耿培宏，羅洋

來自美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the United States Renal Data System，USRDS）的數(shù)據(jù)顯示，卒中已成為血液透析（hemodialysis，HD）患者主要終點事件之一[1]。北京血液透析質(zhì)量控制中心統(tǒng)計結(jié)果也表明，HD患者卒中發(fā)生率僅次于心血管并發(fā)癥而位居第二[2]。該并發(fā)癥可能與HD患者容量負荷過重、毒素蓄積、營養(yǎng)不良、貧血以及動脈粥樣硬化等因素有關(guān)[3-4]。此外，透析中除水造成的顱內(nèi)血流動力學驟變可能是卒中發(fā)生的重要原因[5-6]。但是，對HD患者血流動力學改變的研究多集中于透析過程中的指標變化，透析間期顱內(nèi)動脈血流動力學變化特征及其相關(guān)影響因素目前尚未完全闡明。本研究采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial duplex sonography，TCD）方法對HD患者透析間期顱內(nèi)血流動力學變化特征進行臨床評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年5月～2013年5月連續(xù)性收集首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院腎內(nèi)科HD患者30例；病例入選標準：①各種原因進入終末期腎臟病行維持性HD≥3個月患者；②年齡≥18歲。病例排除標準：①既往有顱內(nèi)疾病病史；②合并其他可能影響顱內(nèi)動脈血流的疾病，如心肺功能不全等；③病情過重或精神障礙等不能配合超聲檢查的患者。另外選擇年齡、性別匹配因其他診斷需要行TCD檢查且腎功能正常的28例門診患者為對照組。已向所有患者解釋研究內(nèi)容并已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用美國飛利浦公司IU22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0 MHz。選擇雙側(cè)大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）以及基底動脈（basilar artery，BA）的平均血流速度（mean blood flow velocity，MV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）作為顱內(nèi)動脈血流動力學評估指標；所有透析患者均在前次透析結(jié)束24 h后行TCD檢測。取仰臥位，于顳窗依次探測MCA、ACA、PCA主干，調(diào)節(jié)探頭方向和深度，深度范圍MCA為50～55 mm、ACA為55～65 mm、PCA為60～70 mm，顯示清晰頻譜后凍結(jié)圖象并保存，由TCD自帶分析軟件測算出收縮期峰值速度（Vs）、舒張期峰值速度（Vd）和峰值平均血流速度（Vm）。RI計算公式為：RI=（Vs－Vd）/Vs[7]。PI計算公式為：PI=（Vs－Vd）/Vm[8]。為減少實驗誤差，對全部患者雙側(cè)顱內(nèi)動脈相關(guān)指標進行測量，獲取平均值進行比較。同時記錄患者入組時的基線資料?；颊吒鞣N基線指標的診斷標準以人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學》第7版為準[9]。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量首先行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計數(shù)資料百分比表示。連續(xù)變量比較采用t檢驗及Mann-Whitney U檢驗，非計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗。因本研究患者例數(shù)較少，故采用多因素Logistic回歸評價HD患者顱內(nèi)動脈血流動力學改變的風險因素。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 HD組及對照組患者一般情況比較 HD組共30例（男18例，女12例），年齡34～68歲，平均年齡（56.3±10.1）歲；對照組共28例（男17例，女11例），年齡37～66歲，平均年齡（46.1±9.7）歲。兩組患者基線資料中，糖尿病、高血壓患病構(gòu)成比差異具有顯著性（P＜0.05）；血紅蛋白、血清白蛋白、血清總膽固醇水平具有顯著性差異（P＜0.05）；其余基線指標差異均未見顯著性（表1）。

2.2 顱內(nèi)動脈血流動力學指標比較 與對照組比較，HD組ACA、MCA、PCA、BA的MV均升高（P＜0.05）；兩組間RI和PI變化差異未見顯著性（表2）。

2.3 顱內(nèi)動脈平均血流速度相關(guān)風險因素分析對HD患者與對照組之間存在差異的初始變量進行多因素Logistic回歸分析顯示，貧血及高血壓的HD患者大腦ACA、MCA、PCA及BA血流速度增加的風險比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）增加（P＜0.05）；而低白蛋白血癥、高膽固醇血癥、糖尿病的HD患者顱內(nèi)動脈MV增加的風險增加未見顯著性（表3）。

