高峰，繆中榮

隨著我國老齡化人口的增多，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦血管病的發(fā)病逐年增多，已成為我國第一位致殘、致死原因。衛(wèi)生部于2012年正式啟動了財政部、衛(wèi)生部醫(yī)療改革重大專項“腦卒中高危人群篩查與防治新技術(shù)推廣項目”，在全國醫(yī)院中建立182家卒中篩查與防治基地醫(yī)院，通過新技術(shù)推廣項目的實施，在全國范圍內(nèi)建立較完整的卒中高危人群篩查與防治技術(shù)培訓(xùn)推廣體系，以培養(yǎng)高水平、專業(yè)化的醫(yī)務(wù)人員隊伍，促進全國各級醫(yī)療機構(gòu)及基層社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中篩查與防治技術(shù)水平的提高[1]。經(jīng)專家推薦，在全國范圍內(nèi)選擇部分在卒中防治相關(guān)領(lǐng)域有影響力和示范性的醫(yī)院，成立了首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)基地”負(fù)責(zé)對項目醫(yī)院進行培訓(xùn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科為首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治相關(guān)技術(shù)頸動脈支架置入技術(shù)培訓(xùn)基地”，自2013年2～12月，共承辦了4期頸動脈支架置入技術(shù)培訓(xùn)班，為項目醫(yī)院共培訓(xùn)頸動脈支架置入（carotid stenting，CAS）技術(shù)醫(yī)師120余人，在培訓(xùn)過程中教學(xué)相長，不斷積累了一些培訓(xùn)經(jīng)驗，現(xiàn)將初期培訓(xùn)模式做一總結(jié)，并由此展望將來缺血性腦血管病介入治療的培訓(xùn)模式。

1 方法

1.1 研究對象 2013年2～3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治相關(guān)技術(shù)頸動脈支架置入技術(shù)培訓(xùn)基地”第一批學(xué)員。

1.2 研究方法 對參加培訓(xùn)的學(xué)員進行理論培訓(xùn)和頸動脈CAS操作培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行統(tǒng)一考核。

1.2.1 理論培訓(xùn) 臨床神經(jīng)內(nèi)科、影像科、介入科等多學(xué)科具有高級職稱的醫(yī)師作為授課講師，將腦血管造影及其相關(guān)知識，如腦血管造影的內(nèi)容、步驟及顱內(nèi)外各血管解剖、生理病理機制等制作成多媒體課件，對學(xué)員大班授課。讓學(xué)員對所學(xué)的理論知識進行重新回憶并配合手術(shù)操作過程加深感性認(rèn)識，同時加深對腦血管解剖和正常變異、腦血流動力學(xué)和病理生理學(xué)特點的了解，熟悉腦血管病的病因、危險因素、發(fā)病機制、流行病學(xué)特點和腦動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，充分了解腦血管病的臨床表現(xiàn)、自然病程和預(yù)后。此外，對介入診治的適應(yīng)證、禁忌證、操作程序、療效判定、遠(yuǎn)期隨訪等方面也進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，讓學(xué)員具備處理及預(yù)防介入相關(guān)并發(fā)癥的能力。

1.2.2 實踐培訓(xùn) 由具備豐富腦血管介入治療經(jīng)驗的介入醫(yī)師擔(dān)任授課講師。為每位學(xué)員指定實踐培訓(xùn)導(dǎo)師，分組小班授課和大班討論的

形式相結(jié)合。小班授課包括腦血管造影及治療手術(shù)時跟臺、專業(yè)模擬器操作和實驗動物模擬操作等。手術(shù)跟臺中，要求學(xué)員了解數(shù)字減影血管造影設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、設(shè)計原理和放射線防護，腦血管造影的操作步驟，還有其他如術(shù)中肝素化、導(dǎo)管的灌洗、血管正確投照位置以及如何正確使用透視和路圖等基本知識。專業(yè)模擬器操作是聯(lián)合強生和雅培醫(yī)療器械公司，讓學(xué)員們在高度仿真的模擬器上進行導(dǎo)絲和導(dǎo)管操作技術(shù)，直到能達到受訓(xùn)和專門技術(shù)熟練的水平。經(jīng)實驗動物委員會批準(zhǔn)，每位學(xué)員都在實驗動物上進行了CAS的實踐操作。大班討論為典型病例、手術(shù)預(yù)案的病例討論，討論中要求培訓(xùn)醫(yī)師首先對患者的癥狀、影像學(xué)結(jié)果、既往病史、伴隨疾病、藥物治療史和全身狀況等進行綜合介紹和評估，提出自己的診療意見和介入方案，授課講師組再計提討論患者某一處血管狹窄及是否需要支架治療，權(quán)衡不同治療方法的利弊得失，作出有利于患者長期健康的決定，而不僅僅是考慮狹窄的部位和程度。

