梁紅鎖 黃克 李林 蔡敏 黃家志 隆騰飛 楊威 梁輝 劉雷

關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損

梁紅鎖 黃克 李林 蔡敏 黃家志 隆騰飛 楊威 梁輝 劉雷

目的探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞(BMSCs)移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的方法和療效。方法60例膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者隨機分為對照組和治療組, 每組30例。對照組采用單純關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療, 治療組采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療。觀察兩組治療效果。結(jié)果所有患者經(jīng)過平均(16.4±3.3)(10～27)個月的隨訪, 對照組VAS評分由術(shù)前平均(6.5±1.2)分降至(2.1±0.4)分, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前(43.2±8.7)分(37～56分)提高至術(shù)后(78.1±13.4)分(69～92分)。治療組VAS評分由術(shù)前平均(6.7±1.3)分降至(2.0±0.3分), Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前平均(42.6±8.9)分(34～58分)提高至術(shù)后(90.7±14.8)分(77～95)分。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植創(chuàng)傷小、療效可靠, 是治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的一種安全、有效的方法。

關(guān)節(jié)鏡；微骨折術(shù)；骨髓間充質(zhì)干細胞；軟骨損傷

由于各種外傷引起的膝關(guān)節(jié)軟骨缺損在臨床上較為常見, 隨著其病程自然進展, 將引起軟骨及軟骨下骨進行性破壞, 常導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本科2009年5月～2012年12月, 以關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損取得了滿意療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共60例, 所有病例術(shù)前均有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙, 伴有不同程度的下蹲起立及上下樓梯時疼痛加劇, 部分患者存在關(guān)節(jié)腫脹、彈響、交鎖等癥狀。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查, 進一步明確軟骨缺損診斷, 排除關(guān)節(jié)骨折、感染、腫瘤、免疫性疾病等引起的軟骨損傷。隨機將患者分為對照組和治療組, 每組30例。對照組采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療, 治療組采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體BMSCs移植治療。對照組男18例, 女12例。年齡18～59歲, 平均年齡(35.8±7.2)歲。病程4～30個月, 平均病程(15.2±3.1)個月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visualanalogue score, VAS)為(6.5±1.2)分, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(43.2±8.7)分(37～56分)。治療組男19例, 女11例。年齡21～58歲, 平均年齡(36.2±7.5)歲。病程5～29個月, 平均(15.6±3.2)個月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)VAS評分為(6.7±1.3)分, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分為(42.6±8.9)分(34～58分)。術(shù)前兩組患者在性別、年齡、病程、膝關(guān)節(jié)VAS評分、Lysholm功能評分等方面比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本項研究自體骨髓間充質(zhì)干細胞臨床移植經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn), 患者均簽署知情同意書。

1.2 BMSCs的制備 于髂前上棘處局部麻醉滿意后進行骨髓穿刺, 多點抽取骨髓血約150 ml, 肝素抗凝。采用密度梯度離心法, 進行BMSCs的分離和擴增, 將其調(diào)整成10 ml、濃度為1×108/L的BMSCs懸液備用。本步驟在南寧市生殖醫(yī)療中心實驗室進行。