3 討論

卒中是HD患者最常見的并發(fā)癥之一，尋找相關(guān)風險因素及有效干預(yù)措施的研究一直備受關(guān)注[10]。本研究結(jié)果表明，HD患者透析間期大腦前、中、后及基底動脈平均血流速度均出現(xiàn)顯著性增加；而各動脈RI及PI與對照組比較增加未出現(xiàn)顯著性。多因素Logistic回歸分析顯示，貧血及高血壓與HD患者大腦前、中、后及基底動脈血液流速增加相關(guān)。

表1 HD組及對照組臨床基本特征比較

表2 HD組及對照組顱內(nèi)動脈血流動力學特征比較

表3 HD組患者顱內(nèi)動脈血液流速增加風險因素的多因素Logistic回歸分析

美國USRDS和北京血液凈化質(zhì)控中心數(shù)據(jù)庫的資料均顯示，HD患者心、腦血管事件中卒中占其中的40%～50%[1-2]。既往研究顯示，HD患者動脈粥樣硬化、貧血、血壓波動以及透析相關(guān)的水、鈉潴留和毒素蓄積均與卒中發(fā)生有關(guān)[11-12]。由于HD患者每周均需要接受10～12 h透析治療，其體內(nèi)血流動力學變化在透析過程中明顯增強，因此，HD患者顱內(nèi)動脈血流動力學變化在卒中發(fā)生中的作用得到深入研究。Mertens等[13]首先報道了長期HD患者大腦中動脈血流量增加的現(xiàn)象，但是，作者未對上述現(xiàn)象的危險因素進行分析。Kuwabara等[14]也通過同位素15氧與計算機顯影技術(shù)相結(jié)合證實了長期HD患者腦血流量增加的現(xiàn)象。同時，該研究還顯示貧血與此類患者腦血流量增加顯著相關(guān)。但是，上述研究方法均為靜態(tài)測量研究，無法反映顱內(nèi)動態(tài)血流變化。

TCD在評價顱內(nèi)血流量方面的應(yīng)用提示，該方法具有簡單、無創(chuàng)、可重復及較高準確性等優(yōu)點[15]。本研究通過TCD對顱內(nèi)動脈血流速度進行檢測發(fā)現(xiàn)，HD患者大腦前、中、后及基底動脈平均血液流速均較正常對照組顯著增加，貧血及高血壓HD患者顱內(nèi)動脈血流平均速度增加風險顯著增強。同時，對于對照組受檢者而言，其顱內(nèi)各動脈的平均血液流速未見顯著性升高。鑒于透析間期的時程是透析治療期的14～16倍，此期間顱內(nèi)動脈血液流速增加可能對卒中的發(fā)生起到重要作用。上述血流動力學改變既有可能是HD患者貧血造成腦缺氧的一種代償反應(yīng)，也可能是透析間期水、鈉潴留和血壓升高的一種反應(yīng)，上述變化一定程度上反映了HD患者特殊的病理生理狀態(tài)以及治療模式對顱內(nèi)動脈血流動力學帶來的影響。

此外，本研究中HD患者RI和PI增加均未見顯著性。RI、PI均反映某一橫斷面的血管順應(yīng)性和彈性阻力，因此，通?？梢蚤g接反映實質(zhì)性臟器損害程度，RI＞0.8時多提示有實質(zhì)損害的發(fā)生[7-8，16]。本研究中患者RI表明，HD患者雖然存在動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，但是，尚未出現(xiàn)明顯的腦實質(zhì)損傷。

本研究通過對照研究證實了HD患者顱內(nèi)動脈平均血流速度增加的現(xiàn)象，為研究此類患者卒中發(fā)病機制提供了部分新線索。但是，本研究仍具某些局限。本研究樣本含量較少，研究沒有隨訪觀察到HD患者顱內(nèi)血流增加與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，上述問題有望在后續(xù)大樣本前瞻性隊列研究中進行驗證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，HD患者與腎功能正常者比較，顱內(nèi)動脈平均血流速度增加，而顱內(nèi)各動脈RI、PI未見顯著增加。本研究結(jié)果為進一步闡明此類患者卒中的發(fā)病機制提供了部分證據(jù)。

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