1.2.3 統(tǒng)一培訓(xùn)和個體化培訓(xùn)相結(jié)合 針對學(xué)員專業(yè)背景不同，培訓(xùn)也針對不同專業(yè)背景和起點的醫(yī)師采用不同的重點突破的培訓(xùn)方式，對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師重點加強基礎(chǔ)操作如重新規(guī)范化培訓(xùn)腦血管造影操作、導(dǎo)管，導(dǎo)絲的基礎(chǔ)操作和頸動脈支架的模擬和實踐操作，加強動手能力培訓(xùn)支架；針對神經(jīng)外科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師加強透視下導(dǎo)絲和導(dǎo)管操作中的專門的技巧訓(xùn)練；針對介入放射醫(yī)師則加強在基礎(chǔ)腦血管病解剖、診斷和圍術(shù)期臨床處理方面的培訓(xùn)。同時每位學(xué)員有指定的導(dǎo)師，在理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練中遇到的個體化難點和疑問，可以由導(dǎo)師進行指導(dǎo)。

1.3 考核方法 培訓(xùn)結(jié)束后，所有學(xué)員進行理論知識和操作能力的考核。理論考核采用卷面作答方式，培訓(xùn)基地建立統(tǒng)一的考核試題庫，從中隨機選擇試題，對學(xué)員進行卷面考試，采用百分制評分。操作考核在專業(yè)模擬器上操作，每位學(xué)員在根據(jù)臨床病例特點設(shè)計的模擬器上完整的進行腦血管造影或支架置入操作，由導(dǎo)師組分步驟評分，取平均分計算成績，采用百分制。

1.4 統(tǒng)計方法 對計量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對計數(shù)資料采用率表示。

表2 培訓(xùn)學(xué)員考核情況

2 結(jié)果

2．1 培訓(xùn)學(xué)員基本情況 參與2013年1～2月第一批培訓(xùn)的學(xué)員共30名，年齡30～45歲，平均（35.0±6.8）歲，男性28名（93.3%）。學(xué)員的學(xué)歷、職稱、專業(yè)背景、醫(yī)院層次不同，具體見表1。

2.2 考核情況 全部學(xué)員均完成了培訓(xùn)并進行了考核，理論考試全部通過，理論成績平均（82.1±4.2）分；操作考核也全部通過，總分平均（80.3±6.3）分，詳見表2。

3 討論

近年來，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)

展，導(dǎo)管、支架材料不斷完善，使頸動脈CAS治療缺血性腦血管病成為可能并快速發(fā)展。2010年公布的支架與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄（stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis，CREST）試驗顯示為不論是癥狀性還是無癥狀性頸動脈狹窄，CAS和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）治療的卒中、心肌梗死和死亡的綜合風(fēng)險無顯著差異[2-3]。目前美國心臟病學(xué)會指南中，明確指出CAS可作為CEA的替代治療，尤其是在頸部解剖特點不適合完成CEA的患者中[4]。盡管CAS已經(jīng)在我國廣泛開展，但該技術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥如致死、致殘的發(fā)生率較高[4]，對從業(yè)者專業(yè)技術(shù)和并發(fā)癥的評估、處理能力要求很強，因此，對初始從事腦血管病介入的專業(yè)醫(yī)師的基本素質(zhì)教育和規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。

表1 培訓(xùn)學(xué)員基本情況

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科頸動脈支架置入技術(shù)培訓(xùn)基地進行培訓(xùn)的學(xué)員的學(xué)歷、學(xué)術(shù)背景各有不同。例如神經(jīng)外科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師在血管解剖和處理頸動脈疾病上有徹底的認(rèn)識理解力，但是缺乏透視導(dǎo)絲和導(dǎo)管操作中的專門的技巧訓(xùn)練，也不熟悉透視處理；介入放射醫(yī)師有導(dǎo)管操作手術(shù)的專門技巧，但是對解剖和臨床處理方面的問