1.3 手術(shù)方法 采用全身或硬腰聯(lián)合麻醉, 常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷⊙雠P位, 患膝屈曲下垂于床邊。取膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路, 依次按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、外側(cè)間室等順序?qū)﹃P(guān)節(jié)進行全面檢查, 結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料, 確定軟骨缺損位置并觀察其大小。清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體, 刨削病變滑膜, 磨削關(guān)節(jié)內(nèi)增生骨贅。刮匙清理缺損區(qū)松動軟骨、纖維軟骨等病變組織, 直至正常軟骨,使軟骨缺損區(qū)周圍軟骨垂直于缺損平面。磨鉆去除軟骨缺損區(qū)硬化骨質(zhì)。以微骨折錐緊貼正常軟骨垂直于軟骨缺損面鉆孔, 孔徑為3 mm, 孔間距3～4 mm, 孔深3～5 mm, 以孔內(nèi)有血液或脂滴滲出為度。徹底清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑, 吸盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體?？p合、關(guān)閉切口。治療組術(shù)畢將自體BMSCs移植入患膝關(guān)節(jié)腔, 對照組單純行膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)治療?；紓?cè)下肢以大棉墊及彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后2 d內(nèi)間斷冰敷患膝, 指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮、舒張功能鍛煉。2 d后開始佩戴下肢支具進行直腿抬高功能鍛煉, 連續(xù)被動運動儀(CPM)輔助下進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉,3次/d,30 min/次。術(shù)后2個月內(nèi)可行扶拐患肢不負重功能鍛煉,2個月后開始患肢部分負重,4個月后恢復(fù)完全負重,6個月后恢復(fù)正?；顒?。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪, 隨訪時間為10～27個月, 平均(16.4±3.3)個月, 未發(fā)生感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。對照組VAS評分由術(shù)前平均(6.5±1.2)分降至(2.1±0.4)分, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前(43.2±8.7)分(37～56分)提高至術(shù)后(78.1±13.4)分(69～92分)。治療組VAS評分由術(shù)前平均(6.7±1.3)分降至(2.0±0.3)分, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前平均(42.6±8.9)分(34～58分)提高至術(shù)后(90.7±14.8)分(77～95分)。兩組患者各指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組術(shù)后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無血管、神經(jīng)、淋巴等組織分布, 其損傷后自身修復(fù)能力有限。由于創(chuàng)傷引起的膝關(guān)節(jié)軟骨缺損, 如不能及時診治常引起膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動障礙, 部分患者最終會發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎, 導(dǎo)致患膝功能喪失。近年來隨著關(guān)節(jié)診療技術(shù)的發(fā)展, 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、自體或異體骨軟骨移植術(shù)等在治療軟骨缺損方面取得了一定成效。自體或異體骨軟骨移植術(shù)存在供區(qū)損傷、移植骨軟骨塌陷、操作復(fù)雜及技術(shù)要求高等缺點[1]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用微骨折錐在軟骨缺損區(qū)鉆孔, 造成軟骨下骨微骨折, 使含有BMSCs的血凝塊填充軟骨缺損區(qū), 并刺激局部骨組織釋放促進組織修復(fù)的生長因子, 誘導(dǎo)BMSCs使其增殖、分化, 最終形成纖維軟骨和透明樣復(fù)合組織來修復(fù)軟骨缺損[2,3]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)因具有創(chuàng)傷小、療效好、操作簡單等優(yōu)點而在臨床上應(yīng)用廣泛。Asik等[4]采用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)全層軟骨缺損,90例患者經(jīng)過平均68(24～108)個月的隨訪, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前平均59分提高至術(shù)后89分, Tegner評分由術(shù)前平均2.6分提高至術(shù)后5.2分。Steadman等[5]以關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療72例(75個膝關(guān)節(jié))全層關(guān)節(jié)軟骨缺損, 進行7～17(平均11.3)年的長期隨訪, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前平均59分提高至術(shù)后89分, Tegner評分由術(shù)前平均3分提高至術(shù)后6分, 患者主觀評價滿意率為80%。

