarization and analyze.ResultsThere were totally96 irrational prescriptions in this screening, and they mainly included prescriptions without combination indication, pharmacological action antagonism, repeated use, irrational pharmacokinetics, and improper combined choice.ConclusionThere are some problems in combined use of oral drugs in outpatient prescriptions. Therefore pharmacists should play their role in intervention of irrational use of prescriptions, in order to promote clinical rational drug use.

Oral drugs; Irrational combined use; Pharmacist; Rational drug use

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.010

2015-01-22]

528451 中山市南朗醫(yī)院