題不熟悉；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師有著良好的神經(jīng)和血管解剖基礎(chǔ)及臨床診斷定位、定性及圍術(shù)期的處理能力，但缺乏實踐操作基礎(chǔ)，因此，合理培訓(xùn)策略必須要兼顧這些不同專業(yè)背景和起點的醫(yī)師，針對學(xué)員的基礎(chǔ)特長和弱點，進行個體化培訓(xùn)和統(tǒng)一培訓(xùn)相結(jié)合的方式，使學(xué)員在CAS手術(shù)的各個方面都能達到共同提高的目的。在第一期培訓(xùn)的考核成績可以看出，經(jīng)過針對性的培訓(xùn)，不同專業(yè)背景的學(xué)員最終的理論考核和操作考核成績優(yōu)異，而且沒有出現(xiàn)明顯的兩極分化，說明學(xué)員在理論和操作方面得到了全面的提升。

和其他手術(shù)一樣，CAS也有確定的學(xué)習(xí)曲線，文獻報道，一個在100例以內(nèi)經(jīng)驗的醫(yī)師，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是23%；如果有300例以上經(jīng)驗的醫(yī)師，手術(shù)并發(fā)癥可以下降到10.3%[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)培訓(xùn)是在實際臨床操作中在有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下在患者身上完成，但這種傳統(tǒng)的手術(shù)培訓(xùn)引起了醫(yī)療界和患者的顧慮，他們擔(dān)心醫(yī)師如何才能獲得足夠的技巧以安全地實施頸動脈支架術(shù)這樣新的、潛在高危的血管內(nèi)手術(shù)。在本次CAS技術(shù)培訓(xùn)過程中讓學(xué)員們在高度仿真的模擬器上進行導(dǎo)絲和導(dǎo)管操作技術(shù)，結(jié)合在實驗動物上進行的CAS的操作訓(xùn)練，使每位學(xué)員都能熟練地掌握CAS的相關(guān)操作技術(shù)，同時也減少了因為操作技術(shù)的不熟練而在學(xué)習(xí)曲線過程中給患者帶來的傷害。

CAS是目前腦血管病臨床技術(shù)的前沿，其發(fā)展離不開神經(jīng)介入人才培養(yǎng)的平臺建設(shè)。缺血性腦血管病介入醫(yī)師的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，并非簡單學(xué)會能夠“完成手術(shù)”即告終結(jié)[6]。要成為一名優(yōu)秀的腦血管病介入醫(yī)師在該領(lǐng)域做深、做精不是一日之功，而是一個循序漸進、層層拓展、遞進深化，逐漸完善自己、挑戰(zhàn)自我的過程。缺血性腦血管介入醫(yī)師的培訓(xùn)具有特殊性，通過承辦“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程培訓(xùn)項目——頸動脈支架置入技術(shù)培訓(xùn)班”的培訓(xùn)經(jīng)驗我們展望將來缺血性腦血管病介入治療的培訓(xùn)模式：①政府部門和行業(yè)學(xué)會組織建立嚴(yán)格的介入醫(yī)師培訓(xùn)制度和認(rèn)證基地，定期舉行培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，進行相關(guān)操作的規(guī)范化培訓(xùn)并進行相應(yīng)的資格認(rèn)定；②兼顧不同專業(yè)知識背景和起點，制定不同的重點培訓(xùn)計劃，理論與實踐相結(jié)合，使接受培訓(xùn)的醫(yī)師能夠在較短的時間內(nèi)熟練掌握相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容；③新的手術(shù)技術(shù)操作培訓(xùn)模式，重視仿真模擬系統(tǒng)的培訓(xùn)以達到客觀的熟練水平，使接受培訓(xùn)的醫(yī)師將有更均齊的手術(shù)技巧，從而帶來更安全的、客觀評價的術(shù)中表現(xiàn)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以患者為基礎(chǔ)的手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)方式，最終目的縮短學(xué)習(xí)曲線，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高缺血性腦血管病介入治療的成功率和手術(shù)效果，降低并發(fā)癥、死亡率和致殘率。

1 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室. 腦卒中高危人群篩查與防治新技術(shù)推廣項目實施方案(試行)[EB/OL]. http://www.cnstroke.com/newsinfo/news/NewsDetail.aspx?t_id=1947&cCode=00070001,(2012-08-15)[2014-01-05].

2 Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, et al. Critique of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST):flaws in CREST and its interpretation[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2013, 45:539-545.

3 Sheffet AJ, Roubin G, Howard G, et al.Design of the Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST)[J].Int J Stroke, 2010, 5:40-46.

5 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2014, 45:2160-236.

6 莫大鵬, 繆中榮, 馬寧, 等. 案例教學(xué)法在缺血性腦血管病介入進修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用[J]. 中國卒中雜志, 2013, 8:1009-1010.