大量研究證實, BMSCs是軟骨組織工程的首選種子細胞, 其具有以下優(yōu)點:獲得BMSCs的操作簡單, 對機體損傷??；自體細胞移植不存在免疫排斥反應(yīng)；細胞經(jīng)軟骨起源誘導(dǎo)后具有軟骨表型, 能表達軟骨特異性的基質(zhì)成分；BMSCs能夠隨著微環(huán)境信號的指令分化為軟骨細胞和成骨細胞, 適用于伴隨軟骨下骨損傷的修復(fù)；在體外培養(yǎng)的條件下BMSCs自我增殖、多向分化和基質(zhì)合成的能力基本保持不變。Nejadnik等[6]以自體軟骨細胞和BMSCs移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損各36例, 術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)兩組患膝功能均得到明顯改善, 膝關(guān)節(jié)IKDC、Lysholm 、Tegner等評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在自體軟骨細胞移植組, 男性患者的療效優(yōu)于女性,45歲以下的患者優(yōu)于45歲以上。而在自體BMSCs移植組內(nèi), 不同性別、年齡間療效并無差異。作者認為兩種方法治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損均可取得良好療效, 但因自體BMSCs移植減少了手術(shù)次數(shù)及治療費用, 使供區(qū)損傷降至最低, 在臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢。譚勇海等[7]以關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合自體BMSCs移植治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎, 通過12個月隨訪后發(fā)現(xiàn), 與單純的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)相比, 自體BMSCs移植組膝關(guān)節(jié)軟骨厚度較術(shù)前明顯增加, 與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Lequesne指數(shù)兩組術(shù)后均減小, 但自體BMSCs移植組減小更明顯。結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合自體BMSCs移植可明顯增加膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的軟骨厚度, 有效改善關(guān)節(jié)功能。本研究治療組病例應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體BMSCs移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損, 經(jīng)過平均(16.4±3.3)個月的隨訪, VAS評分由術(shù)前平均(6.7±1.3)分降至(2.0±0.3)分, Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分由術(shù)前平均(42.6±8.9)分(34～58分)提高至術(shù)后(90.7±14.8)分(77～95分), 各指標(biāo)手術(shù)前后相比, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與對照組單純關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)相比, 雖術(shù)后兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 但治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 表明兩者聯(lián)合能夠明顯提高臨床療效。

綜上所述, 關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)聯(lián)合自體BMSCs移植可明顯減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善患肢功能, 具有創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點, 近期臨床療效滿意, 是治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的一種有效方法。

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[7]譚勇海, 姜苗苗, 于海勇, 等.關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察.中醫(yī)正骨,2013,25(10):35-38.

Arthroscopic microfracture surgery combined with autologous bone marrow mesenchymal stem cells transplant in the treatment of knee cartilage defect

LIANG Hong-suo, HUANG Ke, LI Lin, et al. Department of Joint Surgery, The Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning530031, China

ObjectiveTo investigate the method and curative effect of arthroscopic microfracture surgery combined with autologous bone marrow mesenchymal stem cells (BMSCs) transplant in the treatment of knee cartilage defect.MethodsA total of60 patients with knee cartilage defect were randomly divided into control group and treatment group, with30 cases in each group. The control group received arthroscopic microfracture surgery alone for treatment, and the treatment group received arthroscopic microfracture surgery combined with bone marrow autologous mesenchymal stem cells transplant. Curative effects were observed in the two groups.ResultsAfter receiving follow-up for average (16.4±3.3) (10～27) months, the VAS score in the control group reduced from (6.5±1.2) points to (2.1±0.4) points, and its Lysholm knee function score increased from (43.2±8.7) points (37～56 points) before operation to (78.1±13.4) points (69～92 points) after operation. The treatment group had decreased VAS scale score from (6.7±1.3) points to (2.0±0.3) points, and its Lysholm knee function score increased from (42.6±8.9) points (34～58 points) before operation to (90.7±14.8) points (77～95 points) after operation. The differences of indexes before and after operation between the two groups had statistical significance (P＜0.05). The treatment group had better Lysholm knee function score after operation than the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionArthroscopic microfracture surgery combined with autologous mesenchymal stem cells transplant provides small trauma and reliable curative effect, and it is a safe and effective method for treating knee cartilage defect.

Arthroscope; Microfracture surgery; Bone marrow mesenchymal stem cells; Cartilage injury

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.001

2014-12-29]

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)課題(項目編號：ZC200807C)

530031 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

黃克